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13/04/2016

Quoi de neuf dans

l’appendicite de l’enfant?

Stéphanie FRANCHI-ABELLA

et l’équipe de radiopédiatrie de l’Hôpital de Bicêtre

Epidémiologie

1er cause de chirurgie abdominale chez l’enfant

1 à 8% des douleurs abdominales

Plutôt chez les plus de 10 ans mais possible à tout âge

Appendicite physiopathologie

2 mécanismes possibles:

Obstruction : 10 % des cas ( perforation, gangrène)

Inflammation de la paroi: 90 % (phlegmoneuse)

Atteinte pariétale

Endo-appendicite = appendicite catarrhale

normal Atteinte de toutes les couches Panappendicite

Atteinte de l’environnement

Atteinte de toutes les couches Panappendicite

Epaississement du méso-appendiculaire

Abcès phlegmon

Péritonite libre

Clinique et biologie

Particularités chez l’enfant

30 à 50 % de diagnostic non fait à l’examen clinique initial

1/3 formes atypiques

Diagnostic difficile chez le petit <5 ans

Taux d’appendicite perforée

72 % < 5 ans

22 % = ou > 5 ans

Evidence based imaging in pediatrics. Sivit, radiology 2003 Bréaud, archives de pédiatrie 2008

Clinique et biologie

Scores cliniques: peu répandus

valeur limitée chez l’enfant notamment avant 6 ans (Se <85 %)

Éléments les plus pertinents: Douleur en FID ou migrant vers la FID

Défense en FID

Difficultés à la marche

Nausées et/ou vomissements

Hyperleucocytose à PNN

Evidence based imaging in pediatrics. Bréaud, archives de pédiatrie 2008

Se = 98 % Sp = 32 %

Lintula Arch Surg 2009: critères cliniques rigoureux taux d’appendicectomie blanche de 29 à 17 %

Rôle de l’imagerie

Affirmer ou infirmer le diagnostic

le temps diagnostique = appendicites compliquées

les appendicectomies inutiles

Si c’est une appendicite

Distinguer les formes compliquées et non compliquées adapter

la thérapeutique et anticiper les complications

Préciser la topographie

Faire le diagnostic différentiel

Pourquoi distinguer

les formes compliquées et non compliquées ?

Pathologie appendiculaire ≠ appendicectomie

Surveillance: Hyperplasie lymphoïde Appendicite régressive

Appendicectomie: Appendicite non compliquée Appendicite compliquée avec péritonite libre Appendicite compliquée avec sepsis mal toléré

?

Antibiothérapie +/- drainage: Appendicite compliquée (plastron, abcès)

Quelle technique d’imagerie choisir?

Echographie

Positive Négative

Diagnostic différentiel Non concluante

Scanner avec injection

Choix thérapeutique adapté

Se = 88 % Sp = 94%

Doria, Ped Radiol 2009 Strouse, Radiology 2010, Krishnamoorthi, Radiology 2011

Se = 98,6% Sp = 90,6 %

Se = 94 % Sp = 95%

Impact de l’imagerie sur

le taux d’appendicites compliquées

Formes compliquées de l’infection localisée au choc

septique avec décès

Retard diagnostique de 48 h → 60 à 80 % de formes

compliquées

Apport de l’imagerie: diminution du taux de perforation

de 23 % à 15 %

Garcia-Pena Pediatrics 2004

Impact de l’imagerie sur

le taux d’appendicectomies blanches

avant après

Couture 10 % 2,4%

Garcia-Pena 11% 5,5%

Rao 14 % 4 %

Couture (Appendicite, dans radiopédiatrie Flammarion) Garcia-pena pediatrics 99, Rao , ann surg 1999, Brennan, Can J Emerg med 2006

Mortalité : 1/714 Complication : 5%

Echographie

Tout l’abdomen avec sonde de moyenne fréquence

Examen attentif avec compression

Repères anatomiques:

coecum-valvule-dernière anse, vx iliaques et psoas

Formes ectopiques

Appendice normal

Borgne Compressible Ø < 6 mm, paroi < 3 mm Bonne différenciation des couches

Critères diagnostiques d’un appendice

pathologique en US

incompressible

Ø > 6 mm, paroi >3 mm

Modification de l’échostructure pariétale

Modification de la graisse adjacente

Épanchement ou collection

Souvent association de critères

Augmentation de diamètre

mais parois normales

> 6 mm < 3 mm

Appendice rétentionnel Surveillance ….

6,7 mm

Augmentation de diamètre

et épaississement muqueux

Hyperplasie lymphoïde : traitement médical

> 6 mm > 3 mm

6 mm

Augmentation du diamètre +/- épaississement de la paroi +/- altération de l’échostructure +/- atteinte des structures adjacentes

5 mm

10 mm

9 mm

Bien analyser toute la longueur!

Appendicite typique

•Epaississement de la graisse

•Augmentation de diamètre

•dédifférenciation de la paroi

17 mois, Douleur abdominale brutale avec malaise et

accès de paleur en fin de déjeuner. Vomissements .

Apyrétique.

Liquide échogène péritonéal

Stercolithe?

= Suspicion de péritonite appendiculaire

Attention aux petits, signes trompeurs, perforation précoce, Y penser +++

Signes en faveur d’une perforation

Perte de l’hyperéchogénicité sous-muqueuse

Dédifférenciation complète de la paroi

Collection ou épanchement péri-appendiculaire

ou pelvien

Au scanner:

Air extraluminal et inflammation +++ périappendiculaire

Et si l’échographie ne conclue pas?

Scanner Quelle technique?

Pas de consensus

Injection de produit de contraste chez l’enfant

Préparation digestive?

Champs d’acquisition : abdomino-pelvien ou pelvien?

Garçon, 12 ans

Douleurs de la FIG et vomissements incoercibles

Garçon 11 ans,

suspicion d’appendicite aigue

J1: Appendice non vu Paroi colique épaissie (sous-muqueuse)

J2: appendice normal vu

Colite à Campylobacter

Prise en charge non chirurgicale

Pour qui?

Plastron :Péritonite localisée, accolement des viscères

adjacents (grêle, vessie, omentum) au foyer infectieux,

Abcès

4 % des appendicites

Dg échographique +++

Antibiothérapie première +/- appendicectomie à froid

Andersson, Ann surg 2007

Garçon 8 ans

Douleurs abdo et fièvre à 39 °C depuis 3 jours

29000 GB, CRP=58

Plastron appendiculaire avec abcès

Nourrisson de 18 mois,

Troubles digestifs, douleurs abdo., diarrhée et fièvre

(39°C) depuis 2 semaines

Scanner (!!!) fait dans un autre centre: conclusion: Duplication digestive !

Echographie après transfert

Abcès d’origine appendiculaire

Prise en charge non chirurgicale

Pourquoi?

Morbidité d’une appendicectomie pour appendicite compliquée:

Au cours de l’hospi = 18.2%

A distance = 12,4 %

Occlusion sur bride : 3 % des patients appendicetomisés

Andersson, Ann surg 2007; Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009 Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009

Evolution sous antibiotiques

J0J0 J3 J13

Appendicetomie 3 mois après

Quand faire l’appendicectomie?

Surveillance simple

Récidive 14 à 25 % dans l’année (surtout<6mois)

= 80 % ne récidivent pas !

Stercolithe = ↑ risque de récidive

Si appendicectomie pas de consensus sur le délai

Vons, Lancet 2011, Styrud, world j surg 2006; Hansson, Br J Surg 2009 Parker, dis colon rectum 2001, Leung Ann Surg 2009

Faut-il faire une imagerie avant

appendicectomie à froid?

Pas de réponse dans la littérature

Mars Aout

Et le stercolithe découvert fortuitement?

Stercolithe sans appendicite: 0.4 à 13% de la population

transitoire

75 enfants avec stercolithe = 4 (5,8%) appendicite, suivi 3 ans

= pas d’appendicectomie prophylactique

Rollins, JPS 2010 22/03 19/04

Suivi des complications post-opératoires

Douleur +/- Fièvre post-opératoire

Faut-il faire une échographie ou un scanner?

Faut-il répéter les échographies?

Fille 8 ans Reprise fébrile à J 3 d’une appendicectomie

J 3 J4 J 5

Apparition décalée de l’abcès par rapport à la clinique et la biologie

Intérêt ++ de répéter les échographies

En Conclusion

Echographie +/- Scanner

Antibiothérapie première dans certains cas= intérêt de

décrire les appendicites compliquées: plastrons et

abcès

Echographie ++ pour le suivi

Attention y penser chez le petit