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Quelle technique de transection hépatique ?

E. Chapuis-Roux Chirurgie digestive et métabolique

Pr Regimbeau

ACHBT Jeunes 2012

Problématique

– Moyens utilisés pour la section du parenchyme – Traitement de la tranche en fin d’hépatectomie

Implications

• Morbidité < 20% Mortalité < 5%, • Estimée à 20 % il y a 35 ans

• Complications après hépatectomie réduite au cours des 20 dernières années– Meilleure connaissance de l’anatomie– Connaissance de la régénération hépatique– Prévention de l’hémorragie per opératoire– Meilleure prise en charge préopératoire

Holt DR, Thiel DV, Edelstein S, Brems JJ. Hepatic resections, Arch Surg 2000Foster JH, Berman MM. Solid liver tumor. Major Probl Clin Surg 1977

Problématique • Complications hémorragiques et biliaires constituent la

principale cause de morbidité après hépatectomie

– Pertes sanguines per-opératoire– Fistules biliaires – Fonction hépatique postopératoire– Clampage intermittent– Pression veineuse centrale– Parenchyme hépatique (cirrhose, chimiothérapie, normal)– Coût

Foie Normal / Foie de chimiothérapie / Foie cirrhotique

Pathologie hépatique

Fistules biliaires

• Facteurs de risques – Age – Sexe masculin– Étendu de la résection– Surface de la transection– Pertes sanguines / transfusion peropératoire– Durée du clampage vasculaire– Tumeur (taille tumorale, limites de résection,

agressivité tumorale)

Transection hépatique• La transection hépatique : étape importante de

l’hépatectomie• Plusieurs méthodes ayant pour but :

– diminuer les pertes sanguines – améliorer les suites post opératoires

• Hemorragie durant la transection du parenchyme – Infection (collections)– Immunité– Nécrose du parenchyme– Récidive saignement

But

• Coaguler les petits vaisseaux • Lier les structures biliaires• La transection hépatique apparait être un défi

pour le chirurgien depuis la première hépatectomie réglée en 1888 par Carl Langenbuch

• Manœuvre de Pringle a été décrite pour la première fois en 1908 pour contrôler le saignement surtout dans les situations d'urgence.Pringle J: Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg 1908

Digitoclasie

• Fin des années 1950, quand Tan Tung publie la première série en utilisant la digito clasie

Lin TY: Study on the lobectomy of the liver; a new technical suggestion on hemihepatectomy and reports of three cases of primary hepatoma treated with total left lobectomy of the liver. J Formosan Med Assoc 1958; 57: 742–748.

« I was the first in the early 1980s to introduce this way of liver transection. At that time, the method for liver transection was the finger fracture (digitoclasy) introduced by the Chinese surgeons. I found when I started using this technique that the occidental fingers were too large and I preferred to use a clamp, the Kelly clamp (kellyclasy). »

Henri Bismuth

Kellyclasie (crush method)

• Hémostase plus sélective, réduction importante des saignements per opératoire

Lin TY: A simplified technique for hepatic resection: the crush method. Ann Surg 1974

Transection selective

• Diminution des saignements et possibilité d’hémostase et ligature des canaux biliaires

• Fragmentation des tissus, conservation de l’architecture fibreuse

Transection selective

• Dissecteurs avec jet d’eau 1980• CUSA® dissecteur à ultrason 1990

– Detruit et aspire le parenchyme– Laissant les structures vasculaires libres

• Saline-linked radiofrequency sealer 2000• Harmonic ®• Ligasure ®• Habib

DISSECTING SEALER

HYDROJET®

CUSA®

Etudes comparatives

Kellyclasie CUSA Hydrojet Dissecting

sealer

Coût du matériel par interv. (€)

10 cas/an 0 1471 € 1233 € 0

50 cas/an 0 294 € 246 € 0

100 cas/an 0 146 € 123 € 0

Coût du matériel jetable par interv. (€)

0 661 € 191 € 980 €

Coût

Conclusions

« The  clamp  crushing  technique  was  the  most  efficient device…      and  proved  to  be  also  the  most  cost-efficient device… »

« Our current strategy  in patients with normal  liver, outside of  a  study  protocol,  is  inflow  occlusion  with  the  Kelly clamp crushing technique. » 

P A Clavien

Transection

• Kellyclasie : gold standard, necessité d’un clampage pédiculaire

• Plusieurs alternatives mais aucune n’a démontré de supériorité par rapport aux autres

• Habitudes et choix du chirurgien