scintigraphie renale au...

SCINTIGRAPHIE RENALE AU SCINTIGRAPHIE RENALE AU DMSADMSA--Tc99mTc99m

Cours de formation continue présidé par Le Professeur N. Ben Rais

Présenté parLe Dr I . Ghfir

Service de Médecine NucléaireHôpital Ibn Sina

IntroductionIntroduction

La scintigraphie rénale au DMSA-Tc99mprésente un double intérêt :

- Etude qualitative (morphologique) des 2 reins.

- Etude quantitative : la valeur fclle

rénale relative ( capital néphronique).

IntroductionIntroduction

Intérêt appréciable :

• Diagnostic et surveillance des pyélonéphritesrecherche de lésions séquellaires.

• Prise en charge de certaines pathologiesmalformatives non obstructives.

PROPRIETESPROPRIETES

- DMSA-Tc99m: traceur statique fixé en grande partie au niveau des cellules du tube proximal de la pars recta:+ A partir des capillaires péritubulaires.+ Réabsorption après FG ±.

PROPRIETESPROPRIETES

- 33% du DMSA-Tc99m injectée est fixée au niveau des reins à partir de la 3ème heure.

- 50% à partir de la 6ème heure.- Fixation stable ≈ rapport Signal/Bruit ↑↑.

Aspects mAspects mééthodologiques :thodologiques :Préparation du patient :

- Non obligatoirement à jeun.- Bon état d’hydratation.- Eviter l’état d’acidose :- + ↓ la fixation rénale.

+ ↑ la fixation hépatique, ↑ BF.- Réalisation à distance des examens Rxutilisant des PC hyperosmotiques ( 5 jours ≈)

Aspects mAspects mééthodologiques :thodologiques :Activité injectée en IV:

- Adulte: 74 à 148 MBq.- Enfant : 3,7 à 7,4 MBq/ kg « PaediatricTask Group ».

• Appareillage :- Gamma caméra grand champ. - Collimateur parallèle basse énergie

( Tc99m) haute résolution.

Aspects mAspects mééthodologiques :thodologiques :

- Acquisitions avec un collimateur sténopé(pin-hole) Enfants.

Aspects mAspects mééthodologiques :thodologiques :

Délai, durée et modes d’acquisition:- 3h après injection du traceur ( 6h à 24 h en cas de stase).

- Réalisée le plus souvent en mode planaire avec des incidences:

+ Antérieure et postérieure d’une durée de 300 sec ( matrice 256x 256).

+ Obliques postérieures et de profil si nécessaire ( 150 à 180 sec).

Aspects mAspects mééthodologiques :thodologiques :

- Explorations Tomographiques :Images séquentielles de 20 à 40 sec en 64 incidences.Orbite circulaire ou elliptique de 360°Matrice 64x64 ou 128x128.

Aspects mAspects mééthodologiques :thodologiques :

Traitement des images :

• Etude qualitative :Evaluation de la qualité de la fixation du traceur :

- Taille.- Homogénéité.- Contours.

Aspects mAspects mééthodologiques :thodologiques :

• Etude quantitative :

- Traçage des ROI: rénales et BF.- Evaluation de la fonction rénale relative:

+ méthode géométrique.+ méthode arithmétique.

DosimDosiméétrietrie

OrganesDose lDose l’’irradiationirradiation

(µGy/MBq)Cortex rénalReste du reinVessieOvairesTesticulesCorps entier

2051687664

1,6

CRITERES DCRITERES D’’INTERPRETATIONINTERPRETATION

Variantes qualitatives normales :

- Bord supéro-externe du rein gauche : peut être déformé ou encoché par l’impression de la rate.

- Bord supéro-externe du rein droit: peut être déformé par le lobe droit du foie.

- Parenchyme juxta-hilaire moins imprégnépar le traceur ( minceur du parenchyme à ce niveau).

Ant

RGRD

CRITERES DCRITERES D’’INTERPRETATIONINTERPRETATION

Types dTypes d’’anomalies qualitativesanomalies qualitatives ::•• Taille :Taille : rrééduite ou augmentduite ou augmentééee..

•• Contours :Contours : respectrespectééss, , irrirrééguliers, dguliers, dééformforméés.s.

•• QualitQualitéé de la fixation :de la fixation : Hypofixation ou Hypofixation ou ddééfectfect de fixation ( unique ou multiple ou de fixation ( unique ou multiple ou bilatbilatééral) : ral) : SiSièège, ge, éétenduetendue......

CRITERES DCRITERES D’’INTERPRETATIONINTERPRETATION

Sur le plan quantitatif : FRR• Chez les sujets normaux la variation du

pourcentage relatif de captation pour chaque rein ne dépasse pas 3 % : ( 47 à 53%).

• Une contribution relative pour un rein < 45% est le plus souvent significatif d’une asymétrie fonctionnelle.

Aspect Aspect scintigraphiquescintigraphique normalnormal

POST

RDRG

INDICATIONSINDICATIONS

• Pathologie infectieuse :- Pyélonéphrite aigue recherche de lésions

cicatricielles +++ à distance de l’épisode aigu.- Si doute Dc à la phase aigue.

• Pathologie malformative non obstructive.• Reflux vésico-urétéral.• Recherche d’infarcissement parenchymateux

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

Définition : Présence dans les urines de germes et de leucocytes en nombre anormal :

+ Infection urinaire basse purement vésical.

+ Infection urinaire haute : Pyélonéphrite aigue ++.

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

Pyélonéphrite aigue :Définition :Néphropathie aigue microbienne avec infection du bassinet.Incidence :- 2,8 à 7,9% chez les filles.- 0,7 à 2% chez les garçon.Germes en cause :BGN : E.Coli (75%).

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

Physiopatholgie :• RVU ++• Voie hématogène : rare.

Signes cliniques :• Sx généraux : fiévre (>38,5), frissons.

• Sx fonctionnel : lombalgies, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie, énuresie.

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

Complications +++:- A court terme :

sépticémie, choc septique ++.- A distance :

- Lésions cicatricielles post-infectieuses :HTA parfois sévère, IRC si lésions étendues et bilatérales, Toxémie gravidique chez la femme enceinte, amylose.

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

Nécessité :

- Diagnostic précoce de la PNA Tttadéquat.

- Surveillance étroite des lésions et de leur évolution.

Pathologie infectieusePathologie infectieuseExamens paracliniques :

Moyens bilogiques:

• ECBU : - leucocyturie> 104 élts/mm3

- Bactériurie > 105 élts/mm3

• NFS : ↑ GB.• VS ↑↑, CRP ↑↑• Compte d’Addis• Urée, créatinine.• Dosage de la Procalcitonine : ↑↑ si atteinte

parenchymateuse (spécificité↓).

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

Imagerie :

Double intérêt :- Affirmer l’atteinte parenchymateuse.- Recherche d’une uropathie malformative

sous-jacente ( dilatation++).

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

• Echographie +++ :- Recherche de dilatation (UOM) ++:

Fièvre (>38,5) + lombalgies + dilatation du HAU

Urgence urologique- Sensibilité ↓ pour la recherche de lésions

rénales ( 20-40%) VS 65% pour le Dopplercouleur.

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

Urographie intraveineuse :- Absence d’intérêt en période aigue++:- CI pendant un épisode aigu- Sollicité si dilatation à l’échographie.- Sensibilité relativement diminuée ( 37% à

58%).- Autres limites d’utilisation.

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

TDM :- Sensibilité : 79% à 86%.- Met en évidence : - + Hypertrophie rénale avec des lésions

- hypodenses ( triangulaires, arrondies, - radiaires) souvent plurifocales.- + Hypotrophie ou atrophie chronicité.

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

Apport de la Scintigraphie au DMSA-Tc99m :

• En phase aigue :- Syndromes atypiques :

Suspicion clinique PNA + Urocultures (-) ou douteuses.

- Anomalies de fixation dans 20% des cas, alors que l’infection a été considérée comme étant basse.

Pathologie infectieusePathologie infectieuse

• A distance de l’épisode aigu :

La plupart des auteurs recommande le recours à une scintigraphie au DMSA-Tc99m 6 mois après la phase aigue devant la faible chance d’amélioration des lésions après ce délai.

Pathologie infectieusePathologie infectieuseDifférents types de lésions rencontrées :

- Foyers d’hypofixation voire de défects de fixationencochant la corticale, ± étendus le plus souvent multiples parfois bilatéraux..N.B : Les hypofixations polaires supérieures sont significatives si leur étendue > 1/5 de la taille du rein.

- Hétérogénéité diffuse de fixation.- Irrégularité des contours.- Taille réduite ou atrophie rénale. - Absence de fixation (rein détruit).

Signes de chronicité

Ant

RD RG

Post

RG RD

Nourrisson Y.H âgé de 16 mois, suivi des épisodes itératifs d’infection urinaire.Echo : reins de taille normale avec une bonne différenciation CM.

Scintigraphie DMSA-Tc99m :

- Etude qualitative.- Etude quantitative : Contribution de la FRR :

RD: 40%RG: 60%

Post

RG RD

Ant

RD RG

F.H âgF.H âgéé de 27 ans, suivi depuis lde 27 ans, suivi depuis l’’âge de 14 ans pour des infections urinaires âge de 14 ans pour des infections urinaires àà rrééppéétition sur tition sur RVU bilatRVU bilatééral (grade IV ral (grade IV àà droite et grade II droite et grade II àà gauche).gauche).EchoEcho : RD de taille r: RD de taille rééduite 72/30mm avec une dduite 72/30mm avec une déédiffdifféérenciation CM.renciation CM.

RG discrRG discrèètement hypertrophitement hypertrophiéé 130/65mm ( IC : 14mm).130/65mm ( IC : 14mm).

ScinitgraphieScinitgraphie DMSADMSA--Tc99m : Tc99m : -- EtudeEtude qualitative.qualitative.-- EtudeEtude quantitative : Contribution quantitative : Contribution àà la FRR:la FRR:

RG : 83%RG : 83%RD : 17%RD : 17%

Ant

RGRD

Post

RDRG

L.N âgée de 8 ans, suivie pour des PNA à répétition depuis l’âge 3 ans.Echo : Rein droit de taille très réduite avec une nette réduction de l’index corticalUIV : Absence de sécrétion et d’excrétion du côté droit.UCG : RVU droit de grade V.Scinitgraphie DMSA-Tc99m :- Etude qualitative. - Etude quantitative : Contribution à la FRR :

RG: 95%RD: 5%.

Pathologie malformative non Pathologie malformative non obstructiveobstructive ::

La polykystose rénale:Maladie héréditaire à transmission autosomique récessive.Souvent asymptomatique.Dc échographique ++.Evolution : Insuffisance rénale (10%) des cas, Ice hépatique.La scintigraphie peut être sollicitée en cas de

surinfectionlorsqu’un geste chirurgical radical est préconisé :Valeur fonctionnelle.

Post

RDRG

Ant

RGRD

Enfant A.M âgé de 4 ans ayant un ATCD de polykystose rénale familiale.Echographie rénale : plusieurs structures kystiques hypoéchogènes prédominant du côté gauche avec une conservation relative de l’IC.Bioilogie : Urée, créatinine ⊥Scintigraphie rénale au DMSA-Tc99m:

- Etude qualitative.- Etude quantitative : FRR :

RG : 47%RD : 53%

Pathologie malformative non Pathologie malformative non obstructiveobstructive ::

La dysplasie, hypoplasie rénale:La dysplasie rénale aberration du développement métanéphrétique tubulaire et glomérulaire.Une hypoplasie rénale diminution du nombre desNéphrons.Diagnostic échographique et histologique.Scintigraphie au DMSA-Tc99m : valeur fonctionnelleséparée.

Loge RG

RD

Post

Pathologie malformative non Pathologie malformative non obstructiveobstructive ::

L’agénésie rénale unilatérale :• Absence congénitale de toute ébauche rénale.• Scintigraphie : - - Affirmer le dc # Ectopie hypoplasique.- - Surveillance du rein unique controlatéral.

Post

RDLoge RG

Pathologie malformative non Pathologie malformative non obstructiveobstructive ::

Tubulopathie proximale : syndrome deToni Debré Fanconi :C’est une tubulopathie complexe, peut apparaître dèsles premiers mois de vie.Clinique : polyurie, polydipsie, retard de croissance,déshydratation, rachitisme vitamino-résistant.Evolution : IRC.Scintigraphie : ↓ globale et bilatérale de la fixation.

Pathologie malformative non Pathologie malformative non obstructiveobstructive ::

Rein en fer a cheval :Fusion intéressant les pôles inférieurs des 2 reinsconstituant ainsi un véritable isthme parenchymateuxprévertébral.Découverte le plus svt fortuite.Dc : UIV, TDM.Scintigraphie : Insister sur l’incidence antérieure pourne pas sous-estimer la fixation isthmique occultée parle rachis sur l’incidence postérieure.

Le reflux vLe reflux véésicosico--ururééttééralral

C’est le reflux des urines de la vessie versl’uretère ou le rein. Sa gravité réside dans lanéphropathie du reflux PNA Scintigraphie DMSA-Tc99m :

- Diagnostic en cas de litige.- Recherche de lésions séquellaires.

Recherche dRecherche d’’infarcissementinfarcissementparenchymateuxparenchymateux

Définition : c’est une ou plusieurs zones d’infarctus et de nécrose(s) causée(s) par l’embolie de l’artère rénale ou l’une de ses branches.

Diagnostic : Angio-TDM, Angio-IRMSauf que

La précocité du diagnostic Apanage de La scintigraphie au DMSA-Tc99m :Hypofixation ± systématisée à sommet hilaire et àbase périphérique

Pathologie tumoralePathologie tumorale

• Abcès rénal.• Kyste du rein.• Pathologie cancéreuse:

Foyer d’hyperfixation ↑ hypervasularisation

Intérêt de la scintigraphie au DMSA-Tc99m: Evaluer la valeur fonctionnelle du rein atteint lorsqu’un geste ttt chirurgical est préconisé ( conservateur, radical).

Hypofixation arrondie bien Circonscrite.

CONCLUSIONCONCLUSION

Scintigraphie rénale au DMSA-Tc99m :- Exploration d’imagerie fonctionnelle, non invasive, peu

irradiante, reproductible, non allergisante.- Essentiellement sollicitée pour :• La recherche de lésions cicatricielles dans le cadre d’une

pathologie pyélonéphrétique.• Exploration de certaines PMNO.• Valeur Fclle relative amélioration PEC ttt et du

suivi des patients.