Oncogériatrie en pratique :la préhabilitation

Pr Claire FALANDRY

Unité d’Oncogériatrie, Service de Gériatrie

Centre Hospitalier Lyon Sud

Laboratoire CarMEN de l’Université de Lyon

Institut de Cancérologie des HCL – FHU ONCOAGE

Photo CHLS

La préhabilitation en 6 questions…

1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?

2. Quelle justification en oncogériatrie ?

3. Les modèles mono-interventionnels

4. Les limites

5. Vers un modèle multimodal ?

6. Quelle faisabilité ?

Question 1

1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?

2. Quelle justification en oncogériatrie ?

3. Les modèles mono-interventionnels

4. Les limites

5. Quelle faisabilité ?

6. Construction d’un modèle multimodal ?

Le concept de « Préhabilitation »

« Prehabilitation, rehabilitation, and revocation in the army » BMJ, 1946…

Entrainement physique Alimentation saineDivertissement et

bien être psychologique

Remerciement : G Passot

ObjectifCapacité

fonctionnelle

Temps

Prise en charge conventionnelle

Réhabilitation précoce

Capacité fonctionnelle minimale

Préopératoire Intervention Réhabilitation précoce

Récupération à distance

Préhabilitation

Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002

ObjectifCapacité

fonctionnelle

Temps

Prise en charge conventionnelle

Réhabilitation précoce (ERAS)

Capacité fonctionnelle minimale

Préopératoire Intervention Réhabilitation précoce

Récupération à distance

Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002

Préhabilitation

ObjectifCapacité

fonctionnelle

Temps

Prise en charge conventionnelle

Réhabilitation précoce

Capacité fonctionnelle minimale

Préopératoire Intervention Réhabilitation précoce

Récupération à distance

Préhabilitation

Ditmyer et al. Orthop Nurs 2002

1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?

2. Quelle justification en oncogériatrie ?

3. Les modèles mono-interventionnels

4. Les limites

5. Quelle faisabilité ?

6. Vers un modèle multimodal ?

Question 2

Une population à haut risque de complications post-opératoires

Tan, J Clin Oncol 2016

L’impact de la fragilité et de la sarcopénie

Wagner, World J Gastrointest Surg 2016

Question 3

1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?

2. Quelle justification en oncogériatrie ?

3. Les modèles mono-interventionnels

4. Les limites

5. Quelle faisabilité ?

6. Vers un modèle multimodal ?

Question 3

1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?

2. Quelle justification en oncogériatrie ?

3. Les modèles mono-interventionnels1. Nutrition

2. Rééducation

3. Autres ?

4. Les limites

5. Quelle faisabilité ?

6. Vers un modèle multimodal ?

Nutrition ?

• C1-1 : ERAS

• C1-2 : Si chirurgie multimodale, ERAS à chaque étape

• C1-3 : Post-chirurgie : support nutritionnel (comment ?)

• C1-4 : Immuno-nutrition pré-opératoire (si chirurgie non ERAS ?)

Arends, Clin Nutr 2016

Toute chirurgie ?

21 études

Petites études +++

Importante hétérogénéité entre interventions

Amélioration De la durée d’hospitalisation de 1j

(p=0 ,0033)

2 EI liés aux interventions

Santa Mina, Physiotherapy 2014

Dans le cancer

• 18 études (n=966)

• Poumon +++ (11 CT)

• Importante hétérogénéitéentre interventions

• Amélioration• des performances physiques

• De l’incontinence

• De l’état cardio-respiratoire

Singh, Surg Oncol 2013

Sujet âgé et cancer colorectal

• 5 études (n=353)

• Observance 16-97%

• Importante hétérogénéité

• Amélioration des performances physiques

• Pas d’amélioration significative• Des durées d’hospitalisation

Bruns, Colorectal Dis 2016

Conciliation & Prévention de l’iatrogénie

• 6 méta-analyses :• Révision pharmaceutique de l’ordonnance

• ↓RR 0.73 (0.52 to 1.03) des prises en charge aux urgences

• Optimisation thérapeutique

• ↓ des sous-traitements RR 0.29 (critères STOPP-START)

• + Optimisation centralisée des thérapeutiques cardiovasculaires ?

• Vérification du contenu de l’ordonnance après actechirurgical/soins intensifs ?

• + Prévention de la confusion post-opératoire

Holland R, Br J Clin Pharmacol. 2008;65(3):303-316.Meid AD, Br J Clin Pharmacol. 2015;80(4):768-776.

Royal S, Qual Saf Health Care. 2006;15(1):23-31.Alldred DP, The Cochrane database of systematic reviews. 2016;2:CD009095.

Christensen M, The Cochrane database of systematic reviews 2016;2:CD008986.Thomas R, Age Ageing 2014;43(2):174-187.

Protocole ERAS : une adaptation au sujet âgé

• Uniquement le pré-opératoire immédiat :• Consentement du

patient

• Composantes pré-opératoires de la reduction précoce(ERAS)

Mohanty, J Am Coll Surg 2016

Le modèle des OSJ (Optimal Surgical Journey)

• Intégration de l’évaluation gériatriquepré-opératoire

• La standardisation OSJ des procedures chirurgicales au MD Anderson CC a permis :• 100 pts en 3 ans

• Réduction de 59% des complications gastro-intestinalis

• ↓ Délai reprise alimentation po

3,2 j vs 6,6 j

• ↓ Durée d’hospitalisation

5 j vs 8 j

• Gain de y $14,656 à 90 jours…

http://catalyst.nejm.org/creating-optimized-surgical-journey/

Education thérapeutique ?

• Justifications liées au contexte oncologique :• Complexité des prises en charge

• Enjeu majeur de l’adhesion au projet de soin

• Coaching/ re-motivation

• Justifications liées au contexte gériatrique• Troubles cognitifs, sensoriels

• Besoins ducatifs particuliers

• Quelle évidence ?• Très faible !

• Arthroplasties : impact non significatif…

McDonald, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

Question 4

1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?

2. Quelle justification en oncogériatrie ?

3. Les modèles mono-interventionnels

4. Les limites

5. Vers un modèle multimodal ?

6. Quelle faisabilité ?

Les limites

Observance

• 8 études 2010-2015

• 10 à 133 patients

• Adhérence : 16 à 95%

Absence de consensus Boereboom, Tech Coloproctol 2015

Boereboom, Tech Coloproctol 2016

Question 5

1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?

2. Quelle justification en oncogériatrie ?

3. Les modèles mono-interventionnels

4. Les limites

5. Quelle faisabilité ?

6. Vers un modèle multimodal ?

Quelle faisabilité ?

• 71% des chirurgiens prêts a proposer une pré-habilitationde 4 semaines avant la chirurgie… si données solides !

Ghignone, EJSO 2016

Question 6

1. Qu’est-ce que la préhabilitation ?

2. Quelle justification en oncogériatrie ?

3. Les modèles mono-interventionnels

4. Les limites

5. Quelle faisabilité ?

6. Vers un modèle multimodal ?

Vers une proposition multi-domaine…

Nutrition

Education

Re-motivation

Standardisation

des procédures

chirurgicales

Conciliation

Iatrogénie

Transition

Ville-hôpital

Coordi-

nation

infirmière

Rééducation

PROADAPT = Préparation du Retour à domicile en

Oncogériatrie : accompagnement

personnalisé du Sujet Agé à risque de Dépendance

Anticipé Pluriprofessionnelet de Transition

Financement « Innovez en Santé en Auvergne-Rhône Alpes 2016

PROADAPT Pilote

… déclinée à la personne âgée…

Version 1.0

Version 2.0

Différents outils connectés testés, à ce jour sans impact majeur…

• Entretien motivationnel en consultation• Hospitalisation en secteur gériatrique

• Bilan cardio-vasculaire• Tests physiques• Mise en place d’un programme APA• Bilan & suivi nutritionnels

Chirurgie

A détailler :• Suivi téléphonique ?• Consultation ?• HDJ ?

Hospitalisation en secteurgériatrique+/- rééducationrespiratoire (SAS, insuffisancerespiratoire)

… et conçue comme un parcours de soins

PENDANT ET APRES

Chirurgie

A détailler :• Suivi téléphonique ?• Consultation ?• Equipe mobile ?

Hospitalisation en secteur gériatriqueou non (SSR)

Un tableau à entrée multiples

L’avenir : la standardisation (1)

• Utilisation de l’outil numérique MOEBIUS créé par une équipe d’Anesthésie (Clinique du Grand Large Lyon)

• Réalisation en temps réel d’un organigramme personnalisé du parcours du patient au sein de l’établissement.

• Objectifs• Individualisation du parcours de soins.

• Stratégie adaptée, fiable, reproductible, sécurisée et systématique, basée sur l’EBM

• Organiser et maîtriser son parcours de soins.

Remerciements : Equipe MOEBIUS

• Avantages• Chemin clinique personnalisé

• Information personnalisée

• Information des critères de sortie du patient

• Sécurisation du parcours par reproductibilité des processus organisationnels.

• Patient acteur de sa prise en charge.

• Information : élément clef de la RAAC (réhabilitation améliorée après chirurgie).

• Un processus évolutif

Remerciements : Equipe MOEBIUS

L’avenir : la standardisation (2)

Pour une cartographie des risques

Et demain :• Evaluation du risque de

• Confusion (score Delphi)• Chute…

Remerciements : Equipe MOEBIUS

De l’information du médecin… à celle du patient

Remerciements : Equipe MOEBIUS

Et enfin à l’élaboration d’un chemin clinique ! (1)

LunettesAppareils auditifsAppareils dentairesHorlogeCalendrierPhotographies

Remerciements : Equipe MOEBIUS

Et enfin à l’élaboration d’un chemin clinique ! (2)

Remerciements : Equipe MOEBIUS

En conclusion

• La préhabilitation• Un concept physio-pathologique universel

• Un niveau d’évidence• Haut (?) concernant la nutrition

• Un changement avec les protocols de réhablilitation rapide ?

• Faible (données hétérogènes) concernant a rééducation

• Haut (mais hors contexte) dans le domaine de la conciliation et de la prevention de la iatrogénie

• Absent concernant l’éducation thérapeutique

• Une acceptation de principe par les chirurgiens (à 71% !!!)

• Des limites : l’adhésion, définition d’un consensus

• Une proposition en oncogériatrie : une intervention multi-domaine.

Remerciements…

• Groupe 1 (nutrition)Max HaïneAna-Maria DascalitaAnne-Françoise ChanelièreDidier BarnoudEmmanuelle NonyYouri Chauleur

• Groupe 2 (AP-standardisation)Guillaume PassotHocine HabchiDavid BenayounMarion SouilholClaire MomironChrystel BourgeoisLaetitia StefaniGilles Albrand

• Groupe 3 (conciliation…)Elisabeth Castel-KremerOlivia Le SauxAlice PelissetBéatrice BillodBlandine De La VigerieJérémy BonhommeDominique Charléty

• Groupe 4 (transition & ETP)Thomas GilbertNathalie JomardEvelyne GenestChristine RavotClémence LecardonnelAdélaïde VincentBéatrice Galamand

MOEBIUSVincent CollangeOlivier GaneRomain GuyotSébastien Parent