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Les tumeurs biliaires en oncogériatrieLe rôle de l’endoscopie

Panorama des tumeurs biliaires

• Cholangiocarcinome: rare 3% des cancers digestifs

• Carcinome vésiculaire: • 2x plus fréquent

• Ampullome:• Bénin = PAF ou sporadique• Malin: rare (>90% sont des ADK du pancréas)

CCK intra-hépatique: 5-10%

CCK distal: 20-30%

CCK péri-hilaire: 60-70%

CCK extra-hépatique: >90%

Ampullome: 0,2% des cancers7% des K de la région vatérienne

Diagnostic différentiel

• Métastases: • sein, colon, etc

• Sténoses bénignes: • CSP, cholangite à IgG4, etc:

Variété étiologique des sténoses biliaires

• CANCERS = 80-85%• Cancer du pancréas

• Cholangiocarcinomes

• Carcinome vésiculaire

• Métastases endobiliaires, pancréatiques ou péri-biliaires (GG)

• CHC, lymphomes

• BENIGNES = 15-20%*• Post-opératoires (cholécystectomie, transplantation)

• PCC

• CSP• Syndrome de Mirizzi

• Pancréatite aiguë, PAI

• Cholangites• Auto-immune IgG4

• Ischémiques (thrombose artère hépatique)

• Éosinophiles

• Infectieuses (VIH, parasitaire, tuberculeuse)

• Autres causes rares• Cavernome (bilipathie portale)

• SE

• Radiothérapie

• Traumatisme abdominal

Traitement chirurgical si possible (20%)

Traitement médical / Instrumental en 1ère intention

* 17% des sténoses hilaires opérées Erdogan D, et al. British Journal of Surgery 2008

Particularités de la prise en charge oncogériatrique

• Le risque opératoire• Les limites des traitements oncologiques classiques• L’importance du confort, du traitement symptomatique, de

l’amélioration nutritionnelle: traitements palliatifs au 1er plan• Traiter l’obstruction biliaire en 1er (prurit, infection, dénutrition) =

préalable aux traitements carcinologiques

Apport du drainage biliaire sur la qualité de vie

p<0,011 wk vs 12 wk = NS

Score d’anorexie avant et après stentingbiliaire pour sténose maligne

Principes du drainage biliaire

• Indiqué si obstacle symptomatique• Ictère, Prurit, Sepsis• Non indiqué si cholestase anictérique

• Imagerie non-invasive: US, TDM, IRM, EE• Objectif = drainage 30 à 100% du foie (théorique), en

pratique > 50% à 100%• Antibioprophylaxie• Idéalement, après RCP

La voie classique = la voie rétrograde (CPRE)

• 1 voie d’abord = le KT rétrograde• 1 outil = le duodénoscope

• 1 technique = fil-guide+porteur+stent

Les matériels implantables

Prothèses plastiques Diam 7 à 10F (2,5-3,5mm)L. 5-18cm

Prothèses métalliques couvertesDiam 6-10 mmL. 4 à 12 cm

Prothèses métalliques NON couvertesDiam 8-10 mmL. 4 à 12 cm

Nouvelles voie alternative: apport de l’EE interventionnelle

Prothèse spécifique partiellement couverte

GIE 2016

L’exemple des tumeurs du hile

• Le plus souvent cholangiocarcinome à forme infiltrante• Le plus souvent non résécable• Plus difficile à traiter efficacement que les sténoses distales• Nécessite un évaluation préalable soigneuse• Un mauvais drainage a de lourdes conséquences:

• Angiocholites• Abcès• Gestes ultérieurs (instrumentaux et chirurgicaux) plus difficiles

Qu’appelle-t-on sténoses hilaires?

• Classification de Bismuth et Corlette

Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992;215:31-8.De groen PC et al, BILIARY TRACT CANCERS NEJM 1999

Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV

Les questions à résoudre avant de poser une (des) prothèse(s)

• Quelle est la nature de l’obstacle?• Une résection curative est-elle envisageable?• Si un drainage instrumental est décidé:

• Quelle voie d’abord choisir?• Un traitement complémentaire est-il envisagé?• Drainage uni- ou bilatéral?• Combien de prothèses poser?• Prothèse(s) plastique(s) ou métallique(s)?

Quelle est la nature de l’obstacle?

• Importance du diagnostic histologique

• Facteur décisionnel primordial• Traitement médical / chirurgical /

instrumental• Difficulté du diagnostic

• Performances des biopsies/brossage 30-60%

Björnsson E, et al, Hepatology 2007Lee JG, GIE 2006Fukuda et al, GIE 2005

Fréquence des sténoses biliaires indéterminées (SBI)

Sténose indéterminée: Intérêt de la cholangioscopie rétrograde

1ère génération: 2007-2015

2ème génération: 2015

Permet un diagnostic dans 60-70% des cas de SBI

Sténose maligne sténose bénigne

Navaneethan U, GIE 2015;82:608-14

Une résection est-elle envisageable?

• Seule possibilité curative en cas de tumeur de Klatskin• Réponse oui < 20% des patients • Evaluation des comorbidités, échange avec patient et famille• Intérêt d’une stratégie médico-chirurgicale:

1- Drainage unilatéral du foie à conserver2- Embolisation portale du foie tumoral3- Exérèse élargie à 3-4 semaines

Nimura Y HPB (Oxford) 2008

Quelle voie d’abord choisir?

• Etudes comparatives

• Drainage guidé par EE• Anse en Y• obstruction duodénale• centres experts

Type N pts Succès clinique Morbidité Mortalité

Speer AG et al, Lancet 1987

RCT 75 pts Endo: 81%TH: 61% P=0.017

En faveur de l’endoscopie

Endo: 15%TH: 33%P=0.016

Paik et al, GIE 2009

Rétrospectif 85 pts Endo: 77%TH: 92% P= 0.05

NS NS

Voie percutanée Voie endoscopique rétrograde

Possibilités d’abords multiples

Pas de drains externesMoindre morbidité liée à l’abord trans-papillairePas d’ensemencement du trajet de ponction

Ther adv gastroenterol 2017

Un traitement complémentaire est-il envisagé?

• Chimiothérapie• Radiothérapie

• Simmons DT et al, Am J Gastro 2006: Mayo Clinic, 32 pts

• PDT• Ortner et al, Gastroenterology 2003

• RadiofréquenceDans le doute, prothèses en plastique(ou métallique couverte si sous-hilaire)

Quel(s) secteur(s) drainer?

• Théorie = 25% suffisent• Réalité

• Rôle du sepsis• Secteurs atrophiques, envahis• Chang et al, GIE 1998: notion du lien

survie / extension du drainage• 98 hiles stade II-III, 3 groupes• S 225 j si drainage bilatéral • 145 j si drainage unilatéral sans

opacification controlatérale• 46 j si unilatéral avec opacification

bilatérale.

• Vienne et al, GIE 2010: notion de masse fonctionnelle

p<0.01

Gastrointest Endosc. 2010 Oct;72(4):728-35

Combien de prothèses poser?

• Importance de l’imagerie non invasive: C-IRM

• Évaluation non-invasive du Bismuth• Planification des secteurs à aborder

Type Nombre de prothèses nécessaires pour

un drainage total

I 1

II 2

IIIa 3

IIIb 3

IV 4

Hintze et al GI Endo 2001 ; Vögl et al, Eur Radiol 2006

Drainage uni- ou bilatéral?

• Technique du drainage bilatéral

• Décubitus dorsal• Intubation• Dilatation facultative

1 2 3 4 5

Bilatéral: - fonctionne plus longtemps- Mais mieux vaut un bon drainage unilatéral

qu’un mauvais bilatéral

Prothèse(s) plastique(s) ou métallique(s)

• Pas de prothèses métalliques couvertes si l’obstacle est hilaire

• Pas de prothèses métalliques non couvertes si projet de chirurgie ou de traitement endoscopique complémentaire

• Efficacité des PM supérieure à court/moyen terme• Perdue et al, J Clin Gastro 2008

• Mais attention aux révisions sur PM en cas de survie longue

En situation palliative certaine, préférer les PM (d’emblée ou en remplacement des PP) seulement si un drainage

optimal peut être obtenu

Tumeurs du hile: enseignements

• Presque tous les obstacles du hile sont en principe accessibles à l’endoscopie, y compris aux stades avancés

• Ne pas négliger une possibilité chirurgicale• Prise en charge plus complexe que les sténoses

distales:• Stratégie à définir avant tout geste (rôle de l’IRM)• Tenir compte des traitements complémentaires, de la

masse hépatique fonctionnelle

L’ampullome

• Soit de découverte fortuite: sporadique, en général bénin:• Accessible à l’ampullectomie endoscopique

• Soit au cours du suivi d’une PAF:• Indication d’ampullectomie endoscopique si > 10mm ou DHG

• Soit révélé par ictère, angiocholite, pancréatite, diabète, AEG:• En général malin, le plus souvent inaccessible à l’exérèse endoscopique =>

chirurgie (DPC) si possible.• Mais il y a des exceptions

Diagnostic des ampullomes

pancreas

A

Sous-muqueuse D2VBP

Wirsung

Sph. D’Oddi

Muscularis propriaMuscularis mucosae

Type intestinal

Type bilio-pancréatique

Extension locale des ampullomes

d0

d1

d2

Respect de la mm, le SO est atteint superficiellement, non franchi

Franchissement du SO, atteinte de la sm

Atteinte de la mp

Rôle de l’échoendoscopie

Le bilan de l’extension locale

• Relation extension pariétale, ganglionnaire / survie

• Extension canalaire: exérèse endoscopique incomplète

TNM T1m T1sm T2

Classif Japonaise d0 d1 d2

Risque GG #0 30% > 60%

Survie 5 ans 100% 65% < 50%

Présentation endoscopique• Diagnostic avant tout endoscopique: aspects de la papille

Végétante Bombante à muqueuse Normale

Bombante à muqueuse ulcérée

Mixte, végétanteet bombante

Avec extension duodénale de type LST

Biopsie positive Biopsie négative Cancer, infiltration sous-muqueuse

Technique exérèse spécifique

Femme 71 ansTumeur géante du duodénum en DHGSporadique Englobe la papille

EE: T1N0, bourgeon endocanalaire VBP

Exérèse fragmentée + prothèse pancréas

• Exérèse du bourgeon intra-canalaire• Suites simples

• Pièce: • DHG, mm respectée en tout point• Colonisation du bas cholédoque par DHG

Destruction de l’extension intra-canalaire par RF endobiliaire

Radiofréquence endobiliaire

• Pour la destruction d’extension d’ampullome bénin (objectif curatif)

• Pour la désobstruction biliaire (objectif palliatif): hypothèses:

• Effet sur la survie par réduction de la masse tumorale?

• Prolongement de la durée de fonctionnement des prothèses?

Dolak W, Surg Endosc 2013Sharaiha RZ, Dig Dis Sci 2015Laquiere A, Surg Endosc 2015

Conclusions

• Rôle important de l’endoscopie dans les tumeurs des voies biliaires• Pour le diagnostic , souvent difficile• Pour le traitement palliatif de désobstruction

• Indispensable avant chimiothérapie • Souvent nécessaire avant chirurgie• Effet majeur sur confort, qdv, état nutritionnel• Une variété de matériels et de techniques disponibles• des résultats liés à l’expertise dans les cas les plus complexes (fréquents dans les T

biliaires)• Un rôle limité mais réel de destruction tumorale

• PDT # abandonnée, mais intérêt de la RF

• Interaction avec chirurgien, radiologue, oncologue… et oncogériatre!