une neuropathie atypique

Une neuropathie atypique…

Olivier Bourron

Service diabétologie

iE3M - GHPS18ème journée d’endocrinologie Métabolisme et Nutrition

Clinique

• Femme

• 32 ans

• Vétérinaire en mission au Sénégal depuis 15 jours

• Pas d’antécédents

• IMC 21,7 Kg/m2

• Syndrome polyuro-polydipsique depuis 20 jours

• - 3Kg

• Consulte pour nausées, vomissements

Clinique

• Glycémie 3,5 g/L, cétone +++

• Apparition troubles conscience

• Coma acido-cétosique

• Transfert rapide en réanimation

Clinique

• Transfert dans notre service après 10 jours

• Glycémie à l’arrivée 1,5 g/L• HbA1c à l’admission 10,6%

• AC anti GAD +++

• Mise sous insuline 0,6 UI/Kg/j• Supplémentation potassique

Clinique

• Premier examen clinique:

- Engourdissements des extrémités

- Pas d’autres anomalies

Clinique

• Examen clinique J2:

- Paresthésies mains + pieds

- Allodynie généralisée

- Anesthésie thermique

- Vision floue

- Mydriase aréactive

Clinique

• Examen clinique J3:

- Persistance de la symptomatologie

- Tachycardie sinusale à 120/mn résolutive en 24h

Clinique

• Examen clinique J5:

- Réflexe de clignement aboli

- Paralysie faciale périphérique

- Réflexe nauséeux aboli

Clinique

• IRM cérébrale + tronc cérébrale + médullaire Nles

• EMG (J3): anomalies de conduction des nerfs V et VII

• PL : pas d’anomalies

Examens complémentaires

• Pas de carences vitaminiques

• Pas d’infection virale, bacterienne, mycologique ou parasitaire

• Pas de maladies inflammatoires

Examens complémentaires

• Disparition progressive de la mydriase à J7

• Régression progressive des paresthésies et de la paralysie faciale à J9

• Disparition totale de tous les symptômes 5 mois après (HbA1c 7,5%)

Evolution

Cas clinique

Neuropathie aigue

Cas clinique

Neuropathie aigue Après normalisation glycémique rapide

Cas clinique

Atteinte végétative

Petites fibres amyéliniques

Σ et P Σ

Neuropathie aigue

-Troubles accomodation

- Abolition réflexe photomoteur- Neuropathie

autonome cardiaque

Après normalisation glycémique rapide

Cas clinique

Atteinte végétative

Petites fibres amyéliniques

Σ et P Σ

Polyneuropathiesensitive

Petites fibresamyéliniques

Aδ et C

Neuropathie aigue

-Troubles accomodation

- Abolition réflexe photomoteur- Neuropathie

autonome cardiaque

- Anesthésie thermique

- Paresthésies- Allodynie

Après normalisation glycémique rapide

Cas clinique

Atteinte végétative

Petites fibres amyéliniques

Σ et P Σ

Polyneuropathiesensitive

Petites fibresamyéliniques

Aδ et C

Atteintes nerfs craniensV, VII, X

Neuropathie aigue

-Troubles accomodation

- Abolition réflexe photomoteur- Neuropathie

autonome cardiaque

- Anesthésie thermique

- Paresthésies- Allodynie

- Anesthésie face- Abolition réflexe

clignement- Paralysie faciale

périphérique- Réflexe nauséeux

aboli

Après normalisation glycémique rapide

Cas clinique

Atteinte végétative

Petites fibres amyéliniques

Σ et P Σ

Polyneuropathiesensitive

Petites fibresamyéliniques

Aδ et C

Atteintes nerfs craniensV, VII, X

Neuropathie aigue

-Troubles accomodation

- Abolition réflexe photomoteur- Neuropathie

autonome cardiaque

- Anesthésie thermo-algique- Paresthésies

- Anesthésie face- Abolition réflexe

clignement- Paralysie faciale

périphérique- Réflexe nauséeux

aboli

Après normalisation glycémique rapide

Amélioration progressive Avec le maintien du bon

contrôle glycémique

Insulin neuritisDéfinition

Neuropathie algique aigue après normalisationrapide de la glycémie, initialement décrite aprèsinitiation d’un traitement par insuline.

Caravati CM, Va Med Mon, 1933

Insulin neuritisTerrain

- Intialement décrite sous insuline mais maintenant biendocumentée sous ADOEllenberg M, Am J Med Sci, 1958

- Tous les types de diabèteTesfaye S, Diabetologia, 1996 / Gibbons CH, Ann neurol 2010

- Normalisation rapide de la glycémie• Diminution rapide de la glycémie• Baisse rapide de l’HBA1c

- Pas de perte de poids ni d’AEG

Insulin neuritisEpidémiologie

- Rare

- 10 case reports recensés dans pub med

- Sans doute sous-estimé

Insulin neuritisPhysiopathologie

Baisse de la glycémie rapideHyperinsulinémie relative

axonopathie

Neuropathie périphérique +/-

autonome

↓ flux nutritif neural

Insulin neuritisPhysiopathologie

Baisse de la glycémie rapideHyperinsulinémie relative

axonopathie

Apoptose neuronale

Neuropathie périphérique +/-

autonome

HIF-2α

↓ flux nutritif neural

Insulin neuritisPhysiopathologie

Baisse de la glycémie rapideHyperinsulinémie

axonopathie

Apoptose neuronale

Shunt artério-veineux

épineuraux

Hypoxie endoneurale

« vol vasculaire »

Néovascularisation

Neuropathie périphérique +/-

autonome

HIF-1α

HIF-2α

↓ flux nutritif neural

↓ flux nutritif neural

Insulin neuritisPhysiopathologie

Anatomie normale d’un nerf sural

Veine

Artère

Tesfaye, S. Diabetologia 1996

Insulin neuritisPhysiopathologie

Appauvrissement réseau artériel

Tesfaye, S. Diabetologia 1996

Insulin neuritisPhysiopathologie

Artère

Artère

Veine

Shunt artério-veineux

Appauvrissement réseau artérielTortuosité artérielle

Shunt artério-veineuxTesfaye, S. Diabetologia 1996

Insulin neuritisPhysiopathologie

Fin réseau artériel épineuralNéovaisseaux

Néovaisseaux

Tesfaye, S. Diabetologia 1996

Insulin neuritisPhysiopathologie

HypoglycémieOu

hyperinsulinisme ?

Insulin neuritisPhysiopathologie

Insuline + glucose hyperglycémie

Rat + streptozotocine

Kihara, M. Am J Physiol 1994

Insuline contrôle glycémique

Rat + streptozotocine

Insulin neuritisPhysiopathologie

Insuline + glucose hyperglycémie

Rat + streptozotocine

Oxygène endoneural?flux vasculaire neural?

Non altérés

Kihara, M. Am J Physiol 1994

Insulin neuritisPhysiopathologie

Insuline contrôle glycémique

Rat + streptozotocine

Oxygène endoneural?flux vasculaire neural?

- Diminution Oxygène endoneural- Diminution du flux

vasculaire neural- Shunt artério-veineux

Kihara, M. Am J Physiol 1994

Insulin neuritisPrésentation clinique

- Polyneuropathie sensitive à prédominance distale (petites fibres) / recrudescence nocturne

• Paresthésies en gants ou en chaussettes, dysesthésies douloureuses des extrémités ou du tronc, allodynie (80%), douleurs généralisées (30%)

• Souvent sans troubles sensitifs objectivables

- Neuropathie végétative (petites fibres) (70%)

- Atteinte nerfs crâniens rare

- Dépression associée fréquente

- Pas d’atteinte motrice

- Apparaît au plus tard dans les 6 semaines qui suivent l’équilibre glycémique agressif

Insulin neuritisTraitement

• Prévention

- Pas de rééquilibration glycémique rapide

Insulin neuritisTraitement

• Traitement symptomatique:

- Traitement antalgique « classique »

mais souvent peu efficace

(Lidocaïne locale, tricycliques, anti-dépresseurs mixtes,

anti-épileptiques, morphiniques)

- Mesures associées (traitement gastroparésie, traitement hypotension,…)

Insulin neuritisTraitement

• Rassurer le patient

• Evolution spontanément favorable (<10 mois)

• Ne pas considérer le patient comme psychiatrique

Y penser +++

Conclusion

Vitesse d’obtention de l’objectif d’HBA1c

Risque de survenue ou d’aggravation

d’une neuropathie

Conclusion