résultats thérapeutiques des leucémies aigues lymphoblastiques de ladulte sans chromosome...
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Résultats thérapeutiques des leucémies aigues lymphoblastiques de l’adulte sans
chromosome Philadelphie : expérience du service d’hématologie de
l’hôpital Aziza Othmana de Tunis
Dr Ben Neji Hend Février 2013
Pui et al NEJM 2006
Evolution résultats thérapeutiques LAL enfant:
Fielding Hematology 2008
Evolution résultats thérapeutiques LAL adulte (UK) sur les 35 dernières années:
• But de notre étude:
évaluation des résultats thérapeutiques des LAL de l’adulte Ph-
Notre étude
• Rétrospective • 37 adultes LAL Ph-• Hôpital Aziza Othmana• 2005-2010• 3 protocoles différents (LALA03, Hyper CVAD, GRAALL05)
• Caractéristiques des patients
Age médian: 36 ans (21-59 ans)
Sex ratio:2.36
3 patients ont une atteinte méningée au dg
Taux médian GB au dg: 14 800/mm3 (300- 260 000)
Phénotype
• 19 LAL B ( 51%)• 16 LAL T (43%)• 1 LAL biphénotypique• 1 IP non contributif
Cytogénétique
• Absence de pousse:16%• Caryotype normal: 38%• Hyperdiploïdie : 8%• 1 patient a une t(4,11)
• Methodes:
• LALA03: 15 patients (2003-2006)
• Hyper CVAD: 16 patients (2007-2009)
• GRAALL05: 6 patients à partir de mai 2009
Protocole LALA03
• Protocole national à partir de 2003• Type pédiatrique• Induction BFM-like
Induction: prednisone 60 mg/m2 J1 à J14 J21 à J28
Vincristine 1.5 mg/m2 J8, J15,J22,J29
Daunorubicine 45mg/m2 J8,J9,J15,J16
L-asparaginase 6000/m2 6 injections 4 PL avec CT intrathécale
Stratification selon LALA03:
Risque Standard : Aucun facteur de mauvais pronostic
Risque élevé : Un seul facteur présent LALB,GB> 30 000/mm3
LALT,GB> 100 000/mm3
LAL proB (BI), B commune (BII) LAL T immature (TI ,II) t (4,11) ou anomalie 11q23 t (1,19), Hypo diploïdie, neartriploïdie, Complexe ≥ 5
anomalies Atteinte neuro-méningée Corticorésistance (J8) Chimiorésistance (Myéloramme J15 induction) Absence de RC après l’induction
HR en RC:3 Blocs B1-B2-B3 puis allogreffe de CSH si donneur HLA identique intrafamilial et moins de 40 ans
si pas de donneur B1-B2-B3+RT SNC+tt entretien
Bloc B1: aracytine HD, Asparaginase, dexa
Bloc B2: MTX 3g/m 2, asparaginase, vincristine, 6MP
Bloc B3: Cyclophosphamide, VP16, PL
RS en RC: Ib, phase intermédiare(4MTX), IIaIIb, RT SNC, tt entretien (bras RM de l’EORTC 58951)
Protocole Hyper CVAD
8 cycles alternés Hyper-CVAD et HD-MTX-Ara C
Hyper-CVAD (1,3,5,7): cyclophosphamide 300mg/m2 x2/j J1à J3
vincristine 2mg J4 et J11
doxorubicine 50 mg/m2 J4
dexamehtasone 40 mg J1à J4 et J11 à J14
HD-MTX-Arac (2,4,6,8): MTX 1 g/m2
Aracytine 3g/ m2 x2/j J2 et J3
Methylprednisolone 50m J1à J3
Prophylaxie SNC: HR 16 PL, RS 4 PL sinon 8 PL
PL: MTX à J2 et aracytine à J8 de chaque cycle
TT entretien: POMP x 2 ans pas d’allogreffe si Ph-
Protocole GRAALL05
• Protocole d’inspiration pédiatrique
Induction: Préphase prednisone 60 mg/m2 J-7 à J-1
Prednisone 60 mg/m2 J1 à J14
Vincristine 2 mg J1,J8,J15,J22
Daunorubicine 50 mg/m2 J1 àJ3 et 30 mg/m2 J15, J16
Cyclophosphamide 750mg/m2 J1,J15
L asparaginase 6000 UI/m2 8 injections
3 PL
Stratification selon GRAALL05
• Clignotants liés à la LAL : – GB initiaux > 30.000/mm3 (ou 30 G/l) si LAL de la lignée B– atteinte initiale du SNC, clinique ou cytologique (LCR+)– Pour les LAL de la lignée B :
» CD 10- (pro B ou pré B CD10-) » t(4;11) et/ou MLL-AF4+, anomalie de MLL» t(1;19) et/ou E2A-PBX1+
– Caryotype complexe ( 5 anomalies)– Caryotype haploïde ou near-triploïde à l'exclusion de
l'hyperdiploidie 51-65 et de la tétraploidie
• Clignotants liés à la réponse thérapeutique :
- Corticorésistance et/ou chimiorésistance
- non-RC en post-induction (nécessité d’une cure de rattrapage)
HR en RC:3 Blocs B1-B2-B3 puis allogreffe de CSH si donneur HLA identique intrafamilial et moins de 40 ans
Bloc B1: aracytine HD, Asparaginase, dexa
Bloc B2: MTX 3g/m 2, asparaginase, vincristine, 6MP
Bloc B3: Cyclophosphamide, VP16, PL
RS et HR sans donneur:
Blocs B1,B2,B3 puis intensification retardée (induction allégée) puis blocs B1,B2,B3 , RT SNC et tt d’entretien
Résultats
• Induction:
7 décès toxiques soit 18.9%
Choc septique: 4 cas
Pneumopathie: 2 cas (1 aspergillose pulmonaire)
Hémorragie alvéolaire: 1 cas
7 décès: 6 LALA03 et 1 HyperCVAD !!!!
Induction LALA03(n=15)
HyperCVAD(n=16)
GRAALL05(n=6)
Taux de décès toxiques
40% 6% 0%
• Taux de RC: 70%
• 4 patients en échec: 3 ont eu une RC
• Taux de RC global: 78%
• 4 échecs d’induction: 1 LALA03 et 3 hyper CVAD
Induction LALA03 Hyper CVAD GRAALL05
Taux de RC 53% 75% 100%
• Allogreffe:
Typage HLA fait chez 26 patients
20/26 ont un donneur
11 allogreffes réalisées
3 refus de don
6 rechutes avant allo
• SURVIES
SG à 36 mois : 30% Médiane SG: 20 mois
Recul en mois
96847260483624120
Su
rvie
glo
bal
e
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,10,0
SSR à 36 mois: 45% médiane: 32 mois
Recul en mois
96847260483624120
Su
rvie
san
s re
chu
te
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,10,0
• Age, taux de GB, type de LAL : pas d’impact sur la SG et la SSR• Allogreffe et SSR!!!
Recul en mois
96847260483624120
Su
rvie
san
s re
chu
te
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,10,0
Allogreffe
Oui
Non
p = 0,001
• SG et protocole: pas de différence significative• SSR et protocole:
LALA03 Hyper CVAD
P=0.2
LALA03 vs Hyper CVAD
Protocole LALA03 Hyper CVAD
Taux de RC 53% 75%
Décès en induction 40% 6%
Taux de rechutes 25% 66%
DISCUSSION
Protocole LALA94 MRC UKALL XII/ECOG 2993
Hyper CVAD
GRAALL03 Notre série
Taux de RC 84% 91% 92% 93.5% 78%
Taux de décès en induction
4% 4.7% 5% 6% 18.9%
SG @3ans 39%
@ 5ans 38%@41% Ph-
@5ans 38% @3.5 ans 60%
@3 ans 30%
DFS @3ans 37%
@5ans 38% @3.5 ans 55%
@3ans 45%
Thomas et al JCO 2004Rowe et al Blood 2005Kantarjian Cancer 2004Huguet et al JCO 2009
• Protocole LALA03: décès en induction +++
• Protocole Hyper CVAD: rechutes++++ asparaginase??
• GRAALL 05: peu de patients, recul insuffisant
• Résultats non satisfaisants++
MERCI
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