Infections ORL

Dr Matthieu RevestMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale

CHU Pontchaillou

FMC Dol, 30 mai 2013

• Pas de conflit d’intérêt

FMC DOL

30 mai 2013

• Spilf 2011: infections des voies respiratoires hautes et antibiothérapie par voie générale

• Afssaps 2004: antibiothérapie par voie locale en ORL

Sources

FMC DOL

30 mai 2013

Rhinopharyngites

• Plus de 200 virus responsables

• Principaux: rhinovirus, coronavirus, VRS, para-influenzae, adénovirus, entérovirus

• Bactéries retrouvées sur prélèvement pharyngé:– Les mêmes chez l’enfant sain et l’enfant malade

– Pneumocoques, Haemophilus, Moraxella

– Donc pas d’intérêt

Toujours virales

FMC CHEMFMC DOL

30 mai 2013

FMC DOL

Rhinopharyngite et antibiotiques

• Prescrits dans 40% des cas

• Aucun antibiotique n’a l’AMM dans cette indication

• Aucun effet sur:– Évolution de la rhinopharyngite

– Aucun effet sur la survenue de complicationsAutret-Leca et al., Br J Clin Pharmacol, 2002 Bucher et al., Arch Int Med, 2003

30 mai 2013

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• Pas d’antibiotiques

• Facteurs de risque de surinfection bactérienne:– Immunodépression– OMA récidivante ( > 3 en 6 mois) ou otite séro-muqueuse– Vie en collectivité– Risque d’OMA purulente entre 6 mois et 2 ans

• Eléments orientant vers une surinfection bactérienne:– Fièvre > 3 jours ou qui réapparaît– Persistance sans amélioration des autres symptômes > 10 jours– Changement de comportement (irritabilité, réveils nocturnes)– Otalgie, otorrhée– Conjonctivite purulente, œdème palpébral– Gène respiratoire

Rhinopharyngite

30 mai 2013

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• 203 enfants de 3 mois à 3 ans• présentant infection des VRS (Fièvre > 38° et

écoulement nasal) depuis 36h + histoire d’ otite récurrente

• 16% d’ otite dans le groupe placebo• 9,6% d’ otite dans le groupe ATB• p=0,28

2002

30 mai 2013

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Otites

• L’OMA fait suite à la rhinopharyngite (10%)

• Initialement virale puis surinfection bactérienne

• Bactéries:

– Haemophilus influenzae (40 à 45%)

– Pneumocoque (25 à 40%)

– Moraxella catarrhalis (5 à 10%)

– Streptococcus pyogenes (1 à 4%), Staphylococcus aureus (1 à 4%), entérobactéries (1 à 3%)

• 50% guérissent spontanément mais complications possibles

• Problème des résistances des bactéries en cause

30 mai 2013

FMC DOL

• Antibiotiques que pour les OMA purulentes

• En première intention: Amoxicilline• Durée:

– Enfant < 2 ans: 8 à 10 jours

– Enfant > 2 ans et adultes: 5 jours

• Particularités:– Si otite + conjonctivite (H. influenzae): amox-ac. Clavulanique

– Si allergie aux pénicillines: cefpodoxime (8 mg/kg/j en 2 prises)

– Si allergie vraie aux béta-lactamines: cotrimoxazole ou érythromycine-sulfafurazole

Otites

30 mai 2013

FMC DOL

Otites

30 mai 2013

FMC DOL

30 mai 2013

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Effet vaccin conjugué

Rapport CNR pneumocoque 2010

30 mai 2013

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Effet vaccin conjugué

Rapport CNR pneumocoque 2010

Bactériémies Méningites

30 mai 2013

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Effet vaccin conjugué

Rapport CNR pneumocoque 2010

Méningites

30 mai 2013

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Effet vaccin conjugué

Rapport CNR pneumocoque 2010

Méningites

30 mai 2013

FMC DOL

• Critères inclusions:– Ecoulement nasal purulent – Douleur maxillaire/frontale– Depuis > 48h– Age > 18 ans

30 mai 2013

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• Plus de diarrhées dans le groupe ATB:– OR = 3,9 [2-7]

• 1 abcès cérébral dans le groupe placebo:– Début ATB à J14 car

persistance des symptômes

– Diagnostic d’abcès posé à J21

30 mai 2013

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Sinusites

• L’atteinte bactérienne est systématiquement précédée d’une rhinosinusite virale (rhinovirus, myxovrus, adénovirus)

• Exception: sinusite maxillaire d’origine dentaire

• Bactéries causales:– Adultes: Haemophilus influenzae (27%), pneumocoque (23%), Moraxella

catarrhalis (10%)– Enfants: Haemophilus influenzae et pneumocoque

• Antibiothérapie systématique pour les sinusites frontales, éthmoïdales et sphénoïdales

• Rappels sur l’âge de survenue chez l’enfant:– Ethmoïde 6 mois– Maxillaire 3 ans– Frontal 10 ans– Sphénoïde 15 ans

30 mai 2013

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Sinusite aiguë

Indications

Modalités

(Si dentaire: augmentin)

30 mai 2013

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Angines

• Virales dans 60 à 90% des cas

• 9 millions de diagnostic par an/ 8 millions de prescription d’antibiotiques1

• Strepto A: 30% (10 à 25% chez l’adulte)

• Arguments en faveur du Strepto A:– Age entre 5 et 15 ans (risque quasi nul avant 3 ans et après 45 ans)

– Arguments cliniques:

• Fièvre élevée

• Dysphagie et douleur intense

• Adénopathies cervicales volumineuses et sensibles 1 Peyrammond et al., Med mal Inf, 1997

30 mai 2013

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• Intérêt des ATB: – Prévenir le RAA

• Pas de diminution du nombre des autres syndromes post-streptococciques• Evolution spontanément favorable• Début ATB jusqu’au 9ème jour n’altère pas son efficacité sur RAA

– Diminution du nombre de complications suppurées (?)

• Facteurs de risque de RAA:– ATCD personnels de RAA– Patient entre 5 et 25 ans venant d’une zone d’endémie ou à ATCD

d’angine à SBGA à répétition

• Modalités:– Amoxicilline 50 mg/kg ou 2g/j en 2 prises pendant 6 jours– Céfuroxime-axétil 4 jours ou céfpodoxime-proxétil 5 jours– Azithromycine 500 mg/j ou 20 mg/kg/j pendant 3 jours

Angine

30 mai 2013

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• Recommandations pour la pratique du TDR:– Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée– Chez tous les enfants de plus de 3 ans– Ou chez les adultes avec un score de Mac Isaac ≥ 2

Angine

30 mai 2013

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AngineScore de Mac Isaac

30 mai 2013

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Nouvelles fluoroquinolones

• Fluoroquinolones : recommandations françaises• Restriction par

  "il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibiotiques ”.

• Pneumonies : Les quinolones actives sur les pneumocoques (lévofloxacine, moxifloxacine), pourraient constituer en théorie un traitement de première ligne idéal des pneumonies communautaires …Cependant leur profil de tolérance, ainsi que les risques d’émergence rapide de résistances …invite à réserver ces antibiotiques aux échecs des traitements de première intention.

• Sinusites : Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, moxifloxacine) sont réservées aux situations susceptibles de complications graves (sinusites frontales, sphénoïdales) ou en cas d’échec d’une 1ère antibiothérapie, après documentation bactériologique et/ou radiologique.

• Exacerbations des BPCO : Antibiotiques du 2ème groupe

Afssaps, 2006

30 mai 2013

FMC DOL

2006

30 mai 2013

FMC DOL

• Retour sur un épisode glorieux de l’Histoire de France des ATB

• Suivi de la consommation ATB en France d’après 3 sources

– Ventes d’un échantillon de 450 pharmacies (LMP, Le Marché Pharmaceutique)

– Base de données 60% pharmacies (SDM, Suivi de la Dispensation Médicale)

– Echantillon de 835 prescripteurs de ville (EPPM, Enquête Permanente sur la Prescription Médicale)

B. Huttner, Icaac 2011, abs. K-382

Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002

30 mai 2013

FMC DOL

Diminution parallèle et continue des consultations pour infections respiratoires, et du taux de prescription d’ATB lors de ces consultations

Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002

30 mai 2013

FMC DOL

Diminution essentiellement des ATB pour grippe et rhinopharyngite

Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002

30 mai 2013

FMC DOL

Effets objectifs de la campagne antibiotique 2002

• Conclusions– L’effet attribué à la campagne ATB 2002 est en partie circonstanciel– Les progrès concrets ont été obtenus dans

• La prescription d’ATB en ville (mais pas à l’hôpital)• Les infections respiratoires (mais pas le reste)• La grippe et les rhinopharyngites (mais pas angines, otites, sinusites,

bronchites)

– Facteurs confondants pour évaluer les progrès des prescripteurs• Diminution des consultations pour infection respiratoire aiguë

(- 23% entre 2001 et 2009)

• Baisse drastique des visites à domicile pour infection respiratoire aiguë (- 75% entre 2001 et 2009)

30 mai 2013

FMC DOL

L’équipe d’infectiologie à votre disposition

02 99 28 97 61

Avis, consultation urgente, hospitalisation directe…

30 mai 2013

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