sedation-analgesie en urgence chez lenfant denis oriot chu de poitiers
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SEDATION-ANALGESIE EN URGENCE CHEZ
L’ENFANT
Denis Oriot
CHU de Poitiers
DEFINITION
Douleur : « expérience sensorielle et « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage »dommage »
DIFFICULTES CHEZ L’ENFANT
Niveau développement moteur, cognitif et social
Mode d’expression Accès au langage Expériences antérieures Rôle des parents et de l’entourage
DIFFICULTES LIEES A L’URGENCE CHEZ L’ENFANT
Douleur = élément diagnostique (pathologie abdominale)
Douleur chez un enfant seul (= angoisse)
Compromet la relation avec le soignant : confiance, coopération, adhésion aux soins
Retarde la prise en charge
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
Reconnaissance de la douleur : motif principal de consultation, signe intégré au tableau clinique, provoquée par les soins
Evaluation de l’intensitéAdministration d’un traitement
antalgique symptomatique efficace
HETERO-EVALUATIONavant 5 ans
AUTO-EVALUATIONaprès 5 ans
TRAITEMENTDE LA DOULEUR
Antalgiques des paliers I, II, III de l’OMSCo-analgésiquesAnesthésiques locauxProtoxyde d’azote – O2SaccharoseAnesthésiques
TRAITEMENTDE LA DOULEUR
Insuffisant Use of analgesia in a paediatric accident and emergency
department following limb trauma. O’Donnell J et al. Eur J Emerg Med 2002;9:5-8
N=172, 3-13 ans, sur 6 semaines, Edinburgh, UK103 fractures mb sup et 69 lésions tissulairesScore de douleur (1-4) : 2,7 (garçons) et 3 (filles)84/172 (49%) ont reçu des antalgiques : 30%
morphine et 70% paracétamolDélai pour paracétamol = 20 mn (4-105)Délai pour morphine = 14 mn (2-57)
Absence totale de consensus sur les produits, les voies d’administration, les doses, les indications…
TRAITEMENTDE LA DOULEUR
Enquête nationale des SMUR (n=360)Prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant en
SAMU. Galinski M et al. Presse Méd 2005;34:1126-8359 réponses téléphoniques49% ignorent les recommandations SFAR63% : pas de protocole local PEC douleur47% utilisent morphine (disponible dans 93%
des cas), mais seulement 7% avec les recommandations de doses et de délais entre réadministrations
TRAITEMENTDE LA DOULEUR
PALIER I : ANTALGIQUES PERIPHERIQUES
PARACETAMOLIV: PERFALGAN® PO ou IR: 60 mg/kg/J , 4 à 6 prises(IR: biodisponibilité médiocre)
AINSSurtout indiqués dans les douleurs
inflammatoires d’origine ORL, chirurgie
22
Ibuprofène sirop
Nurofen*, Advil* PO 30 mg/kg/24h 6 mois
acide niflumique
Nifluril* Rectale 40 mg/kg/24h 3 mois
diclofenac
Voltarene*, Voldal*PO, rectale 2-3 mg/kg/24h 1 an
ac tiaprofénique
Surgam* PO 10 mg/kg/24h 3 ans /15kg
naproxène
Apranax*, Naprosyne* PO, rectale 10 mg/kg/24h 5 ans
AINS
MORPHINIQUES
Action antalgique centraleNausées, vomissements , constipation,
rétention urinaire, pruritSomnolence /dépression respiratoireCI relatives : respiratoires et neurologiquesDémarche diagnostique : abdomen aigu, TCSurveillance en milieu adaptéAttention aux associations médicamenteusesANTIDOTE: NALOXONE (NARCAN R) 1
ml = 0,4 mg ; 10 μg/kg IVL puis perf
PALIER II : ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES (1)
CODEINE
2 à 4 mg/ kg/j PO (maxi : 6mg/kg/j ; action 4 heures) CODEFAN ® (1mg/ml); AMM enfant > 1 an; 1 ml/kg
toutes les 4 à 6 heures
En association au paracétamol EFFERALGAN CODEINE ®
(500 mg P,30 mg C) ; > 3 ans et 15 kg½ cp pour 15 kg
CODOLIPRANE ® (400 mg P, 20 mg C) , AMM > 6 ans et 14 kg½ cp pour 10 kg
PALIER II : ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES (2)
NALBUPHINE : NUBAIN® Agoniste-antagonisteEffet plafondIVL ou SC: 0.2 mg/kg en 20 mn 4 à 6 fois/jIR: 0.3 mg/kgAMM : 18 moisCI: association agoniste morphiniques purs
Antagoniste: naloxone
PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (1)
MORPHINE POAMM à 6 mois0.5 à 1 mg/kg en 4 à 6 prisesLibération immédiate
Actiskénan® (gel:5, 10, 20mg)Sevrédol ® (cp:10 , 20 mg)Morphine Aguettant Sirop : 5mg/mlChorhydrate de morphine buv : 10ml : 10mg
Libération prolongée (12 H)Moscontin ® : 1 mg/kg/jour en 2 prises (cp:10,30 mg).
AMM > 6 ans Skénan ® :1 mg/kg/jour en 2 prises (gel:10,30 mg) ;
AMM > 6 mois
MORPHINE POUtilisation de la morphine orale pour les douleurs
post-traumatiques de l’enfant. Wille C et al. Arch Pédiatr 2005;12:248-53
N = 91, 6 mois-16 ans, Necker, rétrospectif
0,5 mg/kg PO< 5 ans (échelle visages) : - 80% score> 5 ans (EVA) : - 64%Effets II : vomissements (1),
désaturation (1), nausées (3), somnolence (18)
MORPHINE PO vs IVComparison of oral and intravenous morphine
following acute injury in children. Beale JP et al. Eur J Emerg Med 2001;8;271-4
N=47, 3-13 ans, fracture fermée avant-bras, UK, cohorte
25 morphine IV et 22 PODiminution significativement plus
importante du score de douleur avec morphine IV à 10 et 60 mn
Morphine IV : analgésie plus rapide, plus profonde et plus prolongée
PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (2)
MORPHINE IVTitration : adapter la posologie nécessaire à
l’antalgie efficace dans un bref délaiDose de charge : 0,1 à 0,15 mg/kg en IVL sur 10
mnRéevaluer la douleur après 10 mnRéadministrer 20μg/kg toutes les 10 mn
analgésieDose de charge + bolus = dose nécessaire pour 4
heures, puis débit horaire continuPCA à partir de 6-7 ans chez l’enfant
Bolus 20 μg /kgDébit continu 20 μg/kg/hPériode réfractaire 6à 8 mn
MORPHINE IV Early analgesia for children with abdominal pain. Green R. et al.
Pediatrics 2005;116:978-83 Armstrong FD. Pediatrics 2005;116:1018-9
N = 108 (5 à 16 ans) en 2 ans ; Canada ; ERC52/108 ont reçu 50 mcg/kg de morphine IV et
réévaluation toutes les 15 mn jusqu’à disparition de la douleur vs. Placebo ; CS chir < H1
Diminution du score EVA de 6,65 à 4,50 (M) vs. 6,66 à 5,55 (C)
Autant d’appendicites simples et perforées4 retards diagnostiques dont 3 s/s morphine N’interfère pas avec le diagnostic ?
PALIER III : ANTALGIQUES CENTRAUX FORTS (4)
FENTANYL100 fois plus puissant/morphineAnesthésie de courte, moyenne duréeSédation en réanimationPosologie : 2 à 10 μg/kg IVL, agit en 2 à 3 mn,
durée 30mnE2 :DR, apnée, rigidité musculaire, bradycardie
SUFENTANYL3000 fois plus puissant/morphine0,1 à 0,2 μg/kg ; 0,2 à 2 μg/kg/HDélai d’action court, élimination rapide,
accumulation limitée
CO-ANALGESIQUES
Antispasmodiques: SPASFON ® (Phloroglucinol):
PO : 6 mg/kg/j IV : 0,5 mg/kg/6 H
VISCERALGINE® (Tiémonium): PO : 6 mg/kg/j IV : 0,1-0,2 mg/kg/8H
Neuroleptiques et Antidépresseurs (douleurs neuropathiques)
Benzodiazépines
UTILISATION DES BENZODIAZEPINES
Sédatifs, amnésiants, anticonvulsivants, hypnotiques, myorelaxant, anxyolytiques
Effets paradoxaux Dépression respiratoire Attention aux associations Surveillance en milieu adapté
Antidote:FLUMAZEMIL ANEXATE®5ml = 0,5 mg; 20-30 μg/kg IVL
BENZODIAZEPINES
MIDAZOLAM : Hypnovel®Sédation et anxyolyse avant un geste douloureux
ponctuelPlus puissant que le diazépamIVL:(apnée, hypotension) 0.15 à 0.2 mg/kgIR:0.3 à 0.5 mg/kg < 2ans puis 0.2mg/kg (max 8
mg)E2: somnolence,DR,hypotension, effets paradoxauxCI: trauma thoracique, trauma crânien
Détresse respiratoireMyasthénieÉtat hémodynamique précaire
MIDAZOLAM POA randomized, clinical trial of oral midazolam plus
placebo vs oral midazolam plus oral transmucosal fentanyl for sedation during laceration repair. Klein EJ et al. Pediatrics 2002;109:894-7
N=51, enfants 2-8 ans, sutures, Seattle, ERC
Midazolam PO : 0,5 mg/kg + Randomisation Fentanyl 5-10 mcg/kg vs placebo
Sédation : CHEOPS 9,4 (fentanyl) vs 8,8 NSVomissements : 7/28 (fentanyl) vs 0/23Désaturation : 3/28 (fentanyl) vs 0/23 Même sédation qu’avec fentanyl mais
mieux tolérée
MIDAZOLAM POComparison of two benzodiazepines used for sedation
of children undergoing suturing of a laceration in an emergency department. Everitt IJ et al. Pediatr Emerg Care 2002;18:72-4
N=129, 1-5 ans avec plaies, Australie, ERC
Diazépam 0,5 mg/kg PO vs Midazolam 1 mg/kg PO vs Midazolam 0,4 mg/kg intranasal
Durée sédation plus mauvaise et plus longue avec diazépam
Le moins bien toléré : intranasal
MIDAZOLAM IRHigh-dose rectal midazolam for pediatric procedures:
a randomized trial of sedative efficacy and agitation. Kanegaye JT et al. Pediatr Emerg Care 2003;19:329-36
N=65, enfants < 24 mois, sutures à 97%, Californie, ERC
Randomisation 0,5 vs 1 mg/kg IRSédation efficace : 91% (1) vs. 70% (0,5) Agitation post-procédure : 27% (1) vs
6% (0,5)
MIDAZOLAM INIntravenous ketamine plus midazolam is superior to
intranasal midazolam for emergency paediatric procedural sedation. Acworth JP et al. Emerg Med J 2001; 18:39-45
N=53, enfants 6 mois-12 ans, sutures et CE, Australie, ERC
Randomisation Midazolam IN 0,4 mg/kg ou Ketamine IV 1 mg/kg + Midazolam IV 0,1 mg/kg
Sédation efficace dans les 2 groupes mais meilleure avec Kétamine IV
Sédation plus longue avec kétamine (+19 mn)
ANESTHESIQUES
KETAMINE : Intervention de courte duréeIVL ou IR : 2 mg/kg (durée 10
mn)IM : 7-10 mg/kg (durée 12 à 25
mn)CI : HTA, HTICL’IVL permet d’éviter le spasme
laryngéPas d’AMM pédiatrique
KETAMINE PO Comparative evaluation of midazolam and ketamine with
midazolam alone as oral premedication. Ghai B. et al. Paediatr Anesth 2005;15:554-9
N=100 ; Inde ; prémédication ; ERCMidazolam 0,5 mg/kg PO vs. Midazolam 0,25
mg/kg + Kétamine 2,5 mg/kg PO Score de sédation acceptable : 96% vs. 98%Calme et éveillé pouvant être séparé des
parents : 73% (M+K) vs. 41% (M)Evolution en SSPI : idem Sédation identique mais plus facile de séparer
l’enfant de ses parents après K+M que M seul
KETAMINE PO Procedural sedation use in the ED: management of
pediatric ear and nose foreign bodies. Brown L et al. Am J Emerg Med 2004;22:310-4
N=312 ; Californie ; rétrospectifAblation du CE s/s sédation ds 23% des
cas Kétamine PO utilisée dans 92% des casTaux de succès = 84% (oreille) ; 95%
(nez)
KETAMINE PO Sedation for children requiring wound repair: a
randomized controlled double blind comparison of oral midazolam and oral ketamine. Younge PA. Emerg Med J 2001;18:30-3
N=59, 1-7 ans, sutures, UK, ERCKétamine PO 1 mg/kg vs midazol am
PO 0,7 mg/kg Efficacité meilleure avec kétamine et
plus rapide (20 vs 43 mn) ; temps de récupération idem
Agitation inconsolable : 6/29 midazolam
Pas de laryngospasme
KETAMINE IRConscious sedation: off-label use of rectal ketamine
and midazolam for wound dressing changes in paediatric heat injuries. Heinrich M et al. Eur J Pediatr Surg 2004;14:235-9
N=30 (47 pansements) ; Allemagne ; cohorte ; brûlures 1er et 2e degré superf
Midazolam 0,5 mg/kg IR + Kétamine 2 mg/kg IR
Sédation adéquate dans 94% des casPas d’effet secondaire
KETAMINE IMProcedural sedation in paediatric minor procedures:
a prospective audit on ketamine use in the emergency department. Ellis DY et al. Emerg Med J 2004;21:286-9
N=89, UK, cohorte, 1 à 10 ans, plaies sutures 76%
EMLA puis ketamine 4 mg/kg et atropine 0,02 mg/kg en IM
Bonne analgésie dans 91% des cas, délai de récupération : 101 mn (20-240 mn)
Bien toléré sur le plan respiratoire mais 13% de nausées-vomissements
KETAMINE IMA comparison of intramuscular ketamine with high dose
intramuscular midazolam with and without intranasal flumazenil in children before suturing. McGlone R et al. Emerg Med J 2001;18:34-8
N=89, 1-7 ans, sutures, UK, ERCSi enfant “combatif” : kétamine 2,5 mg/kg
IM; sinon midazolam 0,4 mg/kg IM avec ou sans flumazénil 25 mcg/kg intranasal
Midazolam IM ne sédate pas aussi bien que kétamine IM
Flumazénil diminue l’agitation au réveil après midazolam et tps récupération : 55 vs 95 mn
KETAMINE IM Sedation with ketamine for paediatric procedures in the
emergency department: review of 500 cases. Ng KC et al. Singapore Med J 2002;43:300-4
N=500, Thaïlande, rétrospectifKétamine 3-4 mg/kg en IM + atropine, plaies,
réductions fractures, abcès, CE1 seul enfant/500 gardé en surveillance après K The Lancaster experience of 2.0 to 2.5 mg/kg intramuscular
ketamine for paediatric sedation: 501 cases and analysis. McGlone RG et al. Emerg Med J 2004;21:290-5
N=501, UK, rétrospectif, sur 6 ans, plaies sutures
310 2 mg/kg et 191 2,5 mg/kgMême analgésie, même délai de récupération :
85 mnMeilleure tolérance à 2 mg/kg : moins de
désaturation, spasme laryngé (1 cas)
KETAMINE IVKetamine sedation for children in the emergency
department. Priestley SJ et al. Emerg Med J 2001;13:82-90
N=28, 18 mois-12 ans, Australie, cohorte
Kétamine 3-4 mg/kg en IM ou 1-2,75 mg/kg en IV (selon la préférence médicale)
Efficacité identique, effets II identiques (vomissements diplopie), délais identiques
KETAMINE méta-analyseKetamine for pediatric sedation/analgesia in the emergency
department. Howes MC. Emerg Med J 2004;21:275-80Comparaison à d’autres médicaments : 3
ERC : Younge, McGlone, AcworthTolérance sur séries rétrospectives avec au
total : 11 589 cas traitésEffets II : apnée=0,
laryngospasme=0,017%, hallucinations=0-10%, vomissements=8,5% (tjs pt la récupération), autres réactions : nystagmus, myoclonies, ataxie
Dose : IM = 2-5 mg/kg (4-5) et IV = 0,5-2 mg/kg
ANESTHESIQUES
PROPOFOL :AMM dès 1 mois en anesthésie,
> 15 ans pour la sédationAnesthésie rapideCI : hypotensionRisque d’apnée transitoirePosologie IVL:
1 mois- 3 ans: 3 à 5 mg/kg3 à 8 ans : 2,5 à 4 mg/kg> 8 ans : 2,5 mg/kg
PROPOFOLPropofol for procedural sedation in children
in emergency department. Bassett KE et al. Ann Emerg Med 2003;42:773-83
N=393, Utah, < 18 ans, réduction de fracture, rétrospectif
Propofol IV : 1 mg/kg puis bolus de 0,5 mg/kg
Sédation réussie avec 2,7 mg/kg 92% de diminution transitoire de la PA,
5% hypoxie, 3% nécessite repositionnement VAS, 0,8% VMF, pas d’assistance ventilatoire
PROPOFOLPropofol for procedural sedation in the pediatric
emergency department. Pershad J et al. J Emerg Med 2004;27:11-4
N=52, Tennessee, 6 mois- 18 ans, rétrospectif
Indications : réduction fracture, incision abcès, sutures, examen pelvien, sédation pour examen non invasif
Propofol IV : 4,25 mg/kg et 8,3 mg/kg/hSédation réussie dans tous les casRécupération en 27 mnO2 nécessaire dans 5,8% des cas, pas
d’assistance ventilatoire nécessaire, pas d’hypotension significative
COMBINAISONSPROPOFOL/FENTANYL vs KETAMINE/MIDAZOLAM
Comparison of propofol/fentanyl vs ketamine/midazolam for bbrief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department. Godambe SA et al. Pediatrics 2003;112:116-23
N=113, Tennessee, 3 – 18 ans, ERCPropofol 4,5 mg/kg + Fentanyl 1 mcg/kg vs
Kétamine 2 mg/kg + Midazolam 40 mcg/kgMême qualité de sédationDurée sédation : 33 mn (PF) vs 23 mn (KM)Score de détresse plus élevé avec Propofol :
18/59 désaturations vs 4/54 avec Kétamine
AUTRES MEDICAMENTS
METHOHEXITAL IV Use of intravenous methohexital as a sedative in pediatric
emergency departments. Sedik H. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:665-8
N=55, scanner, Boston, rétrospectifDose : 0,5-2 mg/kg IVSédation rapide (1 mn) et brève (14 mn)Peu de complications (désaturation)Mais 3 à 4% de désaturation dans les
grandes séries : Pomeranz Pediatrics 2000 et Audenaert Anesth Analg 1995 (n=434)
PROTOXYDE D’AZOTEAntalgique faibleAnalgésique, sédatif, anxyolytique,
euphorisant
Actes douloureux de courte durèePonctionsPansements, brulures,sutures
CI: HIC, Tb de la conscienceEpanchement gazeux non traitéOcclusion digestiveTraumatismes de la face
N2O/O2 vs MIDAZOLAMA randomized clinical trial continuous-flow nitrous
oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. Luhmann JD et al. Ann Emerg Med 2001;37:20-7
N=204, 2-6 ans, sutures, Missouri, ERCStandard (A. Locale seule : LET),
midazolam PO 0,5 mg/kg, midazolam + N2O/O2, N2O/O2 seul
Efficacité meilleure qd N2O/O2 et moindres effets II que midazolam (sf vomissements)
PROTOXYDE D’AZOTE
ETOMIDATEEtomidate for pediatric sedation prior to
fracture reduction. Dickinson R et al. Acad Emerg Med 2001;8:74-7
N=53, < 18 ans, NY, rétrospectifEtomidate : 0,20 mg/kgRéduction réalisée dans 83% des casSortie dans 63% des cas, nausée : 1,
hypovolémie : 1
AUTRES MEDICAMENTS
URGENCES CHIRURGICALESPLAIES ET SUTURES
Anesthésie locale +/- protoxyde d’azote+ kétamine : PO (2 mg/kg), IR
(4mg/kg) ou IV (2mg/kg) ou morphine PO (0,5 mg/kg)
URGENCES CHIRURGICALESFRACTURES, ENTORSES,
LUXATIONS, CONTUSIONS
Bilan des lésions : protoxyde d’azote si pas de CIou Morphine PO
Réduction-immobilisationKétamine IM ou IV
ABDOMEN AIGU CHIRURGICAL
Le traitement antalgique ne doit interférer avec le diagnostic
aide au diagnostic : coopérationexamen clinique
examen complémentaires
Antispasmodiques et paracétamol systématiques
Midazolam PO, IR (0,5-1 mg/kg): réduction de l’IIA et de hernies inguinales étranglées
Place pour la morphine?
Douleur liée aux gestes thérapeutiques DANS UN CONTEXTE D’URGENCE
VITALE PLEURESIE
EmlaAnesthésie localeKétamine
PNEUMOTHORAXAnesthésie localeKétamine
INTUBATION: Séquence rapide soit Propofol soit Kétamine
VOIE CENTRALEAnesthésie localeMorphiniques /Propofol / Kétamine
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