rea ventilation artificielle

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LA VENTILATION ARTIFICIELLE LA VENTILATION ARTIFICIELLE Dr Frédéric ETHUIN Dr Frédéric ETHUIN Anesthésie -Réanimation Anesthésie -Réanimation

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Page 1: Rea Ventilation Artificielle

LA VENTILATION ARTIFICIELLELA VENTILATION ARTIFICIELLE

Dr Frédéric ETHUINDr Frédéric ETHUIN

Anesthésie -RéanimationAnesthésie -Réanimation

Page 2: Rea Ventilation Artificielle

INTRODUCTIONINTRODUCTION• La ventilation artificielle (ou mécanique) est destinée à La ventilation artificielle (ou mécanique) est destinée à

suppléer ou à remplacer chez un patient une ventilation suppléer ou à remplacer chez un patient une ventilation inefficace ou absente. 2 modalités : inefficace ou absente. 2 modalités :

• Ventilation invasive,Ventilation invasive, après intubation après intubation

– dans le cadre d’une atteinte aiguë ou chronique dans le cadre d’une atteinte aiguë ou chronique décompensée (insuffisance respiratoire aiguë, état de choc, décompensée (insuffisance respiratoire aiguë, état de choc, traumatisme crânien grave, coma…) traumatisme crânien grave, coma…) ventilation ventilation continue, de longue durée, en réanimationcontinue, de longue durée, en réanimation

– à l’occasion d’un geste médical nécessitant le contrôle de à l’occasion d’un geste médical nécessitant le contrôle de la ventilation (intervention chirurgicale sous anesthésie la ventilation (intervention chirurgicale sous anesthésie générale…) générale…) ventilation continue, de courte durée, au ventilation continue, de courte durée, au bloc opératoirebloc opératoire

Page 3: Rea Ventilation Artificielle

INTRODUCTIONINTRODUCTION• Ventilation non-invasive,Ventilation non-invasive, sans intubationsans intubation

– Au stade d’insuffisance respiratoire chronique terminale Au stade d’insuffisance respiratoire chronique terminale ventilation intermittente, le plus souvent nocturne, à ventilation intermittente, le plus souvent nocturne, à domiciledomicile

– En relais d’une ventilation invasive, ou pour l’éviter En relais d’une ventilation invasive, ou pour l’éviter (décompensation de BPCO) (décompensation de BPCO) ventilation intermittente, ventilation intermittente, en réanimation ou en service de pneumologieen réanimation ou en service de pneumologie

Page 4: Rea Ventilation Artificielle

LA VENTILATION INVASIVELA VENTILATION INVASIVE

Page 5: Rea Ventilation Artificielle

LES MODES VENTILATOIRESLES MODES VENTILATOIRES

• Deux principaux modes de ventilationDeux principaux modes de ventilation– soit le patient ne respire pas soit le patient ne respire pas mode CONTRÔLEmode CONTRÔLE– soit le patient respire soit le patient respire mode ASSISTEmode ASSISTE

• Deux paramètres peuvent être contrôlés ou assistésDeux paramètres peuvent être contrôlés ou assistés– Le volume courant (Vt)Le volume courant (Vt) avec un objectif d’obtenir 6 à 8 avec un objectif d’obtenir 6 à 8

ml/kg poids idéal (càd rapporté à la taille ! )ml/kg poids idéal (càd rapporté à la taille ! )– La pression d’insufflationLa pression d’insufflation (Pins) avec un objectif d’obtenir (Pins) avec un objectif d’obtenir

une pression moyenne < 30 cmHune pression moyenne < 30 cmH2200– Ces deux paramètres sont inter-dépendants : l’un se règle Ces deux paramètres sont inter-dépendants : l’un se règle

en fonction de l’autre et vice-versaen fonction de l’autre et vice-versa

Page 6: Rea Ventilation Artificielle

Surdistension pulmonaire

Lésions pulmonaires

Collapsus alvéolaire

Hypoventilation alvéolaire

Page 7: Rea Ventilation Artificielle

MODES VENTILATOIRESMODES VENTILATOIRES

Mode Mode CONTROLECONTROLEPrise en charge complète du travail nécessaire à la Prise en charge complète du travail nécessaire à la ventilation. On ne tient pas compte des efforts inspiratoires ventilation. On ne tient pas compte des efforts inspiratoires du patient. Nécessite donc une sédation lourde (voire une du patient. Nécessite donc une sédation lourde (voire une curarisation) pour une adaptation parfaite. curarisation) pour une adaptation parfaite.

– en volume : volume contrôlé (VC), volume contrôlé à en volume : volume contrôlé (VC), volume contrôlé à régulation de pression (VCRP)régulation de pression (VCRP) Réglage : Vt = 6-8 ml/kg (poids idéal, càd / taille) à Réglage : Vt = 6-8 ml/kg (poids idéal, càd / taille) à condition d’avoir une pression moyenne < 30 cmHcondition d’avoir une pression moyenne < 30 cmH2200

– en pression : pression contrôlée (PC)en pression : pression contrôlée (PC) Réglage : Pins nécessaire pour obtenir un Vt 6-8 ml/kg et à Réglage : Pins nécessaire pour obtenir un Vt 6-8 ml/kg et à condition d’avoir une pression moyenne < 30 cmHcondition d’avoir une pression moyenne < 30 cmH220 0

Page 8: Rea Ventilation Artificielle

MODES VENTILATOIRESMODES VENTILATOIRES

Mode Mode ASSISTEASSISTEPrise en charge partielle du travail respiratoire. Respecte la Prise en charge partielle du travail respiratoire. Respecte la ventilation spontanée, mais moindre travail respiratoire pour le ventilation spontanée, mais moindre travail respiratoire pour le patient. Meilleure adaptation au respirateur, moindre sédation. patient. Meilleure adaptation au respirateur, moindre sédation. – en volume : volume assisté (VA) en volume : volume assisté (VA)

Réglage : Vt pré-réglé = 6-8 ml/kg (poids idéal) à condition Réglage : Vt pré-réglé = 6-8 ml/kg (poids idéal) à condition d’avoir une pression moyenne < 30 cmHd’avoir une pression moyenne < 30 cmH2200

– en pression : ventilation spontanée avec aide inspiratoire en pression : ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI) (VSAI) Réglage : Pins nécessaire pour obtenir un Vt 6-8 ml/kg (20 Réglage : Pins nécessaire pour obtenir un Vt 6-8 ml/kg (20 cmHcmH22O au début en général) puis niveau inversement O au début en général) puis niveau inversement proportionnel à la FR et au Vt du patient. Niveau minimun : proportionnel à la FR et au Vt du patient. Niveau minimun : 8-10 cmH8-10 cmH22O (compensation des résistances liées à l’ensemble O (compensation des résistances liées à l’ensemble du circuit du respirateur). du circuit du respirateur).

Page 9: Rea Ventilation Artificielle

MODES VENTILATOIRESMODES VENTILATOIRES

Mode mixte Mode mixte ASSISTE et CONTROLEASSISTE et CONTROLEavec synchronisation des cycles contrôlés et des cycles spontanés. avec synchronisation des cycles contrôlés et des cycles spontanés. Meilleur confort et moindre sédation. Assure une ventilation Meilleur confort et moindre sédation. Assure une ventilation alvéolaire minimale si absence de VS. alvéolaire minimale si absence de VS. – assisté et contrôlé en volume : volume assisté contrôlé (VAC)assisté et contrôlé en volume : volume assisté contrôlé (VAC)– assisté en pression et contrôlé en volume : ventilation assistée, assisté en pression et contrôlé en volume : ventilation assistée,

contrôlée par intermittence (VACI)contrôlée par intermittence (VACI) = VSAI + VC = VSAI + VC– assisté et contrôlé en pressionassisté et contrôlé en pression : :

• même niveau de pression pour les cycles contrôlés et même niveau de pression pour les cycles contrôlés et assistés : assistés : pression assistée-contrôlée (PAC), BIphasic pression assistée-contrôlée (PAC), BIphasic Positive Airway Pressure/Assist (BIPAP/Assist),Positive Airway Pressure/Assist (BIPAP/Assist),

• Niveaux de pression différents entre les cycles contrôlés et Niveaux de pression différents entre les cycles contrôlés et assistés : assistés : BIphasic Positive Airway Pressure/Aide BIphasic Positive Airway Pressure/Aide inspiratoire (BIPAP/AI) inspiratoire (BIPAP/AI) = PC + VSAI = PC + VSAI

Page 10: Rea Ventilation Artificielle

MODES VENTILATOIRESMODES VENTILATOIRES

Mode particulier réglé en Mode particulier réglé en tempstemps de pression : de pression : APRV APRV (Airway Pressure ReleaseVentilation) :(Airway Pressure ReleaseVentilation) : ventilation ventilation spontanée avec pression positive continue dans les spontanée avec pression positive continue dans les VAS et périodes brèves de levée de la pression. VAS et périodes brèves de levée de la pression. Réglage Réglage d’un temps de pression haute : 5 à 6 sec à un certain d’un temps de pression haute : 5 à 6 sec à un certain niveau de Pression haute niveau de Pression haute d’un temps de pression basse : 2 à 1 sec à un certain d’un temps de pression basse : 2 à 1 sec à un certain niveau de Pression basse niveau de Pression basse

Page 11: Rea Ventilation Artificielle

• Il n’y a pas UN mode ventilatoire à imposer. Il n’y a pas UN mode ventilatoire à imposer. Tous les modes sont utilisables, en fonction du Tous les modes sont utilisables, en fonction du patient, de sa pathologie et des habitudes du patient, de sa pathologie et des habitudes du prescripteur.prescripteur.

• Par contre il y a DES objectifs de ventilation à Par contre il y a DES objectifs de ventilation à obtenir : obtenir : – Saturation: > 90% ; PO2 > 8kPa (60 mmHg)Saturation: > 90% ; PO2 > 8kPa (60 mmHg)

– Volume courant: 6-8 ml/kgVolume courant: 6-8 ml/kg

– Pression moyenne dans les voies aériennes (reflet de Pression moyenne dans les voies aériennes (reflet de la pression alvéolaire) : < 30 cm Hla pression alvéolaire) : < 30 cm H22OO

Page 12: Rea Ventilation Artificielle

REGLAGES COMMUNS REGLAGES COMMUNS • FiOFiO22,, adaptée au résultat de la gazométrieadaptée au résultat de la gazométrie• Pression de fin d’expiration positive (Peep)Pression de fin d’expiration positive (Peep) : varie : varie

de 0 (Zeep) à 15 cm Hde 0 (Zeep) à 15 cm H22O. La pression alvéolaire reste O. La pression alvéolaire reste supérieure à Patm pour lutter contre le collapsus alvéolaire supérieure à Patm pour lutter contre le collapsus alvéolaire de fin d’expirationde fin d’expiration

Inspiration

Palv > Patm

Palv

Expiration

Palv < Patm

+ Peep

Expiration

Palv > Patm

PeepCollapsus alvéolaire

Page 13: Rea Ventilation Artificielle

REGLAGES COMMUNS REGLAGES COMMUNS • Limites d’alarmesLimites d’alarmes (à adapter à la ventilation du patient)(à adapter à la ventilation du patient)

– FR minimale et maximaleFR minimale et maximale– Pins maximale, réglée environ 10 cm HPins maximale, réglée environ 10 cm H22O au dessus de O au dessus de

celle mesurée. (Dépiste une sonde bouchée ou coudée, celle mesurée. (Dépiste une sonde bouchée ou coudée, bronchospasme, pneumothorax, intubation sélective)bronchospasme, pneumothorax, intubation sélective)

– Pins basse, réglée environ 10 cm HPins basse, réglée environ 10 cm H22O en dessous de O en dessous de celle mesurée (dépiste un débranchement et fuites) celle mesurée (dépiste un débranchement et fuites)

– Spirométrie basse et haute (dépiste hypo- Spirométrie basse et haute (dépiste hypo- hyperventilation, fuite, extubation)hyperventilation, fuite, extubation)

– FiOFiO22: min 30% (sauf cas de l’IRC), max 100%: min 30% (sauf cas de l’IRC), max 100%• Temps d’apnéeTemps d’apnée (30 secondes)(30 secondes) etet ventilation d’apnéeventilation d’apnée

(VC 12 X 500)(VC 12 X 500)• Filtre humidificateur et réchauffeur de gazFiltre humidificateur et réchauffeur de gaz (/48h)(/48h)

Page 14: Rea Ventilation Artificielle

REGLAGES SPECIFIQUES REGLAGES SPECIFIQUES • Dans un mode contrôlé,Dans un mode contrôlé,

– la fréquence respiratoirela fréquence respiratoire (en fonction de la PCO(en fonction de la PCO22). ). – le rapport temps inspiratoire / temps expiratoirele rapport temps inspiratoire / temps expiratoire : :

rapport I/E.rapport I/E. Directement réglé sur certains respirateurs, ou déterminé par le Directement réglé sur certains respirateurs, ou déterminé par le réglage du temps inspiratoire Tinsp sur d’autres. réglage du temps inspiratoire Tinsp sur d’autres. Normalement = 1/2. Tinsp est allongé (I/E réglé à 1/1 ou 50%) dans Normalement = 1/2. Tinsp est allongé (I/E réglé à 1/1 ou 50%) dans les pathologies pulmonaires comme le SDRA pour tenter de les pathologies pulmonaires comme le SDRA pour tenter de diminuer la pression d’insufflation. Tinsp est raccourci (I/E réglé à diminuer la pression d’insufflation. Tinsp est raccourci (I/E réglé à 1/3 ou 25%) dans l’asthme et la BPCO pour permettre une vidange 1/3 ou 25%) dans l’asthme et la BPCO pour permettre une vidange complète du poumon et diminuer l’hyperinflation (auto-peep).complète du poumon et diminuer l’hyperinflation (auto-peep).

– la durée du plateau inspiratoirela durée du plateau inspiratoire (0-10%)(0-10%)• Dans un mode assisté,Dans un mode assisté,

– la pentela pente (résistance imposée à l’inspiration) : 0,15 à 0,3 sec(résistance imposée à l’inspiration) : 0,15 à 0,3 sec– le trigger (ou seuil de déclenchement)le trigger (ou seuil de déclenchement) : effort inspiratoire de : effort inspiratoire de

la part du patient avant que le respirateur ne se déclenche : 2, 4, 6 la part du patient avant que le respirateur ne se déclenche : 2, 4, 6 l/min…l/min…

Page 15: Rea Ventilation Artificielle

RETENIR QUE…RETENIR QUE…

Quelque soit le mode, la ventilation artificielle est Quelque soit le mode, la ventilation artificielle est anti-physiologique,anti-physiologique, puisque elle est en puisque elle est en pression pression positivepositive. . En elle-même, elle induit: En elle-même, elle induit: • des modifications hémodynamiques (baisse du des modifications hémodynamiques (baisse du débit cardiaque, du débit sanguin rénal et hépato-débit cardiaque, du débit sanguin rénal et hépato-splanchnique)splanchnique)• une inflammation pulmonaire = une inflammation pulmonaire = ventilator-ventilator-induced lung injury (VILIinduced lung injury (VILI) par volo- ou baro-) par volo- ou baro-traumatismetraumatisme• une inflammation systémique = une inflammation systémique = bio-traumatismebio-traumatisme

Page 16: Rea Ventilation Artificielle

ET QUE…ET QUE…la ventilation artificielle, la sédation, le décubitus dorsal la ventilation artificielle, la sédation, le décubitus dorsal induisent une réduction des volumes pulmonaires (jusqu’à – induisent une réduction des volumes pulmonaires (jusqu’à – 50%), responsables de troubles de ventilation (=50%), responsables de troubles de ventilation (=atélectasiesatélectasies), ), d’où d’où - - hypoxémiehypoxémie par effet shunt +++ par effet shunt +++ - - risque de surinfection et derisque de surinfection et de pneumopathie nosocomiale pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécaniqueacquise sous ventilation mécanique (PNAVM)(PNAVM)

DONC,DONC, Intérêt à dé-ventiler un patient le plus vite possible Intérêt à dé-ventiler un patient le plus vite possible Intérêt à préserver la ventilation spontanée et la toux du Intérêt à préserver la ventilation spontanée et la toux du patient (pas d’excès de sédation !)patient (pas d’excès de sédation !)

Page 17: Rea Ventilation Artificielle

• Atélectasies en bandes• Atélectasie complète• Atélectasie des bases

Page 18: Rea Ventilation Artificielle

Importance d’assurer (et de maintenir) unImportance d’assurer (et de maintenir) un recrutement alvéolairerecrutement alvéolaire pour lutter contre les pour lutter contre les atélectasies par : atélectasies par :

• Des manoeuvres de recrutement Des manoeuvres de recrutement (manuelles, au ballon, ou (manuelles, au ballon, ou avec le respirateur en AI ou en PC)avec le respirateur en AI ou en PC)

• Une pression de fin d’expiration positive (peep) Une pression de fin d’expiration positive (peep) • Une kinésithérapie respiratoireUne kinésithérapie respiratoire

Attention aux soins infirmiers ! Attention aux soins infirmiers !

Débranchement (au cours de la toilette) et aspirations Débranchement (au cours de la toilette) et aspirations endotrachéales = dérecrutement alvéolaireendotrachéales = dérecrutement alvéolaire

Page 19: Rea Ventilation Artificielle

VIDDVIDDventilator-induced diaphragmatic dysfunctionventilator-induced diaphragmatic dysfunction

• Cliniquement :Cliniquement : difficulté de sevrage ventilatoiredifficulté de sevrage ventilatoire

• Physiopathologie :Physiopathologie : dysfonction des muscles dysfonction des muscles respiratoires (diaphragme) parrespiratoires (diaphragme) par– AtrophieAtrophie

– Stress oxydatif (oxydation des protéines et des lipides)Stress oxydatif (oxydation des protéines et des lipides)

– Lésions des myofubrillesLésions des myofubrilles

– Remodelage des chaînes de myosineRemodelage des chaînes de myosine

• Traitement préventif (?) :Traitement préventif (?) : Maintien de la ventilation Maintien de la ventilation spontanée, Peep (évite les cycles ouverture/fermeture et spontanée, Peep (évite les cycles ouverture/fermeture et maintien le diaphragme à sa longueur optimale)maintien le diaphragme à sa longueur optimale)

Page 20: Rea Ventilation Artificielle

ASPIRATIONS ENDOTRACHEALESASPIRATIONS ENDOTRACHEALES• NécessairesNécessaires pour évacuer les sécrétions trachéo- pour évacuer les sécrétions trachéo-

bronchiques, et retarder les obstructions de sondes (ou de bronchiques, et retarder les obstructions de sondes (ou de canules de trachéotomie) et prévention des pneumopathies canules de trachéotomie) et prévention des pneumopathies acquises sous ventilation artificielleacquises sous ventilation artificielle

• Mais responsables de lésionsMais responsables de lésions (hémorragiques : taille de la (hémorragiques : taille de la sonde d’aspiration < de 50% du sonde d’aspiration < de 50% du ØØ de la sonde d’IOT, càd de la sonde d’IOT, càd la plus petite possible!) et lèvent la Peep (= dérecrutement la plus petite possible!) et lèvent la Peep (= dérecrutement alvéolaire alvéolaire hyper-oxygénation 4 à 6 cycles avant et après hyper-oxygénation 4 à 6 cycles avant et après ou hyper-inflation)ou hyper-inflation)

• FréquenceFréquence : par 3h et en fonction de l’encombrement du : par 3h et en fonction de l’encombrement du patient. patient.

Page 21: Rea Ventilation Artificielle

ASPIRATIONS ENDOTRACHEALESASPIRATIONS ENDOTRACHEALES• Techniques : Techniques :

– port de gants stériles ou non en fonction du protocole port de gants stériles ou non en fonction du protocole de servicede service

– Instillation sérum physiologique non systématique Instillation sérum physiologique non systématique ((PAVM et délai de retour à la saturation de base)PAVM et délai de retour à la saturation de base)

– Avec débranchement du respirateur ou sans, à travers Avec débranchement du respirateur ou sans, à travers valve étanche type rotule Bodaï. Système clos si HIV, valve étanche type rotule Bodaï. Système clos si HIV, HBV, BK…HBV, BK…

– Aspiration seulement en retirant progressivement la Aspiration seulement en retirant progressivement la sonde, pas de va-et-vient. Changement de sonde et sonde, pas de va-et-vient. Changement de sonde et rebranchement intermédiaire au respirateur si besoin rebranchement intermédiaire au respirateur si besoin de recommencerde recommencer

– Noter quantité, aspect…Noter quantité, aspect…

Page 22: Rea Ventilation Artificielle

VENTILATION NON INVASIVEVENTILATION NON INVASIVE

Page 23: Rea Ventilation Artificielle

LA VSAI au masque facial LA VSAI au masque facial •IndicationsIndications : :

–en relais de la ventilation invasive et en post-en relais de la ventilation invasive et en post-extubation, chez des patients restés ventilés extubation, chez des patients restés ventilés longtempslongtemps

–pour éviter l’intubation et la ventilation des pour éviter l’intubation et la ventilation des insuffisants resp chroniquesinsuffisants resp chroniques

•RéglageRéglage : : –Aide inspiratoire de 8 à 15 cm HAide inspiratoire de 8 à 15 cm H22O O ±± peep peep –FiOFiO22 fonction de la saturation. fonction de la saturation. –Durée, fonction de la tolérance (15 à 30 min Durée, fonction de la tolérance (15 à 30 min en réa chir (en post-extubation), 30 min à en réa chir (en post-extubation), 30 min à

3h voire en continu en réa med chez 3h voire en continu en réa med chez décompensation aiguë BPCO). décompensation aiguë BPCO).

•Surveillance +++Surveillance +++ : fuites, distension : fuites, distension gastrique, points de compression (nez)gastrique, points de compression (nez)

Page 24: Rea Ventilation Artificielle

LA CPAP au masque facial LA CPAP au masque facial •IndicationsIndications : :

–CPAP = Continuous Positive Airway CPAP = Continuous Positive Airway PressurePressure

–Intérêt dans l’OAP cardiogéniqueIntérêt dans l’OAP cardiogénique

•RéglageRéglage : : –Haut débit d’O2 15-20 l/min (mural ou obus) Haut débit d’O2 15-20 l/min (mural ou obus) pour obtenir peep 5, 8… pour obtenir peep 5, 8…

–Pas d’aide inspiratoire.Pas d’aide inspiratoire.

–Durée, fonction de la tolérance (15 min à Durée, fonction de la tolérance (15 min à

1h) 1h)

•Surveillance +++Surveillance +++ : fuites, distension : fuites, distension gastrique, points de compression (nez)gastrique, points de compression (nez)

CPAP de Boussignac

Page 25: Rea Ventilation Artificielle

SEVRAGE ET EXTUBATIONSEVRAGE ET EXTUBATION

Page 26: Rea Ventilation Artificielle

• Mode ventilatoire de sevrage = VSAIMode ventilatoire de sevrage = VSAI. Se conçoit quand FiO2 . Se conçoit quand FiO2 < 50%, PaO2/FiO2 > 200, Peep < 5, toux efficace, Réponse < 50%, PaO2/FiO2 > 200, Peep < 5, toux efficace, Réponse aux ordres simples, absence de sédation, de catécholamines, aux ordres simples, absence de sédation, de catécholamines, Hb > 8 g/dl… Hb > 8 g/dl…

• Niveau d’aide de départ 20 cmH20Niveau d’aide de départ 20 cmH20 puis diminution de 2 cm puis diminution de 2 cm H20 / ½-journée jusqu’à un niveau d’aide autour de 10 H20 / ½-journée jusqu’à un niveau d’aide autour de 10 cmH20, bien tolérée. cmH20, bien tolérée.

• Epreuve d’AquapackEpreuve d’Aquapack : 8 l/min d’O2, FiO2 à 0,4. 30 min à 2h : 8 l/min d’O2, FiO2 à 0,4. 30 min à 2h (possible plus long chez les IRC, réa médicale). C’est une (possible plus long chez les IRC, réa médicale). C’est une épreuve d’effort !épreuve d’effort !

• ExtubationExtubation, après vérification de la présence de fuites autour , après vérification de la présence de fuites autour du ballonnet dégonflé (du ballonnet dégonflé (cuff-leak testcuff-leak test) et en se mettant dans ) et en se mettant dans des conditions de sécurité, c’est-à-dire de ré-intubation en des conditions de sécurité, c’est-à-dire de ré-intubation en urgence en cas de trachéomalacie, dyspnée laryngée…urgence en cas de trachéomalacie, dyspnée laryngée…

• OxygénationOxygénation (masque, sonde nasale, lunettes, VNI…) et (masque, sonde nasale, lunettes, VNI…) et kinésithérapie respiratoire post-extubation kinésithérapie respiratoire post-extubation ± ± aérosolaérosol

Page 27: Rea Ventilation Artificielle

Autres paramètres de sevrage :Autres paramètres de sevrage :• Fr/Vt : Fr/Vt : Plus ce quotient est bas, plus il est probable que Plus ce quotient est bas, plus il est probable que

l’extubation réussira. Par contre, Fr/Vt > 100 minl’extubation réussira. Par contre, Fr/Vt > 100 min-1-1LL-1-1 95 95 % de probabilité d’échec% de probabilité d’échec

• Pression d’occlusion P 0,1 :Pression d’occlusion P 0,1 : mesure de la pression dans les mesure de la pression dans les VA lors d’une occlusion de 100 ms (0,1 s) de la valve VA lors d’une occlusion de 100 ms (0,1 s) de la valve inspiratoire. Reflet de l’effort inspiratoire neuro-musculaire inspiratoire. Reflet de l’effort inspiratoire neuro-musculaire (et peu de la force musculaire générée par le diaphragme). (et peu de la force musculaire générée par le diaphragme). N =2 à 4 mbar . Une P 0,1 élevée (en valeur absolue) signe un N =2 à 4 mbar . Une P 0,1 élevée (en valeur absolue) signe un effort inspiratoire important qui ne pourra pas être effort inspiratoire important qui ne pourra pas être maintenu longtemps et donc est le signe d’un risque maintenu longtemps et donc est le signe d’un risque d’épuisementd’épuisement

• Negative Inspiratory Force (NIF) ou Maximun Inspiratory Negative Inspiratory Force (NIF) ou Maximun Inspiratory Pressure (MIP) : Pressure (MIP) : mesure l’effort inspiratoire maximal après mesure l’effort inspiratoire maximal après une expiration. Probabilité de réussite d’une extubation une expiration. Probabilité de réussite d’une extubation quand NIF > -20 mbar.quand NIF > -20 mbar.

Page 28: Rea Ventilation Artificielle

EXTUBATIONEXTUBATION• Extubation : retour d’une ventilation

mécanique (en pression positive) à une ventilation spontanée (en pression négative) induit: travail des muscles respiratoires retour veineux (pré-charge) la post-charge du VG tonus sympathique (réponse adrénergique par le

stress émotionnel)

• Risque de décompensation cardiaque aiguë post-extubation chez les patients porteur d’une altération de la fonction cardiaque gauche

Page 29: Rea Ventilation Artificielle

EXTUBATIONEXTUBATION

Extubation : risque de détresse respiratoire par obstruction des voies aériennes par• oedème laryngée (arythénoïdes et cordes vocales) • trachéomalacie• laryngospasme

CAT: • Attendre et corticoïdes (aérosols ou IV) :

efficacité ?• Ré-intubation en urgence et si impossibilité

ponction inter crico-thyroïdienne ou trachéotomie

Page 30: Rea Ventilation Artificielle

L’INTUBATION EN URGENCEL’INTUBATION EN URGENCE

• INDICATIONSINDICATIONS : liberté et protection des voies : liberté et protection des voies aériennes, ventilation artificielle, aspirations bronchiquesaériennes, ventilation artificielle, aspirations bronchiques

• PLATEAU D’INTUBATIONPLATEAU D’INTUBATION : : – Laryngoscope (vérifié) avec 2 lames courbes (moyenne et Laryngoscope (vérifié) avec 2 lames courbes (moyenne et

grande)grande)– Sondes d’intubation, ballonnet (basse pression) vérifié Sondes d’intubation, ballonnet (basse pression) vérifié

aseptiquement +/- lubrifié, seringue de 10 ml (air)aseptiquement +/- lubrifié, seringue de 10 ml (air)– Xylocaïne spray 5% si INTXylocaïne spray 5% si INT– Pince de MagillPince de Magill– Canule de Guedel Canule de Guedel – Mandrin soupleMandrin souple– Moyen de fixation (sparadrap, cordon…)Moyen de fixation (sparadrap, cordon…)

• MONITORAGE CONTINU, VOIE VEINEUSEMONITORAGE CONTINU, VOIE VEINEUSE• TETE de LIT BAISSEE, LIT AVANCETETE de LIT BAISSEE, LIT AVANCE

Page 31: Rea Ventilation Artificielle

L’INTUBATION EN URGENCEL’INTUBATION EN URGENCE

• Procédure : IOT/INTProcédure : IOT/INT– Oxygénation au masque et ballonOxygénation au masque et ballon (insufflateur manuel avec (insufflateur manuel avec

valve + sac réservoir au mieux = FiO2 1), 15 l/min, ablation valve + sac réservoir au mieux = FiO2 1), 15 l/min, ablation prothèse dentaireprothèse dentaire

– Aspiration forte à la têteAspiration forte à la tête avec sondes d’aspiration, vidange de avec sondes d’aspiration, vidange de l’estomac seulement si SNG en placel’estomac seulement si SNG en place

– +/- Anesthésie+/- Anesthésie : hypnotique (propofol ou étomidate sans : hypnotique (propofol ou étomidate sans dilution), curare (Célocurine amp de 100mg dans 2 ml conservé dilution), curare (Célocurine amp de 100mg dans 2 ml conservé au réfrigérateur, à diluer à 10 ml)au réfrigérateur, à diluer à 10 ml)

– AuscultationAuscultation puis fixation +++ puis fixation +++ – Raccord au respirateur, sédationRaccord au respirateur, sédation– Contrôle radiologiqueContrôle radiologique du positionnement de la sonde (noter du positionnement de la sonde (noter

repère)repère)– Pression du ballonnet <25 cmH20Pression du ballonnet <25 cmH20 (risque d’ischémie de la (risque d’ischémie de la

muqueuse trachéale par compression et de fistule)muqueuse trachéale par compression et de fistule)

Page 32: Rea Ventilation Artificielle

GAZ DU SANGGAZ DU SANG• Prélèvement de sang artériel afin d’évaluer la

fonction ventilatoire (PO2, PCO2) et l’équilibre acide-base (pH)

• Au niveau de l’artère radiale (exceptionnellement l’artère fémorale) ou sur cathéter artériel. Condition d’asepsie du prélèvement (au robinet ou à la tête de pression)

• Par de bulles d’air dans la seringue (héparinée). Transport dans la glace

• Noter la T° du patient, la FiO2, le mode ventilatoire et les paramètres de ventilation

Page 33: Rea Ventilation Artificielle

LE DRAINAGE THORACIQUELE DRAINAGE THORACIQUE• Pneumothorax ou épanchement liquidien (exsudat, Pneumothorax ou épanchement liquidien (exsudat,

transsudat, pus, hémothorax…)transsudat, pus, hémothorax…)• Si tamponnade gazeuse (désarmoçage par compression de Si tamponnade gazeuse (désarmoçage par compression de

la VCI) : drainage en urgence = exsufflation à l’aiguille la VCI) : drainage en urgence = exsufflation à l’aiguille avantavant

• Drainage thoracique: Pleurocath, drain de Joly, drain de Drainage thoracique: Pleurocath, drain de Joly, drain de MonodMonod– Pose sous aseptie chirurgicale (casaque) et sous AL (xylocaïne Pose sous aseptie chirurgicale (casaque) et sous AL (xylocaïne

1%), installation du patient, contrôle radiologique1%), installation du patient, contrôle radiologique– Aspiration sur valise (-10 à -20 cm HAspiration sur valise (-10 à -20 cm H22O)O)– Valve de Heimlich: NON (danger)Valve de Heimlich: NON (danger)– Ablation : Ablation :

• si pneumothorax : après 24h de clampage et contrôle radiosi pneumothorax : après 24h de clampage et contrôle radio• si épanchement pleural : qd débit de liquide < 100-150 ml/24hsi épanchement pleural : qd débit de liquide < 100-150 ml/24h

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LE DRAINAGE THORACIQUELE DRAINAGE THORACIQUESURVEILLANCESURVEILLANCE

– AIRAIR = bullage (ou prise d’air sur = bullage (ou prise d’air sur raccord !)raccord !)

• intermittent/permanent (fistule intermittent/permanent (fistule broncho-pleurale?)broncho-pleurale?)

– LIQUIDELIQUIDE• Aspect : citrin, séro-hématique, Aspect : citrin, séro-hématique,

sanglant, chyleux…?sanglant, chyleux…?

• Quantité / 24 hQuantité / 24 h

• Oscille ? Si non = drain exclu ou Oscille ? Si non = drain exclu ou bouchébouché

– TRAITETRAITE : si sang: si sang

– TRANSPORT TRANSPORT : pas de clampage : pas de clampage systémique si PNOsystémique si PNO

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LE MONOXIDE d’AZOTE (NO)LE MONOXIDE d’AZOTE (NO)• Gaz inhalé, à effet local : relaxation de la cellule musculaire

lisse broncho- et vasodilatation– amélioration de l’oxygénation par redistribution du sang vers les zones

ventilées. Effet potentialisé par le recrutement alvéolaire– diminution de la pression dans l’artère pulmonaire en cas d’HTAP et

amélioration de l’éjection ventriculaire droite

• Absence d’effet systémique mais toxicité locale (par production de radicaux libre azotés, effet anti-aggrégant plaquettaire, sensibilité aux infections virales)

• Branchement sur le circuit inspiratoire – Débit (en l/min) = (VE x concentration désirée) / 225– Concentration : 5, 10, 15 ppm

• Effet additif (±) avec l’almitrine IVSE (Vectarion, 2 à 4 µg/kg/min, voie centrale réservée) : renforce la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH) avec diminution du shunt.