traumatisme fermé du thorax. diagnostic et traitement massimo conti & charles-hugo marquette...
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Traumatisme fermé Traumatisme fermé du thorax.du thorax.
Diagnostic et Diagnostic et traitementtraitement
Massimo Conti & Charles-Hugo Marquette
Lille
Traumatismes fermés du Traumatismes fermés du thoraxthorax
ParoiParoi PlèvresPlèvres PoumonPoumon Trachée et bronchesTrachée et bronches DiaphragmeDiaphragme ŒsophageŒsophage Canal ThoraciqueCanal Thoracique Cœur et gros vaisseauxCœur et gros vaisseaux
Sources d’informationSources d’information
www.trauma.orgwww.trauma.org
Souvent patient polytraumatisé: lésions Souvent patient polytraumatisé: lésions associéesassociées Traumatisme / Lésions abdominalesTraumatisme / Lésions abdominales Troubles de conscienceTroubles de conscience Fractures de la colonne vertébraleFractures de la colonne vertébrale
Reconnaître une détresse vitale (geste Reconnaître une détresse vitale (geste de survie)de survie)
Examen clinique completExamen clinique complet Procédures diagnostiquesProcédures diagnostiques Conduite à tenirConduite à tenir
Traumatismes fermés du Traumatismes fermés du thoraxthorax
Reconnaître une détresse Reconnaître une détresse vitale (geste de survie)vitale (geste de survie)
Détresse respiratoire aigue Détresse respiratoire aigue Détresse cardio-circulatoireDétresse cardio-circulatoire
Réanimation de sauvetage:Réanimation de sauvetage: Assurer une hématose correcteAssurer une hématose correcte Assurer et maintenir une hémodynamique Assurer et maintenir une hémodynamique
satisfaisantesatisfaisante(position, libération des voies aériennes, (position, libération des voies aériennes,
oxygénation, liberté des plèvres, traitement de la oxygénation, liberté des plèvres, traitement de la douleur, traitement des lésions associées).douleur, traitement des lésions associées).
(Hémoptysie importante: intubation sélective)(Hémoptysie importante: intubation sélective)
Examen clinique completExamen clinique complet Douleur (irradiation)Douleur (irradiation) Anomalie cinétique pariétaleAnomalie cinétique pariétale Balancement thoraco-abdominalBalancement thoraco-abdominal HémoptysieHémoptysie Emphysème sous-cutanéEmphysème sous-cutané Bruits anormauxBruits anormaux Frottement péricardique, souffleFrottement péricardique, souffle Asymétrie des pouls et TAAsymétrie des pouls et TA Lésions associéesLésions associées Définition de la gravité (mécanisme du Définition de la gravité (mécanisme du
trauma, terrain du trauma, terrain du patient, lésions associées)patient, lésions associées)
Procédures Procédures diagnostiquesdiagnostiques
Bilan initial (1ére heure)Bilan initial (1ére heure) Rx ThoraxRx Thorax Rx du BassinRx du Bassin Échographie abdominaleÉchographie abdominale TDM ThoraciqueTDM Thoracique Échographie cardiaqueÉchographie cardiaque TDM Crânienne (traumatisme grave ou TDM Crânienne (traumatisme grave ou
signes signes neurologiques).neurologiques). EndoscopieEndoscopie
Rx ThoraxRx Thorax
Indication de drainageIndication de drainage Examen de dépistage initialExamen de dépistage initial Indication chirurgical d’embléIndication chirurgical d’emblé Vérification des sondes et cathéters Vérification des sondes et cathéters
posées posées
Rx ThoraxRx Thorax
PlèvresPlèvres Hémothorax, pneumothoraxHémothorax, pneumothorax
Signes de rupture aortiqueSignes de rupture aortique Emphysème sous-cutané ou Emphysème sous-cutané ou
médiastinalmédiastinal Parenchyme pulmonaireParenchyme pulmonaire Signe de rupture diaphragmatiqueSigne de rupture diaphragmatique Fractures (côtes +/- volet, sternum, Fractures (côtes +/- volet, sternum,
rachis, rachis, clavicule).clavicule).
synthèse à ce stadesynthèse à ce stade
ÉchographieÉchographie
Recherche de lésions sous-Recherche de lésions sous-diaphragmatiquesdiaphragmatiques
Évaluation de l’épanchement pleural Évaluation de l’épanchement pleural avant la pose d’un drainavant la pose d’un drain
Facilité de l’examenFacilité de l’examen
TDM ThoraciqueTDM Thoracique
Actuellement examen d’exécution rapideActuellement examen d’exécution rapide Étude détaillé de la paroi, du parenchyme, Étude détaillé de la paroi, du parenchyme,
du médiastin, des vaisseaux, du cœur.du médiastin, des vaisseaux, du cœur. Possibilité d’injection de produit de Possibilité d’injection de produit de
contrastecontraste Possibilité d’étudier le diaphragme et Possibilité d’étudier le diaphragme et
l’l’œœsophage (SNG + contraste)sophage (SNG + contraste) Extension au crâne et à l’abdomen Extension au crâne et à l’abdomen
possible.possible.
Échographie cardiaqueÉchographie cardiaque
Échographie TT et TOÉchographie TT et TO Épanchement péricardique +/-Épanchement péricardique +/-
Tamponnade Tamponnade Évaluation du remplissageÉvaluation du remplissage Plaie myocardique Plaie myocardique
Endoscopie bronchiqueEndoscopie bronchique
Fibro-endoscopie soupleFibro-endoscopie souple Désobstruction, désencombrement Désobstruction, désencombrement
(inhalation, caillots, secrétions, corps (inhalation, caillots, secrétions, corps étrangers)étrangers)
Origine d’une hémoptysieOrigine d’une hémoptysie Rupture trachéo-bronchiqueRupture trachéo-bronchique
Endoscopie au tube rigideEndoscopie au tube rigide Enfants et jeunes Enfants et jeunes Extraction des corps étrangersExtraction des corps étrangers Rupture trachéo-bronchiqueRupture trachéo-bronchique
Conduite à tenirConduite à tenir Drainage de la cavité pleurale:Drainage de la cavité pleurale:
Tout épanchement liquidienTout épanchement liquidien Tout PNO doit être évacuéTout PNO doit être évacué
Sauf les PNO visibles uniquement en TDM, Sauf les PNO visibles uniquement en TDM, stables et surveillablesstables et surveillables
Le drainage doit être efficaceLe drainage doit être efficace Complications dues au drainage !Complications dues au drainage !
Lésions de la paroi Lésions de la paroi thoraciquethoracique
Fractures costalesFractures costales Volet thoracique (topographie, stabilité): Volet thoracique (topographie, stabilité):
troubles de la mécanique respiratoiretroubles de la mécanique respiratoire Fracture du sternumFracture du sternum Contusion pulmonaireContusion pulmonaire sous-jacente sous-jacente DouleurDouleur périduralepéridurale Épanchement pleuralÉpanchement pleural
Trauma thoraciqueTrauma thoracique:: +/- +/- HypoxieHypoxie
DouleurDouleur Épanchement pleuralÉpanchement pleural Trouble mécanique Trouble mécanique
respiratoirerespiratoire Contusion pulmonaireContusion pulmonaire
Obstruction bronchiqueObstruction bronchique
Hypoxie
Cercle vicieux
Urgence: pourquoiUrgence: pourquoi
Le traitement étiologique peut Le traitement étiologique peut interrompre le circuit vicieux à son interrompre le circuit vicieux à son débutdébut
Rapidement la détresse respiratoire Rapidement la détresse respiratoire s’aggrave; à ce point le traitement s’aggrave; à ce point le traitement étiologique ne suffit plus.étiologique ne suffit plus.
Symptôme principal = Symptôme principal = HYPOXIEHYPOXIE
Evolution graveEvolution grave
A court terme: Détresse respiratoire A court terme: Détresse respiratoire aigueaigue
A long terme: séquelles fonctionnelles: A long terme: séquelles fonctionnelles: insuffisance respiratoire chronique insuffisance respiratoire chronique avec syndrome restrictiveavec syndrome restrictiveZwischenberger, Severe Respiratory Failure
Ann Thorac Surg, 2001, 71, 394-396
1. Tabagisme 1. Tabagisme
2. BPCO 2. BPCO
3. Age avancée3. Age avancée
4. Ostéoporose (corticothérapie)4. Ostéoporose (corticothérapie)
5. Maladie cardiaque5. Maladie cardiaque
6. Insuffisance rénale6. Insuffisance rénale
7. Enfant (Souplesse de la cage 7. Enfant (Souplesse de la cage thoraciquethoracique))
Caractéristiques liées au Caractéristiques liées au traumatisétraumatisé
+–
PhysiopathologiePhysiopathologie
DouleurDouleurÉpanchement pleuralÉpanchement pleuralTrouble cinétique Trouble cinétique
respiratoirerespiratoireContusion PulmonaireContusion Pulmonaire
Réduction de la respiration Réduction de la respiration
Inhibition de la touxInhibition de la toux
Première et plus important cause de Première et plus important cause de hypoxiehypoxie
PériduralePéridurale
PhysiopathologiePhysiopathologie
DouleurDouleurÉpanchement pleuralÉpanchement pleuralTrouble cinétique Trouble cinétique
respiratoirerespiratoireContusion PulmonaireContusion Pulmonaire
Épanchement pleuralÉpanchement pleural
PneumothoraxPneumothorax
HémothoraxHémothorax
Hémo - PneumothoraxHémo - Pneumothorax
PneumothoraxPneumothorax
Peut survenir immédiatement ou dans les Peut survenir immédiatement ou dans les 24 heures qui suivent le trama24 heures qui suivent le trama
Pneumothorax simplePneumothorax simple
Pneumothorax simplePneumothorax simple
Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques
Hémothorax droit ou PNO gauche ? Hémothorax droit ou PNO gauche ?
Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques
Signe du cul de sac Signe du cul de sac profond profond
Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques
Comblement du cul de sac : hémothorax
niveau HH : hémo-pneumothorax
Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques
Intérêt du scanner
Pneumothorax difficultés Pneumothorax difficultés diagnostiquesdiagnostiques
Intérêt de l’échographie
Pneumothorax sous tensionPneumothorax sous tension
Pneumothorax sous tensionPneumothorax sous tension
La définition est avant tout clinique et non radiologique
= PNO mal toléré
dyspnée, retentissement hémodynamique
après drainage
avant drainage
Pneumothorax sous tensionPneumothorax sous tension
Le présence d’un drain n’exclut pas le diagnostic
• drain exclu
• drain dans la scissure
• drain postérieur
• fistule broncho-pleurale
Major factor: the Major factor: the point of entrypoint of entry Minor factor: the Minor factor: the
direction of the direction of the guideguide
collection of air
(free effusions)
Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer
Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer
•la décompression à l’aiguille peut entrainer des complications
•ne doit pas être utilisée à la légère. •ne doit pas être utilisée parce qu’on entend mal d’un
côté. MAIS•dans des cas évidents: choc avec veines du cou
distendues, murmure vésiculaire, deviation trachéale, elle peut être salvatrice
Décompression
à l’aiguille
Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer
5th intercostal space
anterior edge of the latissimus dorsi external
edge of the pectoralis major
3rd to 5th intercostal space on the mid axillairy line (the 1st rib that one can feel is the 2nd or the 3rd)
2nd or 3rd intercostal space on the medio-clavicular line (the 1st
intercostal space that one feels is the 2nd)
axilla
ry r
ou
te
an
teri
or
rou
te
> 2 cm outside the
sternum to avoid the
mammary artery
> 2 cm
Incision between
the fibers of the
serratus anterior
Pneumothorax : Pneumothorax : comment drainercomment drainerDissection atraumatique, au doigt
Dissection atraumatique, au doigt
Pneumothorax : Pneumothorax : comment drainercomment drainer
Pneumothorax : Pneumothorax : comment drainercomment drainer
Alternative potentiellem
ent DANGEREU
SEle long tube dur
Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer
le long tube dur
Pneumothorax : comment drainerPneumothorax : comment drainer
l’alternative “douce”
Hémothorax modéréHémothorax modéré
Origine du saignement:Origine du saignement: Vaisseaux systémiques (paroi, Vaisseaux systémiques (paroi,
médiastinmédiastin Parenchyme pulmonaireParenchyme pulmonaire
Le sang reste liquideLe sang reste liquide
Progression lenteProgression lente
Hémothorax : comment drainerHémothorax : comment drainer
En cas de d’hémothorax on peut drainer postérieurement (axillairement)
MAIS
• s’il existe un PNO associé
• fractures de côtes multiples
• si ventilation mécanique (pression +)
il est recommandé de mettre le drain par la voie antérieure afin d’éviter les PNO sous tensions par drain exclu
Si le poumon est bien réexpansé l’hémothorax peut être évacué par voie antérieure
Hémothorax massifHémothorax massif
Source du saignement:Source du saignement:
Gros vaisseaux du médiastinGros vaisseaux du médiastin Plusieurs vaisseau de petite taillePlusieurs vaisseau de petite taille Cas spécifiqueCas spécifique
A la perte sanguine s’ajoute les A la perte sanguine s’ajoute les conséquences respiratoires.conséquences respiratoires.
Conduite à tenirConduite à tenir
Thoracotomie en urgence:Thoracotomie en urgence: Importance de la corrélation du débit Importance de la corrélation du débit
hémorragique du drain thoracique et de hémorragique du drain thoracique et de l’hémodynamique du patientl’hémodynamique du patient > 2000 ml d’emblé> 2000 ml d’emblé >200 ml/h ne diminuant pas>200 ml/h ne diminuant pas
Débit de remplissage vasculaire ne Débit de remplissage vasculaire ne permettant pas le contrôle de permettant pas le contrôle de l’hémodynamiquel’hémodynamique
Arguments tirés du bilan radiologique Arguments tirés du bilan radiologique
Thoracotomie en Thoracotomie en urgenceurgence
Place de la Place de la VidéothoracoscopieVidéothoracoscopie
IndicationIndication suspicion de plaie du diaphragmesuspicion de plaie du diaphragme hémothorax caillotéhémothorax cailloté hémothorax avec saignement continu hémothorax avec saignement continu
(> 200 ml/h durant plus de 2 heures) et (> 200 ml/h durant plus de 2 heures) et hémodynamique stablehémodynamique stable
Place de la Place de la VidéothoracoscopieVidéothoracoscopie
Contre indicationContre indication instabilité hémodynamique du patientinstabilité hémodynamique du patient intolérance au décubitus latéralintolérance au décubitus latéral impossibilité d’exclusion pulmonaire impossibilité d’exclusion pulmonaire
unilatéraleunilatérale suspicion de plaie des gros vaisseauxsuspicion de plaie des gros vaisseaux saignement abondant saignement abondant inexpérience chirurgicaleinexpérience chirurgicale épanchement péricardique abondantépanchement péricardique abondant
Thoracotomie postérolatérale!Thoracotomie postérolatérale!
PhysiopathologiePhysiopathologie
DouleurDouleurÉpanchement pleuralÉpanchement pleuralTrouble cinétique Trouble cinétique
respiratoirerespiratoireContusion PulmonaireContusion Pulmonaire
Flail chestFlail chest
5 - 20%5 - 20%
Definition: Break of continuity in the chest wall (Le Definition: Break of continuity in the chest wall (Le Brigand)Brigand)
Result of a series of bifocal rib fracturesResult of a series of bifocal rib fractures
sternumsternum
Paradoxical motionParadoxical motion
+–
Obviously much painful
Pathophysiology
Flail chestFlail chest
StableStable fractures indentedfractures indented
InstableInstable moving paradoxically moving paradoxically delayeddelayed
Stable Stable stove-in chest impactedstove-in chest impacted
+–
Pathophysiology
Mechanical Mechanical disturbancesdisturbances
ParadoxicaParadoxical motionl motion
Paradoxical alveolar breathing
Pendular AirRe-breathing
Almost same pathophysiological disturbances as open pneumothorax
Pathophysiology
1 2PressurePressure
- Under flail- Under flail
- Atmospheric- Atmospheric
12
Rest Position
Pathophysiology
1 2<<
InspirationInspiration
Pathophysiology
1 2>>
ExpirationExpiration
Pathophysiology
Syringue ’s schemeSyringue ’s scheme
« « FlailFlail » »
« Diaphragm »« Diaphragm »
« Airway »« Airway »
According to LEBRIGANDAccording to LEBRIGANDPathophysiology
InspirationInspiration
Pathophysiology
ExpirationExpiration
Pathophysiology
Pendular air Pendular air
InspirationInspiration
Pathophysiology
PendularPendular airair
ExpirationExpiration
Pathophysiology
Flail chestFlail chestActuallyActually
Asynchronous motion same way, optical illusionAsynchronous motion same way, optical illusion
Hypocinesia Hypocinesia Hypoventilation and hypoxia Hypoventilation and hypoxia
proportional to the area and location of the flailproportional to the area and location of the flail
Etude expérimentale de la respiration paradoxale, Dahan M,… Revue Etude expérimentale de la respiration paradoxale, Dahan M,… Revue Médicale, Toulouse, 1982, Médicale, Toulouse, 1982, 1818, 15-18, 15-18
Paradoxical respiration & “Pendelluft”, Maloney, J. Thorac.Cardiovasc Surg, Paradoxical respiration & “Pendelluft”, Maloney, J. Thorac.Cardiovasc Surg, 1961, 1961, 4141, 291-298, 291-298
Pathophysiology
«« ParadoxicalParadoxical motionmotion »»
RestRestPathophysiology
ExpirationExpiration
«« Paradoxical motionParadoxical motion »»
Pathophysiology
InspirationInspiration
« Paradoxical motion »« Paradoxical motion »
Pathophysiology
ONLY WHENONLY WHENCoughingCoughing
Paradoxical respirationParadoxical respiration
Pathophysiology
Ostéo-synthèse de paroiOstéo-synthèse de paroi
Ostéosynthèse de paroiOstéosynthèse de paroi 95 % reprise au 100% de capacité de travail 95 % reprise au 100% de capacité de travail 86% reprise de activité sportive du même 86% reprise de activité sportive du même
niveau pré-traumaniveau pré-trauma
Mouton 1997Mouton 1997
Stabilisation interneStabilisation interne 37% reprise au 100% de capacité de travail 37% reprise au 100% de capacité de travail 38% reprise de activité sportive du même 38% reprise de activité sportive du même
niveau pré-traumaniveau pré-trauma 33% syndrome restrictif 33% syndrome restrictif
Landeasper 1984Landeasper 1984
Les séquelles tardives (mois, années) Les séquelles tardives (mois, années) souvent sont la conséquence d’une souvent sont la conséquence d’une prise en charge initiale inadaptée.prise en charge initiale inadaptée.
64 % séquelles à long terme 64 % séquelles à long terme (douleur thoracique, déformation (douleur thoracique, déformation thoracique, dyspnée)thoracique, dyspnée)
(Oreskovich 1985)(Oreskovich 1985)
Patient intubé Patient intubé Lésions à traiterLésions à traiter Possibilité d’extubation précocePossibilité d’extubation précoce
Patient vigilPatient vigil Éviter l’intubationÉviter l’intubation
Lésions trachéo-bronchiques
Signes cliniques évocateursSignes cliniques évocateurs Signes radiologiques Signes radiologiques Évolutivité sous drainage pleural Évolutivité sous drainage pleural
bien conduitbien conduit
Y penserY penser Place de la fibroscopiePlace de la fibroscopie Importance du scannerImportance du scanner
Lésions trachéo-bronchiques
Difficultés de la ventilation Difficultés de la ventilation péroperatoirepéroperatoire:: Diagnostique précoce: permet de Diagnostique précoce: permet de
programmer cette ventilationprogrammer cette ventilation
Sonde sélective Sonde sélective Ventilation à haute fréquenceVentilation à haute fréquence Micro-sondes adaptées au Micro-sondes adaptées au
morphotype du patientmorphotype du patient
Lésions trachéo-bronchiques
Fissure
Fracture
Rupture complète
Thoracotomie postéro-latérale Droite au bord supérieur de la 4émé cote
LOUISETTELOUISETTE
Louisette, F, 50 ansLouisette, F, 50 ans
RenverséRenverséee par un camion l’après par un camion l’après midi du midi du 09/02/200209/02/2002
Le conducteur de l’auto s’enfuieLe conducteur de l’auto s’enfuie Louisette arrive à Calmette pour Louisette arrive à Calmette pour
un un traumatisme thoraciquetraumatisme thoracique gravissimegravissime
Fractures multiples costales Fractures multiples costales bilatérales, avec voletbilatérales, avec volet
Emphysème sous-cutané majeurEmphysème sous-cutané majeur Pneumothorax droitPneumothorax droit Hemopneumothorax GHemopneumothorax G Fracture os zygomatique et Fracture os zygomatique et
maxillaire Dtmaxillaire Dt Pas de lésion CrâniennePas de lésion Crânienne Hématome péri-hépatique modesteHématome péri-hépatique modeste
TDM Thorax:TDM Thorax: - Fractures cotes bil (2 -> 9)- Fractures cotes bil (2 -> 9) - Emphysème sous-cut majeur- Emphysème sous-cut majeur - Pneumothorax bilat et - Pneumothorax bilat et
pneumomediastinpneumomediastin - Rupture du Tronc souche Dt- Rupture du Tronc souche Dt - Lobe Azygos- Lobe Azygos
La Fibroscopie Bronchique ne permet La Fibroscopie Bronchique ne permet pas le diagnostic en raison du pas le diagnostic en raison du saignement important provenant du saignement important provenant du tronc souche droittronc souche droit
Rx thorax initialeRx thorax initiale
Lésion Lésion MembraneuseMembraneuse
Origine TSDOrigine TSD
TrachéeTrachée
CarèneCarène
VCSVCS
oesophageoesophage
AnastomoseAnastomose
En TélescopeEn Télescope
Rx Thorax post-opRx Thorax post-op
Rx ThoraxRx Thorax
1 mois et 1/2 post-op1 mois et 1/2 post-op
Lésions du diaphragmeLésions du diaphragme
Estomac
Poumon
Rate
suture
Lésions de l’Lésions de l’œœsophagesophage Signes cliniques: rarement très parlantSignes cliniques: rarement très parlant
douleur à la palpation de la racine du coudouleur à la palpation de la racine du cou DysphagieDysphagie Signes de médiastinite sécondairesSignes de médiastinite sécondaires
Signes radiologiques:Signes radiologiques: PneumomédiastinPneumomédiastin TOGDTOGD TDM Thoraco-abdominalTDM Thoraco-abdominal
Lésions de l’Lésions de l’œœsophagesophage Œsophage sain: en fonction du moment du Œsophage sain: en fonction du moment du
diagnostic et de l’état de l’œsophage et de diagnostic et de l’état de l’œsophage et de la localisation des lésions la localisation des lésions
Diagnostic Tardif: oesophagectomieDiagnostic Tardif: oesophagectomie
Diagnostic précoceDiagnostic précoce Exclusion mono ou bipolaire de l’œsophageExclusion mono ou bipolaire de l’œsophage Drainage large du médiastin (cervicotomie, Drainage large du médiastin (cervicotomie,
thoracotomie, laparotomie)thoracotomie, laparotomie) Jejunum-stomieJejunum-stomie Drainage plèvresDrainage plèvres
Points clésPoints clés Bilan initial: dynamique du trauma, Bilan initial: dynamique du trauma,
signes cliniques et radiologiques signes cliniques et radiologiques pour évaluer la gravité du traumapour évaluer la gravité du trauma
Gestes de sauvetage: Gestes de sauvetage: DrainageDrainage Détresse ventilatoire, détresse Détresse ventilatoire, détresse
hémodynamiquehémodynamique
Bilan diagnostique initialBilan diagnostique initial Thoracotomie en urgenceThoracotomie en urgence
Points clésPoints clés
Ventilation: éviter l’intubation (VNI)Ventilation: éviter l’intubation (VNI) Prise en charge multidisciplinaire!Prise en charge multidisciplinaire! Thoracoscopie si moyens et Thoracoscopie si moyens et
expérienceexpérience
Contrôle de la douleur: périduraleContrôle de la douleur: péridurale Kinésithérapie intensiveKinésithérapie intensive