tuberculose en orl

La tuberculose a connu ces dernières années une(recrudecsence) grande élévation de son incidence en ORL , en parallèle avec l’augmentation de la fréquence des localisations extra-pulmonaires à travers le monde.

La plus fréquente localisation reste la tuberculose ganglionnaire cervicale, les autres localisations sont beaucoup plus rares.

La diversité de ses localisations et le polymorphisme de sa clinique en ORL posent des problèmes diagnostiques surtout avec la pathologie tumorale.

Il s’agit d’une étude rétrospective à propos de 60cas de tuberculose , colligés au service ORL de l’HCA sur une période de 10 ans entre 1999-2008.

Il s’agit de: - 10 cas de tuberculose extra-ganglionnaire. - 50 cas de tuberculose ganglionnaire cervicale. Examen clinique: - ORL (endoscopie +++). - Somatique. Examens complémentaires: * NFS et VS. * IDR à la tuberculine. * Téléthorax. * Cytoponction. * Recherche de BAAR (pus, crachats). * Biopsies( sites lésionnels, adénectomie). * Imagerie (TDM – IRM) dans certaines localisations. * Sérologie HIV.

le diagnostic:

- IDR à la tuberculine et cytoponction avec ou sans examen bactériologique.

- Aspect histologique. Le traitement:

- Médical: reposant sur les antituberculeux.

- Chirurgical: * Primaire.

* Secondaire.

SIEGE NOMBRE POURCENTAGE

Ganglionnaire cervicale

50 84%

Extra-ganglionnaire 10 16%

Total 60 100%

L’ âge moyen: 30ans (12-60ans). Sex-ratio : 13 femmes et 47 hommes. Antécédents:

- Absence de notion de contage ou d’antécédents de TP.

- Antécédent de tumeur : 2 cas ( cavum ,thyroïde) Délai moyen de consultation : 4 mois (1mois-1an) .

SIEGE ANATOMIQUE

NOMBRE DE CAS POURCENTAGE

Adénopathies cervicales:

Latéro-cervicales

Cervicales bilatérales

50

43

7

83%

Larynx:

Epiglotte

Glotte(cv)

5

1

4

8,3%

Naso-pharynx 3 5%

Glande salivaire:

Sous-mandibulaire 1 1,6%

Oreille moyenne 1 1,6%

Signes cliniques:

- Otorrhée chronique, perforations multiples>1cas.

- Rhinorrhée et obstruction nasale avec ou sans adénopathies, lésions ulcéro-bourgeonnantes du cavum > 3 dont une avec adénopathie.

- Tuméfaction sub-mandibulaire>>1cas.

- Dysphonie: lésions infiltrantes des CV, aspect sale>>>2cas.

- Dysphagie haute: Lésions ulcéro-bourgeonnantes de l’épiglotte>1cas.

- Adénopathies cervicales:

* Unilatérales isolées >43cas

* Bilatérales isolées>5cas

* Bilatérales associées a: - Cavum.

- Cancer thyroïdien.

Signes fonctionnels Nombre de cas Résultats de l’examen

Adénopathies cervicales Fermes indolores+/-fixées

peau saine

fistulisation

40

10

Dysphonie chronique

odynophagielésions ulcéro-bourgeonantes,sale >CV

>Ep

Lésions infiltrantes >CV

3

1

1

Otorrhées chroniques rebelles, indolores

Perforations multiples muqueuse polyploïde,

inflammatoire1

Sous mandibulite chronique

Hypertrophie indolore de la glande 1

0

10

20

30

40

50

60

culture+ crachats+ biopsie+ IDR-T+ cyto+ VS++

Sérologie HIV négative dans tous les cas. Atteinte pulmonaire concomitante dans 3 cas( recherche de BK). TDM et IRM ont été réalisées dans certaines localisations(larynx, cavum, adénopathies).

Le diagnostic de certitude dans les localisations: * Ganglionnaire: - Cytoponction et IDR à la tuberculine, +/- culture(+). - Histopathologie( adénectomie). * Extra-ganglionnaire: histologique( biopsies multiples, pièce d’exérèse

chirurgicale) Traitement : * Médicale: antituberculeux(RHZ/RH) , durée 6 à 9mois. * Chirurgicale: - Sous-mandibulectomie. - Tympanoplastie en technique fermée. - Curage ganglionnaire. Évolution favorable dans l’ensemble (avec parfois quelques séquelles inesthétiques).

La tuberculose connaît une recrudescence remarquable à travers le monde, c’est la 7° cause de mortalité selon les estimations de l’OMS (2005). Cette évolution de l’infection semble en rapport avec la pandémie du SIDA et l’émergence de souche bactériennes multi-résistantes.

Les localisations extra-pulmonaires sont estimées à 47,7% en Algérie du total des tuberculoses (2006) alors qu’il était de 25,6% (1982).

Parmi les localisations extra-pulmonaires, on retrouve l’atteinte ORL ,avec notamment les atteintes ganglionnaires cervicales qui sont les plus fréquentes, viennent ensuite, par ordre décroissante, les atteintes laryngées, les atteintes de l’oreille moyenne, des fosses nasales, de la cavité buccale, du pharynx et des glandes salivaires en fin.

Toutefois, l’incidence de la tuberculose extra-ganglionnaire en ORL, reste difficile à évaluer vu la rareté et l’absence de données épidémiologiques spécifiques.

*- La tuberculose ganglionnaire cervicale:

Représente70 à 90% des adénopathies tuberculeuses. Maladie loco-régionale. Cliniquement: c’est des adénopathies multiples, de tailles et de sièges variables, fermes, indolores, mobiles ou fixées, parfois évoluant vers l’abcès froid ( ramollissement, fistulisation). Le diagnostic est basé sur, soit: - Cytologie formelle +/-,bactériologie. - Biopsie chirurgicale (adénectomie).

* - La tuberculose laryngée:

- Pratiquement jamais un foyer isole.- La contamination se fait soit: - Directe: - tuberculose primaire(milieu extérieure). - Indirecte: - tuberculose secondaire(foyer à distance). Âge variable (40-50 ans), avec prédominance masculine. Signes clinique essentiels sont la dysphonie chronique, l’odynophagie, +/- sensation de corps étranger pharyngé. Les lésions siègent au niveau des cordes vocales, vestibule laryngé et la région sous glottique, avec des aspects variables: * Ulcéro-bourgeonnant, papillomateux ou pseudo-polypeux * Ulcéro-infiltrant, nécrosant avec aspect sale. Possibilité de cœxistence ou d’apparition de cancer sur cicatrice de tuberculose( endoscopie + biopsie). La découverte d’une tuberculose laryngée doit faire rechercher une tuberculose pulmonaire.

*- La tuberculose du nasopharynx:

Localisation rare; touche le sujet d’age moyen avec une prédominance féminine; la voie d’inoculation est soit:

* Directe. * Hématogène. * Lymphatique. Peut se manifester par des signes rhinologiques, otologiques ou des adénopathies cervicales qui attirent l’attention sur le cavum. L’aspect endoscopique est celui d’une tumeur ulcéro-bourgeonnante parfois aspect de polype végétant. La TDM du cavum n’est pas spécifique. L’histologie confirme le diagnostic et élimine un carcinome du cavum bien que l’association est toujours possible.

*- La tuberculose de l’oreille moyenne: Râre, l’atteinte otologique est estimé à 0,1% des otites chronique , et elle s’observe chez

0,3% des patients atteints de tuberculose pulmonaire . Le diagnostic est difficile et tardif en raison de la banalité fréquente des symptômes et

la négativité habituelle des prélèvements. La voie d’inoculation est soit:

* Directe ( perforation tympanique).

* Rétrograde(cavum).

* Hématogène. Clinique: _ otorrhée, PFP, perforations multiples(classique)

_ Aspect d’otite chronique. Le diagnostic repose sur l’examen direct , culture et PCR sur écoulement et/ou tissu de

granulation (biopsie a travers le perforation, lors de la chirurgie).

Aspects otoscopiques de

la tuberculose de l’oreille

*- La tuberculose de la glande sous mandibulaire:

Rare, et on lui décrit 2 voies de contaminations:

* Rétrograde ( cavité buccale).

* À distance (hématogène ou lymphatique). Tableau clinique trompeur de sous-mandibulite chronique. L’échographie montre une glande hypertrophiée, hétérogène,+/- adénopathies. L’exérèse chirurgicale permet le diagnostic dans 100% des cas( bactério- et/ou

ana-path). Ceci laisse penser que la chirurgie garde sa place dans les situations pas (peu) claires de tuméfaction sous-mandibulaire même d’origine infectieuse.

Les grandes lignes du traitement de la tuberculose n’ont pas changé au cours des trois dernières décennies, comportant une triples thérapie pendant 2 mois (RHZ +/- Ethambutol) suivi d’une bithérapie pendant 4mois (RH).

La nécessité de prolonger le traitement antituberculeux dans les formes extra-pulmonaires reste un sujet de controverse.

Des études cliniques randomisées avait montré qu’en dehors des formes neuro-méningées, un schéma thérapeutique classique de 6 mois est suffisant pour éradiquer la maladie.

La place de la chirurgie dans la stratégie thérapeutique (garde) est restreinte à certaines localisations:

* - De première intention: _ Tympanoplastie en technique fermée. _ Adénectomie. _ Sous-mandibulectomie. _ Trachéotomie(cpl laryngées). _ Complications otologiques. * - Secondaire: _ Les séquelles (laryngées,reliquats ganglionnaires après trt, séquelles otologiques) _ Les complications otologiques. _ Échec du TRT dans la localisation ganglionnaire (curage

ganglionnaire).

La tuberculose et devenu , ces dernières décennies, fréquente en ORL,surtout en ce qui concerne les localisations ganglionnaires cervicales.

Cliniquement ,elle pose des problèmes diagnostiques avec la pathologie néoplasique, y penser devant toute symptomatologie chronique atypique.

Le diagnostic est essentiellement histo-pathologique et le traitement basé sur les anti-tuberculeux avec une évolution généralement favorable.

Les phénomènes de résistances liés à l’émergence de souches multi-résistantes imposent une action renforcée au niveau de la stratégie thérapeutique, de la prévention et surtout une maîtrise de l’épidémiologie de la maladie tuberculeuse.