sylvie ernesto des pneumologie- lyon 2° année desc rea - lyon

Sylvie ERNESTODES PNEUMOLOGIE- LYON2° année DESC REA - LYON

INTRODUCTIONCONTEXTE

Virus H1N1 Cassure antigénique = PANDEMIE GRIPPALE Prélèvement respiratoire

technique PCR

INTRODUCTIONDEFINITION

SDRA Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement

progressif PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2

Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax

Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP 5 cm H2O

Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32

Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

FREQUENCEPeu de données sur les cas de SDRA

Surtout patients hospitalisé en réanimationEn France, au 12 janvier 2010:

1190 cas hospitalisés246 décès

Dans le monde:14 000 décès

FREQUENCEDans la littérature:

Canada

Michigan

Utah Clinical findings and demographic factors associated with intensive care unit admission in Utah due to 2009 novel influenza A (H1N1) infection .

Chest 09-2517

Mexico

Espagne

Australie

Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain.Rello J, Rodriguez A, Ibanez P; et alCrit Care. 2009 Sep 11;13(5):R148

FACTEURS DE RISQUECANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN AUSTRALIE TOTAL

période 16/04-12/08 22/05-13/06 19/05-30/06 24/03-1/06 23/06-31/07 1/06-31/08

cas(n) 168 10 47 58 32 722 1037

age moyen 32 46 34 44 36 40 38.7

H% 33 nc 43 47 66 48 47.4 %

F enceinte 13 (7.7%) nc 4 (8.5%) nc 2 (6.25%) 66 (9.1%)

Enfants 50 nc nc 2 0 nc 52

vaccin 10 nc nc 2 nc nc 12 (1.7%)

FACTEURS DE RISQUECANADA MICHIGAN UTAH MEXICO AUSTRALIE SPAIN TOTAL

% patients ayant au moins 1 fdr

98,2 30 62 84,5 68.3 50 60.6%

1° FDR obésité (33%)

nc asthme (30%)obésité (36,2%)

Asthme (32%)Obésité

(31,25%)

2° FDRhta (24,4%) nc diabete (17%) hta (25,9%)

Obésité (28.6%)

asthme (16%)

3° FDR asthme (22,6%)

nc ncDiabète (17,2%)

Diabète (16%) bpco (12,5%)

4° FDR diabète (21%)

nc ncdigestif (10,3%)

Insuf cardiaque (10.5%)

nc

GRAVITECANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN TOTAL

APACHE 19,7 21 20,1 13,8 18,65

SOFA 6,8 7 9 7,1 7,475

P/F 147 83

FiO2 74 72

VM 81% 100% nc 83% 69% 83%

NO 13,7% nc 0 0 25%

DV 3.0% Nc 0 6.9% 25%

ECMO 4.2% 20% 0 0 nc

HFO 11.9% nc 1.7% 1.7% nc

GRAVITECANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN TOTAL

amines 33% 90% nc 59% 62,50% 47.9%

MOF nc 90% 87% nc 75%

CVVH nc 60% 15% nc 22%

CANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN AUSTRALIE TOTAL

Décès J J28/90 NC NC J60 J28 NC

Décès(n) 24/29 3 8 24 6 190 à 53ans

Décès(%) 14/17 30 17 41 19 49 31,2

PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX Indication: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic

(H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses - 20 August 2009

PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX

OSELTAMIVIR-TAMIFLU Posologie

double dose et durée prolongée

PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX

OSELTAMIVIR-TAMIFLU Posologie

AFFSSAPS: cas grave de grippe H1N1 nécessitant le recours à un médicament dont posologie hors AMM Pas de données prouvant le bénéfice Réplication virale intense, prolongée (H5N1) Localisée au niveau du tractus respiratoire

inférieur Possible virémie associée Système immunitaire naif

PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX

OSELTAMIVIR-TAMIFLU Administration par SNG:

Données publiées très limitées mais rassurantes Surveillance des taux plasmatiques

Pas de problème majeure de toxicité

PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX

ZANAMIVIR IV 600mg X 2 par jour pendant 5 à 10 jours Essai en cours ATU En France:

SDRA réfractaire au TTT par TAMIFLU Résistance au TAMIFLU ( 10 cas en France) Prise du TAMIFLU impossible

PRISE EN CHARGEANTIVIRAUX

Intérêt d’un traitement précoce +++ Initiation du TTT dans les 48h après le début des

symptômes Réduction de la sévérité et la mortalité

PRISE EN CHARGEVM

Recommandations du REVA validées par la SRLF, SFAR, SPLF, et FPP

Objectifs Corriger suffisamment les échanges gazeux Optimiser le recrutement alvéolaire Minimiser le risque baro-volotraumatique Séparer dès que possible le patient du respirateur Limiter le risque de transmission du virus au

personnel et aux autres patients

PRISE EN CHARGEVM

Aspiration en système clos, filtre ++Mode ventilatoire

Ventilation Assistée-Contrôlée en volume (VAC) Débit inspiratoire constant réglé entre 50 et 60 L/mn

Vt: 6 ml/kg poids prédit (PP)

Fréquence respiratoire 20 à 35 /mn• Réglée pour obtenir une PaCO2 telle que le pH soit

compris entre 7,30 et 7,45

PRISE EN CHARGEVM

PEP 5 à 20 cmH2O Réglée pour obtenir une pression de plateau

comprise entre 28 et 30 cmH2O Sans dépasser une PEPtotale (PEP + PEPi) de 20

cmH2O Initialement 8 à 10 cmH2O puis augmenter la PEP

par paliers de 2 cmH2O toutes les 3 à 5 mn jusqu’à obtention de l’objectif de Pplateau (28-30)

PRISE EN CHARGEVM

FiO2 30 à 100 % Adaptée pour obtenir les objectifs d’oxygénation

suivants : 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 % 55 mmHg ≤ PaO2 ≤ 80 mmHg

PRISE EN CHARGEVM

Hypoxémie réfractaire

PRISE EN CHARGEVM

Acidose pH < 7,15 avec PaCO2 > 35 mmHg malgré FR =

35 / mn

PRISE EN CHARGEVM

Pression de plateau élevée > 30 cm H2O

PRISE EN CHARGEVNI

Pas de place dans les recommandationsEn pratique,

Apparait dans plusieurs des séries Le plus souvent secondée par la VM

PRISE EN CHARGEECMO

ELSO: Indication: mortalité estimée à 80%

PaO2/FiO2 < 80 sous 100% de Fi O2 ET Pplat > 30 cm H2O

Et/ou besoin croissant en drogues vasoactives En dépit d’un traitement optimal

Techniques: Pas de précisions

PRISE EN CHARGEECMO

Recommandations du REVA: Indications

Hypoxémie réfractaire : PaO2/FiO2 < 50, persistante malgré FiO2 > 80 % +

PEP (≤ 20 cmH2O) telle que Pplat = 32 cmH2O + décubitus ventral +/- NOi

Pression de plateau ≥ 35 cmH2O Malgré PEP réduite à 5 cmH2O et VT réduit à sa

valeur minimale (≥ 4 ml/kg PP) compatible avec un pH ≥ 7,15

PRISE EN CHARGEECMO

Recommandations du REVA: Où?

Services ayant l’expérience de la technique : services et hôpitaux disposant de chirurgiens, médecins et perfusionistes rompus aux techniques de canulation, de mise en place et de surveillance d’une AREC

Si nécessité de transfert pour AREC, discuter au cas par cas la nécessité d’une mise en place préalable et d’un transport sous AREC (recours à une équipe mobile d’assistance extra-corporelle)

PRISE EN CHARGEECMO

Recommandations du REVA: Comment?

PRISE EN CHARGEECMO

Etude observationnelle rétrospectiveDescription de 68 patients adultes et enfants

avec grippe H1N1 et SDRA traités par ECMO entre le 01/06 et le 31/08 dans 15 ICUs Age moyen: 34 ans 50% d’hommes; 16% de Femmes enceintes FDR: Obésité (50%); asthme (28%) et diabète (15%)

PRISE EN CHARGEECMO

Traitements associés à l’admission ICU Antiviraux: 94% Amines: 57% - Dialyse: 8% VM: 87%

Traitement entrepris avant ECMO Manœuvre de recrutement: 67% DV: 20% - HFO: 5% NO: 32%

Technique ECMO 93% veino veineuse 7% veino artérielle

PRISE EN CHARGEECMO

Résultats: Mortalité intra hospitalière: 23% Cause de décès:

Hémorragie 29% dont 43% Hémorragie intra crânienne Défaillance respiratoire 29% Infection 7%

Résultats positifs: Mortalité Inférieure à la mortalité des SDRA/grippe: 50% Inférieure à la mortalité ECMO POUR SDRA d’étiologie diverse:

entre 30 et 48% La mortalité des SDRA de la grippe H1N1 (31%) < à celle des

autres pandémies Sous groupe SDRA de la série du Utah dont mortalité à 27% sans

aucune manœuvre de secours (NO, DV,…

PRISE EN CHARGEHFO

REVA: pas de mentionHAS: Données insuffisantes

« Permet de passer un cap dans les situations respiratoires difficiles au cours du SDRA» niveau IV

PRISE EN CHARGE

VNIEn échec le plus souvent, supplée par de la VI

VIVentilation protectrice, selon ARDS network protocol

HFOPeu utilisée sans grand effet objectif

TTT de secours de l’hypoxiePeuvent être employés; en pesant la balance bénéfice-

risque

CONCLUSIONIncidence élevée des formes graves par large

diffusion virale communautaireEffet pathogène viral

Faible délai entre l’apparition des symptômes et l’aggravation

Peu de surinfection bactériennePopulation atteinte jeune, non vaccinéePas de discrimination de sexe

CONCLUSION1/3 ne présente aucun FDRPrincipaux FDR:

OBESITE +++HTA, ASTHME, DIABETEFemmes enceintes 

FDR d’atteinte grave lors des précédentes pandémies Risque accru au cours du 3° trimestre de grossesse 4 à 5 fois + susceptibles de présenter une maladie grave Sur risque de décès: 4 à 13% des décès selon les pays

Indigènes +

CONCLUSIONGravité

Score APACHE 19MOF +++Mortalité de 30%

< aux pandémies précédentes

TTTMode de ventilation homogène: ventilation

protectricePeu de recours aux manœuvre de sauvetagePeu d’utilisation d’HFO ou d’ECMO

Enjeu d’un TTT viral précoce +++

MERCI!