ventilation partielle et anesthésie générale

Ventilations mécaniques partielles

et anesthésie générale

Laurent Heyer Hôpital Lariboisière - Paris

Les nouveaux outils

d’assistance:

TURBINE

Modes contrôlésVolume Contrôlé Pression Contrôlée

Prs

Pel

Débit

Paw

Modes contrôlésVolume Contrôlé Pression Contrôlée

Prs

Pel

Débit

Paw

Modes partielsVAC PAC ?

Prs

Pel

Débit

Paw

Synchronisation Patient-MachinePa o

(cm H 2O)

Pes (cm H 2O)

intEMGdi (AU)

Flow (l.s -1)

0

20

-1

0

1

-15

0

5 s IAref

Modes partiels

IE

VS-PEEP

VS-PEEP: % Vmax ou l/s

I

V PA: 25% VmaxI

E AI: V < 0

Paw

PmusI

E PA

AI

Modes partielsPCCPAP

APRV

SurDistension

PEEPOptimale

Paw PC

Ht

Bas

Ht

BasPaw Temps

BIPAP APRV

Valeur thérapeutique de ces nouveaux modes d’assistance

partielle au cours d’une anesthésie?

Facteurs de risques de complications respiratoires post opératoires

Smetana G. – NEJM 1999

Occurrence des complications post-opératoires

1021 hommes ASA III ou IV; 15 centres; chirurgie abdominale

5 (25)2 (10)2 (10)11 (55)Dépression16 (24)26 (38)24 (35)2 (3)PNP12 (10)9 (7)94 (76)8 (7)Défaillance

Respiratoires7 (20)6 (17)16 (46)6 (17)OAP2 (4)5 (11)17 (38)21 (47)IDM

CardiaquesJ8-30J4-7J1-3J1Périodes

Thompson J. et al. – Arch surg 2003

Défaillance respiratoire et SSPI

VM PHYSIOTHERAPIE

DEPRESSION

10J

REPARATION

Drogues72H

COMPLICATION

LESION

A : PETHIDINE B: PLACEBO

Vassilakopoulos T. et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000

Défaillance respiratoire et SSPI

VM PHYSIOTHERAPIE

DEPRESSION

10J

REPARATION

Drogues Muscles

CRFCV

3 7

100

40

%

Jours post opératoires1

Ali 1974 – lamy 1983 – Craig 1971

72H

COMPLICATION

LESION

M. Orozco-levi et al.

Am J Respir Crit Care Med. 2002

Défaillance respiratoire et SSPI

VM PHYSIOTHERAPIE

DEPRESSION

10J

REPARATION

Drogues Muscles

Lindner 1987

72H

COMPLICATION

LESION

3 5

4

2

CV (l)

Jours post opératoires1

CPAP(3 H par jour)

CONTROLE (Toux dirigée)

CPAP et défaillances respiratoirespost opératoires:

1322 laparotomies - 230 éligibles en post opératoires (PaO2/FIO2 < 300) -209 inclus (35% Colectomie; 35% Hépatique; 20%DPC)

J 1-3Squadrone V. et al. – JAMA 2005

Défaillance respiratoire et chirurgieDEPRESSION

10J

REPARATION

Drogues Muscles72H

COMPLICATIONS

LESIONS

VM

SSPI

Obè

seN

on O

bèse

Eischenberger A. et al. Anesth analg 2002

BLOC

AGRESSIONS

CHIRURGIE+

ANESTHESIE

Q et VA

PHYSIOTHERAPIEVM

InteractionsCardio - Pulmonaires

Expansion volémique

DC

l/m

in

POD cmH2OSurpression intra thoracique Pinsky M. 1994

InteractionsCardio - Pulmonaires

PEEP

Fessler H. et al. ARRD 1982

RV

l/m

in

1

0-5 0 5 10 15

POD cmH2O

Défaillance respiratoire et chirurgieDEPRESSION

10J

REPARATION

Drogues Muscles72H

COMPLICATIONS

LESIONS

VM

SSPI

Obè

seN

on O

bèse

Eischenberger A. et al. Anesth analg 2002

BLOC

VILI

AGRESSIONS

Q et VA

PHYSIOTHERAPIEVM

Atélectasie et AG (1)

Putensen C. et al. 2002 et Magnusson L. et al. 2003

Exposition de filaments de collagèneau sein d’une fracture

Fracture d’un capillaire avec extériorisation d’un globule rouge

Hémorragie péri vasculaire

VILI

Stress mécanique vasculaire

Marini J. et al. 2004

VILI:

Con

trôle

Dép

létio

n Su

rfac

tant

PEEP

Lésion pulmonaire précoce (H6):1) Associée à une instabilité

alvéolaire2) Prévenue par une PEEP

stabilisatrice

Steinberg J. et al – AJRCCM 2004

Manœuvre de recrutementUne PEEP élevée est nécessaire pour maintenir un recrutement alvéolaire

Halter J. et al – AJRCCM 2003

Manœuvrede recrutement

Rothen U. et al. BJA 1999 et Okamoto V. et al. 2003

Combien de temps:

De 15 à 150 secondes ?

Manœuvre de recrutement

Quel niveau de Pression?

Okamoto V. et al. 2003

Manœuvre de recrutementQuand: Avant induction ?

Rusca M. et al. Anesthesiology 2001

Défaillance respiratoire et chirurgieDEPRESSION

10J

REPARATION

Drogues Muscles72H

COMPLICATIONS

LESIONS

VM

SSPI

Sassoon C. et al – JAP 2002

BLOC

VILI

VIDD

AGRESSIONS

Q et VA

PHYSIOTHERAPIEVM

VIDD (1)

Con

trôle

CPA

P3d

-CM

V

La dysfonction diaphragmatique acquise sous VMC est:1) temps dépendante 2) associée à des lésions des myocytes

Sassoon C. et al – JAP 2002

Impacts d’une ventilation partielle:DEPRESSION

10J

REPARATION

Drogues Muscles72H

COMPLICATIONS

LESIONS

VM

SSPIBLOC

VILIVIDD

AGRESSIONS

Q et VA

PHYSIOTHERAPIEVM

Diaphragme

=

DiaphragmeLa contraction est le principale déterminant du débit sanguin du diaphragme (Qdi ).Qdi est fonction: - du TTI

- du mode de ventilationet de la PA (< 60 mmHg), de la Pression abdominale, …

0 .2 .4 .6 .8 1

300

200

100

0

Qdi (% repos)

TTI (Ti/Ttot*Pdi/Pdi max)

100% Pdi max

100% Ti/Ttot

> 40% Pdi maxQdi n’est qu’expiratoire

Seuil de fatigueTime (s)

80%Pdi max

0 30 60 90 120

300

200

100

0

Qdi (% repos)

10%Pdi max

Contraction

Bark H. et al. JAP 1987

InteractionsCardio - Pulmonaires

DC

l/m

in

RV

l/m

in

POD cmH2OVS VPP

Pinsky M. 1986

Performance Cardio-respiratoire et mode de ventilation

SPONTANEE PARTIELLE CONTROLEE

Retour veineux

Pression

Pleurale

WOBPerformance

Assistance Ventriculaire Gauche

Distribution du VA et AG

Putensen C. et al. 2004

VIDD (2)L’activité diaphragmatique résiduelle

sous VM partielle limite:1) la dysfonction diaphragmatique2) l’activation du système ubiquitine

induites par la VC

Sassoon C. et al – AJRCCM 2004

VM et SEPSIS (1)

S. Ebihara et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002

VM et SEPSIS (2)

Protéger un muscle fragilisépar un sepsis

grâce à une ventilation mécanique?

“Exposure to oxydative stress during sepsis increases sarcolemmal fragility and hence the vulnerability of muscle cells to mechanical stress- induced sarcolemmaldisruption. Under these conditions, mechanical ventilation could prevent injury by reducing the diaphragm myofibermechanical stresses inherently associated with spontaneous breathing efforts.”

Bénéfices péri-opératoires de la ventilation partielle

DEPRESSION

10J

REPARATION

Drogues Muscles72H

COMPLICATIONS

LESIONS

AI

BLOC

VILIVIDD

AGRESSIONS

Pao (cm H 2O)

Pes (cm H 2O)

intEMGdi (AU)

Flow (l.s -1)

0

20

-1

0

1

-15

0

5 s IAref

Q et VA

VNI - CPAP - PHYSIOTHERAPIEVM + SB

Bénéfices péri-opératoires de la ventilation partielle

DEPRESSION

10J

REPARATION

72H

COMPLICATIONS

LESIONS

AI

BLOC

AGRESSIONS

Pao (cm H 2O)

Pes (cm H 2O)

intEMGdi (AU)

Flow (l.s -1)

0

20

-1

0

1

-15

0

5 s IAref

PREVENTIONPROTECTION

VNI - CPAP - PHYSIOTHERAPIEVM + SB