traumatisme abdominal fermé -...

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

Dr LABLANCHEDr LABLANCHEHIA DesgenettesHIA Desgenettes

PHYSIOPATHOLOGIEType de traumatisme : forces physiquespression intra abdominale = rupture des organes creuxcompression sur les vertèbres = lésion des organes solidesforce de cisaillement (décélération) = organes creux et organes solidesFréquence : traumatisme abdominal non-pénétrant

La rate (40%)Le foie (19%)

Le rétropéritoine (9%)L’intestin grêle (7%)

Le rein (6%)La vessie (5%)

Le colon/rectum (3%)Le diaphragme (3%)Le pancréas (1,6%)

Le duodénum (1,3%)L’estomac (1,3%)

Les voies biliaires (1,1%)

Traumatisme Traumatisme ThoracoThoraco--abdominal non pabdominal non péénnéétranttrant

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Prise en charge :

Prise en charge des défaillance = A B CAnalyse orientée sur l’abdomen

Les circonstances de l’accident (Accident de la circulation, combat...)Les détails de l’accident:

- utilisation de la ceinture ou air bag, éjection- vitesse du véhicule, choc frontal, tonneaux- dommages au véhicule, incarcération- consommation d’éthanol ou de drogues

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Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééPrise en charge : CliniqueL’examen clinique peu fiable (50-60 %)

- Contusions de la paroi abdominale ou du flanc : ecchymose

- Auscultation : absence de bruits hydroaériques

- Sensibilité péritonéale : réaction des muscles abdominaux « défense » Contracture localisée« Ventre de bois » Contracture généralisée

- percussion : tympanisme = iléusmatité = hémopéritoine

PERFORATION D'UN VISCERE CREUX : péritoniteSAIGNEMENT D’UN ORGANE PLEIN : hémopéritoine

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééPrise en charge : CliniqueL’examen clinique peu fiable (50-60 %)

- Signe d’hypovolémie (saignement actif) : - Tachycardie- TA compensée

- Syndrome d'hémorragie interne = Choc hémorragique :

- TA abaissée- Pouls filant et accéléré- Pâleur - marbrures

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééPrise en charge : CliniqueHémorragie intestinale extériorisée ?

TR = touché rectal = hémorragie ?prostate ?tonus du sphincter ?

SNG = sonde naso-gastrique = sang ?SAD = sonde urinaire = hématurie ?

Signes de sepsis ? - Température- AEG - Teint gris

L’absence de signe n’exclut pas une lésion l’examen peu fiable (50-60 %)surveillance médicale continue

Prise en charge : Biologique

Hyperleucocytose (Globules blancs élevés) : non spécifique

Marqueurs de l’inflammation (CRP) : retardé

« Déglobulisation » Chute de l'hémoglobine : hémorragie

Lipasémie : lésion pancréatique

Hématurie : lésion de l’arbre urinaire

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Prise en charge : Radiologique

ASP : Centré sur les coupoles = pneumopéritoine ?

Échographie abdominale : FAST hémopéritoine ?Quantité de sang ? pneumopéritoine ?

Scanner : précision anatomique de l’organe atteintexploration du rétropéritoine

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE :

Identifier l’hémopéritoine :

- le lavage péritonéal- l’échographie- le scanner

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Lavage péritonéal

Avantages 98,5 % valeur prédictive + (besoin de laparotomie)SimplePas cherRapideInterprétation simple (Pas de spécialiste)

DésavantagesInvasif Non spécifique d’un organefaux négatif = Peu sensible pour les organes creuxfaux positifs = Hématome de paroi et fractures du bassin

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Lavage péritonéalIndicationsexamen difficile : traumatisé crânien

IntoxiquéTrouble de conscienceBlessé médullaire Polytraumatisé instable

Contre-indications :Absolue : Indication de laparotomie en urgenceRelative : Antécédent de laparotomie multiple

Grossesse en cours

Interprétation : Inspection visuelle peu fiablepositif si l’on aspire 10 ml de sang

si NF érythrocytes > 100 000/mm3

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François Gilbert, Médecin d’urgence - Hôpital général de Montréal8ème RÉUNION PROVINCIALE EN SOINS PRÉHOSPITALIERS D’URGENCE

Lavage péritonéal

Interprétation : Inspection visuelle peu fiablepositif si l’on aspire 10 ml de sang

si NF érythrocytes > 100 000/mm3

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L’échographie FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)Examen incontournable pour la détection d’un hémopéritoineAvantages

portatif « au chevet du patient » et préhospitalierrapide : moins de cinq minutesNon invasifreproductibleréalisable par des non radiologues> lavage péritonéal pour hémopéritoine

DésavantagesMauvaise définition du rétropéritoine, du diaphragmeExplore le thorax Mauvaise qualité chez le patient agité, non coopérant

chez le patient obèsesur les gaz intestinaux

Opérateur dépendant ? Matériel dépendant

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L’échographie FASTdétection d’un hémopéritoine (rein droit)

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L’échographie FASTdétection d’un hémopéritoine (rein gauche)

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L’échographie FASTIntérêt pour la détection

d’un hémopéritoine = loge hépato rénale (Morrison)loge spléno rénale cul de sac de Douglas : femme

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L’échographie FASTIntérêt pour la détection

d’un hémopéritoine = loge hépato rénale (Morrison)loge spléno rénale cul de sac de Douglas : homme

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L’échographie FASTIntérêt pour la détection

d’un hémopéritoine = loge hépato rénale (Morrison)loge spléno rénale cul de sac de Douglas

d’un épanchement péricardique

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L’échographie FASTIntérêt pour la détection

d’un hémopéritoine = loge hépato rénale (Morrison)loge spléno rénale cul de sac de Douglas

d’un épanchement péricardiqued’un épanchement pleural

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L’échographie FASTIntérêt grandissant pour la détection de lésions pleurales associées :

- Hémothorax- Pneumothorax

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ScannerProgression technologique : résolution de l’image

temps de reconstructionAvantages

Identification précise de l’organe léséAnalyse du rétropéritoine +++Défini la surveillance (abstention opératoire et suivi d’imagerie)Non invasif

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ScannerProgression technologique : résolution de l’image

temps de reconstruction

DésavantagesSensibilité faible pour : pancréas, diaphragme,

intestin grêle et mésentèreComplication des agents de contraste (iode)Coûte cherBesoin de l’environnement radiologique pour interprétation

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE :

patient en état critique = Identifier un hémopéritoine sans perdre de temps

patient stabilisé = Prendre le temps d’identifier le ou les organes blessés

- le lavage péritonéal = abadonné- l’échographie = ciblé pour l’hémopéritoine- le scanner = ciblé sur l’organe lésé

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STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE :Traitement chirurgical : 20%Traitement conservateur : 80%

Sur la clinique :Stabilité hémodynamique Pouls / tension ?Volume transfusionnel (> 2 CGR)Examen = défense abdominale localisée ou diffuse ?

Sur la radiologie :- échographie FAST : 3 cavités explorables péritoine

plèvrepéricarde

- radiographie des poumons PneumopéritoineLésion diaphragmatique

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Traitement chirurgical : 20%Sur la clinique :

Instabilité hémodynamique : signe de chocbesoin transfusionnel > 2 CGRIrritation péritonéale = défense abdominaleHémorragie gastro intestinale extériorisée

Sur la RP :Pneumopéritoine = rupture d’organe creuxLésion diaphragmatique = image aérique

Chez le traumatisé abdominal en état de choc : - FAST échographie = hémorragie péritonéale

hémothorax associéChez le traumatisé abdominal stable :

- Scanner Thoraco Abomino Pelvien = pneumopéritoine

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Traitement non chirurgical = conservateur : 80%Sur la clinique :

Stabilité hémodynamiqueAbsence d’irritation péritonéale Hémorragie gastro intestinale

Sur le scanner :Description précise des organes atteintsHémopéritoine < 500 ccPas de pneumopéritoine = absence d’atteinte d’organe creux

Environnement de surveillance : Service de réanimationDisponibilité du bloc opératoire sans délai

SUCCES = 95%

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Non contrôle de l’hémorragie :réanimation : remplissage vasculairechirurgie : hémostase locale

- acidose métabolique (souffrance tissulaire)- coagulopathie de consommation (CIVD)- hypothermie sévère

cercle vicieux syndrome de défaillance multiviscérale

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Organes lésés

Lésions du foie :Mécanisme à la fois thoracique et abdominalChoc de l'hypochondre droit

Le foie est un organe vital = « économie chirurgicale »

Sous capsulaireparenchymateux

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

Lésions du foie :Mécanisme à la fois thoracique et abdominalChoc de l'hypochondre droit lésion costale ?Effet de billot vertébral ?

Fracture

Hémopéritoine

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

Lésions de la rate :Mécanisme à la fois thoracique et abdominalChoc de l'hypochondre gauchelésion costale ?Entraîne un tableau d'hémorragie interne L'hématome sous-capsulaire : ne se révèle pas tout de suite L'hémorragie est contenue par la capsule

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Lésions de la rate :Rupture en 2 temps ? - se résorbe seul : surveillance en milieu chirurgical- se déclenche dans un 2ème temps avec hémorragie interne

proximité d’un bloc opératoire sans délai

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

Rupture diaphragmatique :75 % secondaire à des fractures costales basses25 % secondaire à la pression des organes sur le diaphragme« vérifier l’intégrité de la vessie = corollaire de la rupture diaphragmatique »Gauche +++ et Estomac +++Droite : Le foie protège mais cache aussi les ruptures diaphragmatiques

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

Lésions rénales :Reins en arrière du péritoine Hématome rétro péritonéalEntraîne une hématurie :

- Microscopique : bandelette urinaire +- Macroscopique : urines rouges, chargées de sang

Lésion artérielle rénalePédicule rénal rompu :- Interruption du flux nourricier- Douleur d’ischémie- Anurie

Prise de contraste au scanner

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééPancréas :Mécanisme = compressionEntre l'abdomen et la colonne vertébrale « billot rachidien »

(Idem fracture hépatique)

Le taux d'amylase sérique normal ou augmenté (tardif)

Le scannerau début :peut ne pas mettre en évidence = Cholangiopancréatographie rétrograde

Lésions digestives : CHIRURGICALES

Tableau de péritonite chimiqueExtériorisation d’hémorragie = hématémèse

mélaenaClinique = TR

SNG

Radio = scanner > ASP = Pneumopéritoine

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

intestin grêle : suture / résection anastomose

Estomac et duodénum à suturer

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

Colon gauche et Rectum : colectomie sans rétablissementintervention de Hartmann

colectomie droite, avec rétablissement possible

Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé

Contusions par écrasement : « Crush »Écrasement des masses musculaires = RhabdomyolyseInsuffisance rénale, oligo-anurieEnzymes musculaires :

CPK = reflète l’atteinte musculaireMyoglobine = évalue le risque rénal

Contusions par souffle : « Blast »Blessures par blast = « blast injuries »Peu de lésions cutanées Lésions internes multiples du fait du souffle

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Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééConclusionLa laparotomie d’urgence :

1 - patient instable avec hémopéritoine au FAST2 - patient stable présentant une lésion à risque au scanner3 - toute lésion d’organe creux (clinique et radiologique)

Le FAST : a remplacé la ponction lavage de péritoinea changé la prise en charge du traumatisme abdominal fermé grave

Le scanner :visualise le pneumopéritoine

le rétropéritoine +++ (instable sans hémopéritoine!)permet l’ « abstention chirurgicale »permet la surveillance de l’évolution