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Conduite de la sédation en réanimation
Lamia IDABOUKDESC réanimation médicale
BORDEAUX juin 2008
Buts de la sédation en réanimation
• Adaptation patient-machine• Diminution douleur, anxiété
mais aussi…• Diminution de la réponse neuroendocrine au
stress (↓VO2)• Diminution du travail respiratoire
SEDATIONANALGESIE
PATIENT
DOULEUR ANXIETE
DELIRE, SEVRAGEAGITATION
INCONFORTABLE
ANXIOLYSE
Anesthesiology 2007; 106: 687-95
État des lieux
• Étude observationnelle
• De janvier 2004 à janvier 2005
• 43 ICU en France, 1 au Luxembourg
• Étudie: – niveau d’analgésie/sédation à J2, J4, J6– Adaptation lors procédures douloureuses
• Protocoles dans 16/44 centres
• 60% des patients sédatés ou analgésiés ne sont pas évalués
• 57% des patients ont à J2 un Ramsay 5-6 (48% à J4 et 41% à J6)
• Administration de sédatifs IVSE: >90%
• Adaptation procédures douloureuses <25%
• Peu d’adaptation de sédation
RECOMMANDATIONS DES SOCIETES SAVANTES NE SONT PAS RESPECTEES
Recommandations des sociétés savantes
• Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007: sédation et analgésie en réanimation
• Clinical practice guidelines for thesustained use of sedatives and analgesicsin the critically ill adult. Jacobi J et al; critcare med 2002
Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007: sédation et analgésie
en réanimationAdapter la sédation au patient
Sédation-analgésiethérapeutique
(Patients cérébro-lésés, SDRA,
situations hypercataboliques)
Sédation-analgésie
de confort (patient calme,
coopérant, non algique,
adapté à la VM)
Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007: sédation et analgésie
en réanimation• Choix hypnotique: propofol ou midazolam
– délai de sevrage propofol < midazolam si durée sédation >48H (gain 30 heures)
Hall et al, CHEST 2001
– Disparition de cet avantage si algorithme d’arrêt quotidienKress j et al, NEJM 2000
– Risque perfusion propofol>48H: ↑TAG, PRIS– Effet plateau du midazolam
• choix des analgésiques: sufentanil, morphine ou remifentanil– faire bolus avant procédures douloureuses (sauf remifentanil)
Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007: sédation et analgésie
en réanimation• EVALUER régulièrement :
– L’analgésie (EVA ou BPS ou ATICE)– La conscience (Ramsay, RASS, ATICE)– L’anxiété/ L’agitation/ Le confort– L’adaptation à la VM
Crit Care Med 2002
Donc
ANALGESIE+sédation
ECHELLESEvaluations régulières
Propofolmidazolam
Sufentanilremifentanil
Pourquoi faut-il évaluer la sédation?
• Parce que la Bonne Dose n’est pas connue àpriori!!– Définir les besoins en sédatifs d’un patient dans une
situation clinique donnée
– Adapter (variabilité intra-individuelle) selon l’évolution clinique
• Limiter les risques d’une sédation excessive– ↑ VM, PAVM
Quels sont les outils d’évaluation disponibles?
Echelles de sédation:
Ramsay 1 à 6 (+ utilisé 50% cas)
SAS 1 à 7MAAS O à 6RASS -5 à +4ATICE 0 à 20
Echelles de douleur :
auto-évaluation ( échelles unidimensionnelles): EVA, ENA
hétéro-évaluation(douleur+ adaptation VM+ agitation): BPS (50% cas)
1234
AdaptéTrigge ponctuellementLutteNon ventilable
Adaptation au respirateur
1234
AucunFlexion partielleFlexion completeRétraction
Tonus des membres supérieurs
1234
DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxgrimace
Expression du visage
SCOREASPECTSCRITERES
BPS
6Pas de réponse
5Endormi, réponse faible àstimulation (bruit, glabelle)
4Endormi, réponse nette àstimulation (bruit, glabelle)
3Répondant aux ordres
2Coopérant, calme, orienté
1Anxieux/agité
RAMSAY
0Non réveillable-5
Mvt à stim physique↓ profonde vigilance-4
Pas contact visuel, mvts à l’appel↓ modérée vigilance-3
Contact visuel à l’appel<10s↓ légère vigilance-2
Contact visuel à l’appel>10ssomnolent-1
Éveillé, calme0
Anxieux ms orienté ds mvtsNe tient pas en place+1
Mvts sans but fréquents, désadapté VMagité+2
Arrache les tuyauxTrès agité+3
Danger pr équipecombatif+4
RASS
Echelle ATICE
Quelle place pour le BIS en réanimation?
• Outil séduisant
• Nouvelle génération Bis XP®
• Controversé en anesthésieAvidan M et al,NEJM mars 2008
• Étude de corrélation• 19 patients de réa
chir• Pas de corrélation
BIS/ RAMSAY, SAS, GCS, COOK dans 42% cas
Donc
ANALGESIE+sédation
ECHELLESEvaluations régulières
protocoles
EVABPS
RamsayATICE
Faut-il interrompre quotidiennement la sédation ou
avoir des protocoles d’adaptation de doses?
Crit Care Med 2006
• Étude non randomisée
– Groupe 1: Protocole d’évaluation systématique par infirmières de la douleur et de l’agitation
– Groupe 2: pas de protocole
• Critère principal: nbr d’évènements douloureux ou d’agitation
Utilisation de protocoles d’adaptation gérés par les infirmières
• Réduction de la durée de VM• Réduction de la DMS
Brook AD et al, Crit care med 1999De Jonghe et al, Crit care med 2005
NEJM, 2000
• Étude randomisée contrôlée
• Rationnel: – sédation continue = FDR VM prolongée
Kollef, CHEST 1998
– Sédation discontinue= inconfort
• 2 groupes:– Groupe 1:sédation interrompue à H48 et
réintroduction ½ dose au réveilGroupe 2: contrôle
Intérêt pour évaluation neurologique
• Randomisation interruption quotidienne (DIS) vs protocole infirmier (NIS)
• Objectif principal: délai avant extubation
• Pb de sortie de protocole pour DIS (24)
• Arrêté après analyse intermédiaire avec mortalité DIS>NIS et délais sevrage + longs
P=0.0003
DIS
NIS
Donc
ANALGESIE+sédation
ECHELLESEvaluations régulières
protocoles
Propofolmidazolam
Sufentanilremifentanil
EVABPS
RamsayATICE
Arrêt quotidien
titration