sÉmiologie tdm et irm du squelette...

SÉMIOLOGIE TDM ET IRM DU SQUELETTE AXIAL

Antoine FeydyService de Radiologie B – Hôpital Cochin APHP

Université Paris Descartes

antoine.feydy@aphp.fr

DES MN Module Hybride - Paris Mai 2018

F30

Lombalgies

RX SCANNER

F30

Lombalgies

IRM 3T

• Modalités TDM / IRM : imagerie morphologique

• Forces et Faiblesses

• Squelette axial, rachis

INTRODUCTION

Radiologie Ostéo-Articulaire Cochin

IRM 3T

Une IRM, c’est quoi?

Complexité technique

Aimant supraconducteur

Refroidissement (Hélium)

Antennes

Gradients (électronique)

Informatique Hard et Soft pour la

reconstruction et l’analyse des images

CHOIX ANTENNE

Fondamentale en imagerie ostéo-articulaire

Adaptée à la région anatomique

Système en réseau: combinaison optimale

SIGNAL IRM

• Quantité de protons

• Caractéristiques tissulaires T1 et T2

• Mobilité des protons

• Autres (susceptibilité, diffusion …)

MOELLE OSSEUSE

• 2 principaux

constituants

• Moelle

hématopoïétique ou

rouge (MR)

• Moelle graisseuse ou

jaune (MJ)

COMPOSITION CHIMIQUE

40%

80%

GRAISSE

40%

15%

EAU

20%5%

PROTÉINES

M Rouge M Jaune

SÉQUENCES IRM

• En routine : au moins 2 séquences

• SE T1 : contraste MJ/cpt non

graisseux ++

• rapide et reproductible

• valable si moelle graisseuse

dominante

• FSE T2 fatsat ou FSTIR ou DIXON

F54Lombalgies

3T

SÉQUENCES IRM

• Gadolinium IV

• SE ou FSE T1 fatsat

• A la demande

• oncologie

• nécrose

• étude cinétique

• traumatologie fine

F62MM

• Carcinoïde du grêle

T1

Gado

IRM CORPS ENTIER : TECHNIQUE

• Coupes frontales

• Coupes sagittales : rachis

• Contraste T1

• Contraste STIR

• Gadolinium

• Diffusion

IRM CORPS ENTIER : TECHNIQUE

• IRM 1,5T ou 3T

• Déplacement automatique du lit du patient

• Ensemble d’antennes en réseau

• Durée totale 45 - 60 min

IRM DIFFUSION - Points clés

• Réalisable avec IRM récentes

• Imagerie de détection

• Alternative / Complément de PET-CT

• Modifications ADC : interprétation complexe

• Etudes nécessaires pour les aspects après traitement, évaluation de la réponse

• DWIBS et volume métastases osseuses, biomarqueur pertinent?

2016

tDV : total tumor diffusion volume

BSI : bone scan index

CTC : circulating tumor cell count

OS TUMORALDCE MRI - PERFUSION

• Diagnostic & quantification

• Suivi du traitement

• Récidive ou cicatrice?

Tumeur à Cellules Géantes

Radiologie Ostéo-Articulaire CochinSCANNER 128 canaux

SCANNER OSSEUX

• Scanner OSSEUX avec coupes fines et filtres adaptés (sans IV)

• Caractérise une anomalie vue en MN et/ou en radiographie

• Analyse de la corticale et os médullaire

• Résolution spatiale+++

• Limites : sensibilité de détection inférieure à l’IRM pour la médullaire osseuse

• Quel que soit le reformatage, chaque coupe est analysée :

• en fenêtre molle (40, 300)

• en fenêtre osseuse (300, 1600)

TECHNIQUE - TDM

RACHIS Dégénératif Arthrosique

APPORT DU SCANNER

• Pathologies mécaniques : principales causes de

lombalgie ou lombo-radiculalgie commune :

• Discopathie dégénérative

• Arthropathie inter-apophysaire postérieure

• Dystrophies (Scheuermann)

• Maladies constructrices (Forestier et Japonais)

• Fracture (tassement) vertébrale

SCANNER LOMBAIRE

• Excellent pour os et calcifications

• Plateaux Vertébraux érosions, sclérose

• Ostéophytes

• Vide Discal

• Facettes articulaires

• Instabilité

• Iterative Reconstruction : basse dose

H50

LE « DISQUE » INTERVERTÉBRAL EST UNE VÉRITABLE ARTICULATION

• Extrémités osseuses

• Cartilage d’encroutement

• Capsule

• Ligaments

• Cavité articulaire

Autre interprétation

• Pincement discal

• Plateaux vertébraux :

• Sclérose

• Géodes

• Ostéophytose

DISCARTHROSE ET TDM

DISCOPATHIE LOMBAIRE

• Géodes et sclérose sous-chondrales

• Taille variable

• Une seule berge ou en miroir

LACUNE CENTRO-CORPORÉALE

• Diagnostic?

NODULE DE SCHMORL

NODULE DE SCHMORL

• Images typiques

• Lésion centrale

• Parfois avec œdème

DISCOPATHIE CALCIFIANTE

LÉSIONS ÉTAGÉES FRÉQUENTES

DISCOPATHIE ÉROSIVE

DISCOPATHIE CONDENSANTE

H, 65 ans ATCD de cancer devessie, lombo-radiculalgie

T

1

STI

R

T1 GADO

FATSAT

APPORT DU TDM

Fractures VertébralesIMAGERIE

• Diagnostic de Fracture Vertébrale

RX : Rachis, Thorax

SCANNER : Rachis, TAP

• VCF évidentes souvent méconnues sur des imageries réalisées pour d’autres indications

Thorax

Abdomen et Pelvis

VCF Diagnostic RXThorax de Profil +++

FRACTURES VERTEBRALES

APPORT DU TDM

• Diagnostic de certitude si doute sur les RX

• Analyse détaillée de la fracture : perte de

hauteur, morphologie, traits de fracture

• Analyse os cortical et os médullaire

Dec 2012 Juin 2013 Juin 2014

T8T8 T8 T8

• SCANNER TAP: analyser le rachis !

• PACS pour étude complète, dater la fracture

• En faveur bénignité• Multiples, contigus

• Au dessous de T7

• Symétrique

• Pas de lyse osseuse

• Mur post rectiligne ou concave

• Respect arc postérieur

TDM/ IRM

FRACURE TASSEMENT

POROTIQUE

TDM TASSEMENT POROTIQUE

• Corticale : signe du puzzle

• Fracturée

• Conservée

• Jamais effacée

Analyse Osseuse

• Corticale et Médullaire

• Puzzle

• Lignes de fractures

TDM TASSEMENT POROTIQUE

• Vide intra-somatique :

• Le vide est quasi spécifique des tassements bénins

P

TDM TASSEMENT POROTIQUE

VIDE INTRA-SOMATIQUE

• Fente gazeuse : RX << TDM

• Recul d’un coin postérieur

IRMTASSEMENT POROTIQUE

Signal du T. porotique < 3 mois : oedème

IRMTASSEMENT POROTIQUE

T. porotique > 3 mois : signal normal

IRMTASSEMENT POROTIQUE

Myélome en rémission, lombalgies

MYÉLOME EN RÉMISSION

MYÉLOME EN RÉMISSION

Imagerie Rachis OncologiqueQuelle modalité choisir?

• MN – Imagerie Hybride

• IRM Rachis Entier / Corps Entier

• IRM Rachis Segmentaire

• SCANNER TAP

• SCANNER OSSEUX

• SRE : décisions thérapeutiques

• Lésion unique ou lésions multiples (IRM)

• Extension (IRM)

• Épidurite (IRM)

• Fracture – tassement (IRM et SCANNER)

• Ostéolyse (SCANNER)

• Ostéocondensation (SCANNER)

• Stabilité du segment rachidien (SCANNER)

IRM et SCANNER – Pourquoi ?Bilan d’extension / SRE

Fracture vertébrale pathologique

RACHIS ONCOLOGIQUE

APPORT DU TDM

• Diagnostic d’os tumoral ou diagnostics

différentiels

• Métastases +++++

• Myélome, hémopathies ++

• Tumeurs primitives sont rares

• SCANNER essentiel pour évaluation

STABILITE du rachis oncologique

H75 K prostate

H65DM

• CM Thyroïde

• TDM 2014

• SINS Spinal Instability Neoplastic Scale

• SOSG Spine Oncology Study Group

• 6 paramètres évalués : douleur + 5

• Rôle central SCANNER et IRM

• SINS RACHIS : 6 items

• Douleur?

• Localisation Lésion

• Minéralisation

• Désaxation ?

• Fracture vertébrale?

• Arc postérieur ?

RACHIS ONCOLOGIQUE

APPORT DU TDM

• Diagnostics différentiels

• Dégénératif

• Angiomes

• Paget

• Etc…

Hémangiome du sacrum

Hémangiome vertébral

Polka dot sign

PAGET

Condensations osseuses non tumorales

ENOSTOSE

• Radios et TDM caractéristiques

• Condensation ronde, ovalaire

• Bords irréguliers, souvent spiculés

• Os trabéculaire périphérique normal

• Pas de réaction périostée

Diagnostic?

SAPHO

MASTOCYTOSE

Réponse thérapeutique

Sept 2010 Nov 2010

Mme Cla, cancer du sein, métastases

osseuses connues

Sept 2010 Nov 2010

RACHIS ONCOLOGIQUE

IRM

• Diagnostic d’infiltration médullaire

tumorale

• Diagnostic de compression neurologique

• IRM centrée

• IRM rachis entier

• IRM corps entier

• T1

• T2

• GADOLINIUM

pour caractériser les lésions

TECHNIQUE - IRM

fonction de l’orientation

clinique (infection,

inflammation +/-,

tumeurs) et du résultat

des premières

séquences

TECHNIQUE - T1

• Indispensable

• Qualité de définition anatomique

• Recherche anomalies de signal de la moelle osseuse

• Détection des masses graisseuses

• Détections des foyers hémorragiques

• Séquence de référence avant injection de gadolinium

MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM

• SE T1 : T1 court = signal

intense

• signal < graisse sous-

cutanée

• éléments

hématopoïétiques

mélangés

• os trabéculaire T1

MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM

• FSE T2 : signal élevé

T1 FSE T2

MOELLE JAUNE : SIGNAL IRM

• STIR, fatsat SE ou FSE T2 : signal bas

• Fatsat T1 C+ : pas de rehaussement

T1 STIR FS T1 C+

MOELLE ROUGE : SIGNAL IRM

• SE T1 : contenu en eau plus élevé (bas signal > disque, muscle)

• SE DP, T2 : signal intermédiaire

• Fatsat T1 C+ : faible rehaussement

T1 FS T1 C+SET2

T1

DÉPLÉTION MYÉLOÏDE RÉGIONALE

• RADIOTHÉRAPIE

F51 Mélanome IRM

H64 CAL – K ProstatePSA supérieur à 700

Anomalies de la moelle osseuse ?

T1 Moelle osseuse

T1 Moelle osseuse

NormalMyélome K seinK rectum

F57, ostéoporose – Lombalgies depuis 3 semIRM : Fractures récentes

Mr Sma, 27 ans, lombalgies inflammatoires

Mr Sma, 27 ans, lombofessalgies inflammatoires

IRM : spondylarthropathie axiale (ostéite active)

MM, 69 ans, ATCD de K prostate irradié il y a 6 ans

MM, 69 ans, ATCD de K prostate irradié il y a 6 ans

OS RADIQUE

• Ostéogénèse défectueuse Ostéoporose

réduction de la production de collagène, augmentation de l’activité ostéoclastique

• Occlusion de microvaisseaux Ostéonécrose

• Remodelage fibro atrophique

• Atteinte directe du cartilage et de la synoviale

associée à une altération de l’os sous chondral

Ostéoarthropathie

F 84 ans, irradiation pour carcinome épidermoïde

H 51ans, irradiation pour K de l’urètre il y a 5 ans

M. M, 51ans, irradiation pour K de l’urètre il y a 5 ans : ostéonécrose de hanche

DIAGNOSTICS DES ATTEINTES INFECTIEUSES

• Spondylodiscites

• Spondylites

• IRM ++++

• SCANNER en complément

Résolution en contraste très élevée

Eau, muscle, graisse, os cortical, os spongieux

Structures nerveuses : moelle et racines

Pondération T1 ou T2

Suppression signal de la graisse : STIR, Fat Sat

Gadolinium IV : prise de contraste

IRM Imagerie de référence pour SPD

SPONDYLODISCITE

SPONDYLODISCITE

SPONDYLODISCITE

SPD Suivi à

M6

CONCLUSIONSCANNER et IRM du RACHIS

• IRM : imagerie morphologique de référence détection des lésions os médullaire

• SCANNER : analyse corticale et spongieux

• SCANNER modalité essentielle en complément de l’IRM et/ou imagerie MN

SÉMIOLOGIE TDM ET IRM DU SQUELETTE AXIAL

Antoine FeydyService de Radiologie B – Hôpital Cochin APHP

Université Paris Descartes

antoine.feydy@aphp.fr

DES MN Module Hybride - Paris Mai 2018

CONVERSION MÉDULLAIRE

• Dès la naissance, conversion

progressive de la MR en MJ de

façon centripète du squelette

périphérique au squelette axial

augmentation du signal de la MO

en T1

• Achevée à 25 ans

RECONVERSION MÉDULLAIRE

• Processus réactionnel à une situation exposant

à hypoxie ou anémie chronique

• Hyperplasie médullaire hématopoïétique

bénigne

• Bascule MJ MR

• Sens inverse conversion : débute par rachis

• Bas signal en T1, diffus ou plus souvent de

façon hétérogène

IRM : CONVERSION EN MOËLLE HÉMATOPOÏÉTIQUE

• Hyposignal T1 mais signal > disque

• Foyers de moëlle rouge périphérique, sous corticaux

• Facteurs favorisants : anémie, EPO, SIDA, coureurs de fond, obésité, anorexie, insuffisance cardiaque ou respiratoire