sami hraiech desc de réanimation médicale montpellier, février 2009

Sami HRAIECH DESC de Réanimation Médicale Montpellier, Février 2009

Antalgique , antipyrétique ( pallier 1 )

Indications larges , utilisation courante

Multiplicité des spécialités et des formes associées

Facilité d’accès

Apparente « innocuité » pour le grand public

Ingestion massive : mortelle

Deux circonstances : - intoxication volontaire - surdosage accidentel

2006 : 18 344 intoxications médicamenteuses volontaires en France ( CAP)

10 % : paracétamol ( 1ère position ) Villa et al, Revue du Praticien, avril 2008

Gravité : HEPATIQUE

USA et Royaume Uni , 2005 :

- 1ère cause de défaillance hépatique aigue

- 30 % de décès - 10 % de transplantation

hépatiqueLarson et al, hepatology, décembre 2005

Administration orale : absorption rapide (grêle)

Pic plasmatique : 15 min à 2h

Demie vie : 1h ½ à 3 h

Métabolisme hépatique

Elimination rénale : métabolites glucuro et sulfuro- conjugués

BIAM , novembre 2004

Dose thérapeutique :

- adulte : 3 à 4 g / j - enfant : 60 mg / kg / j en 4 à

6 prises

Dose toxique :

- adulte : 150 mg / kg - enfant : 200 mg / kg

Kennon et al, NEJM, juillet 2008

Consommation du glutathion réduit : libération de NAPQI

Liaisons covalentes aux protéines hépatiques

Dégradation des lipides membranaires Perturbation de l’homéostasie calcique

NECROSE CENTRO LOBULAIRE

Rare : 2 % des cas ( mais 50 % si hépatite grave )

Nécrose tubulaire aigue : métabolites néphrotoxiques

Insuffisance rénale aigue fonctionnelle

Pancréatite aigue

Myocardite

Péricardite

Troubles de la conduction

Mégarbane et al, Réanimation, juillet 2006

HDM : IMV ou surdosage accidentel ( danger des prises répétées )

Dater la prise +++ ( pronostic et

traitement )

Intervalle libre : asymptomatique phase précoce

Symptômes digestifs : nausées , vomissements

Douleur hypochondre droit : hépatite

Atteinte neurologique : encéphalopathie hépatique

Troubles de la coagulation

Atteinte rénale : oligoanurie , douleurs lombaires bilatérales

Formes graves : HEPATITE FULMINANTE

J3 à J6

Ictère

Troubles de l’hémostase et CIVD

IRA

Encéphalopathie et coma

Acidose lactique DECES :

30 à 40 %

Transaminases , bilirubine , TP , facteur V : - admission - H12 - quotidien

selon gravité

Elévation des transaminases : dès H12 H24

Pic à J3

Créatininémie , urée

Lactate avant et après déchoquage ( intérêt pronostic )

Surveillance glycémique

Dosage de la PARACETAMOLEMIE

Intérêt diagnostique et pronostique ( risque d’hépatite )

Ininterprétable avant H4

Répéter le dosage 4 heures après intoxication impossible à dater ( calcul de la demie vie d’élimination )

Contacter le CAP

Lavage gastrique : pas d’intérêt prouvé

Charbon activé : dans les 2 h ( 1 dose de 50 g )

Traitement symptomatique de l’IHC

Epuration extra rénale si IRA grave

N- ACETYLCYSTEINENEJM 2008

Normogramme de Rumack et Matthew

Age

Dénutrition

OH chronique

Traitements inducteurs enzymatiques du CYP450 2 E1

Co ingestions médicamenteuses

Ingestion OH aigue : facteur protecteur ?

Sivilotti et al, Ann Emerg Med, septembre 2005

Heure d’ingestion inconnue

Ingestions aigues rapprochées

Administration répétées de fortes doses ( algies dentaires +++ )

Ralentisseur du transit

Délai ingestion-prélèvement > 24 h

TRAITEMENT PRECOCE : AVANT 10 H

Formes orales : ampoules ou sachets

Forme IV : Fluimucil °

Forme orale : - passage rapide par le foie

- contraignant ( nombre de sachets )

- gout désagréable

Forme IV : - vomissements - troubles de la conscience - insuffisance hépato-

cellulaire

EFFICACITE SIMILAIRE DES 2 FORMES

9 Études comparant les 2 formes galéniques

Type anaphylactoide ( histamino libération )

2 à 3 %

Peu sévères : flush , prurit , rash , urticaire

Vomissements : forme orale

Plus graves : bronchospasme , oedeme angioneurotique , hypo TA

Asthme : facteur de risque

Ralentir la dose de charge I V : 60 minutes ( au lieu de 15 )

Anti H1 , antiémétique

Réaction sévère : arrêt temporaire ( 1 h ) et traitement symptomatique ( béta 2 + , corticoides )

Whyte et al, Journ Emerg Med, avril 2008

Doses supra thérapeutiques : douleurs dentaires

Hospitalisation et N acétylcystéine si :

- dose > 10 g ou 200 mg /kg durant 24 h

- dose > 6 g ou 150 mg /kg/j durant 48 h ou plus

Recommandations d’experts SRLF 2006

Dart et al, Clin Toxicol, 2006

Harrison et al, Lancet 1990 : Improved outcome of paracetamol induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine

Limite la gravité de l’atteinte hépatique jusqu’à H 36

N-Acétylcystéine 300 mg/kg/j : - atteinte hépatique - atteinte rénale - acidose

métabolique

Jusqu’ à amélioration du tableau ( paracétamolémie indétectable, normalisation des transaminases )Mégarbane et al, Recommandations d’experts SRLF

Kennon et al, NEJM, juillet 2008

King’s College :

pH < 7,3 ou

TP < 10 % ( INR > 6.5 ) et créat > 300 µmol / L et encephalopathie grade 3 ou 4 pendant 24 h

CRITERES DE GREFFE HEPATIQUE

Lancet, 2002

Intérêt pronostique du dosage du lactate

Facteur péjoratif si lactate > 3.5 mmol/L à H4 ou lactate > 3 à H12 ( après déchoquage )

Transfert vers un centre de transplantation

Listage en urgence

Mesures de réanimation symptomatique

Technique de support hépatique en attendant ( MARS )

Une des 1ère causes d’intoxications médicamenteuses volontaires

Nombre moins important en Europe depuis la limitation du nombre de cp par boite ( 8g )

Rapidité de la PEC < 10 h

N- Acétylcystéine selon normogramme

France : forme IV ++

Hépatite fulminante et acidose grave : mortalité jusqu’ à 85 % en l’absence de transplantation