mr b

IRISou

Immune reconstitution inflammatory syndrome ou

Syndrome inflammatoire de reconstitution immune

Mr B.

Patient de 43 ans • Transplanté rénal

depuis 1997. Néphropathie initiale: maladie de Berger.

• HTA• Hypercholestérolémie

Traitement habituel CELLCEPT NEORAL

TAHORATACAND ARANESPZYLORIC

Anamnèse

Adénopathies cervicales

Récidive des adénopathies

cervicales

Diagnostic sur nouvelle ponction

biopsie ganglionnaire

Histologie non spécifique Adénopathies infracentimètriques et infiltrat intersticiel pulmonaireADENITE CHRONIQUE PEPTIQUE

2008 - 2009 Février 2013

Histologie: adénite chronique (infectieuse? EBV? Ou médicamenteuse?)

Novembre 2013

Infection systémique à MYCOBACTERIES ATYPIQUES

• Biopsie cervicale gauche Examen microscopique: > 100 B.A.A.R. par champCulture positive: Mycobacterium

kansasii

• Aspirations bronchiques, LBA et ECBUCulture positive: Mycobacterium Szulga

Traitement anti-infectieux:Quadrithérapie: - Clarythromycine - Rifampicine - Ethambutol - Moxifloxacine

Adénopathies cervicales Récidive des adénopathies cervicales

Diagnostic INFECTION SYSTEMIQUE

à MYCOBACTERIES ATYPIQUES

2008-2009 Février 2013 Novembre 2013

2007 Vidange de son

aquarium de poissons tropicaux par siphonage

Et l’immunosuppression ?

Diminution du traitement immunosuppresseur

- Infection systémique sévère- atteinte multi-viscérale- Intéraction médicamenteuse avec quadrithérapie

anti-infectieuse

Quelques semaines plus tard… Récidive des adénopathies cervicales

Diagnostic ?

A deux mois de l’introduction de l’antibiothérapie

Manifestations inflammatoires

Non expliquées par- une autre infection évolutive - échec du traitement- effet indésirable du traitement

Syndrome inflammatoire de reconstitution immune

Ensemble des manifestations liées à la présence d'une réponse immunitaire excessive dirigée

contre des antigènes d'un agent infectieux (ou non infectieux)

G.Breton, Réanimation (2009) 18, 294—300

Forme paradoxale :

Traitement initiale de l’infection opportuniste (IO) amélioration des symptômes manifestations inflammatoires liées à la réponse immune

Forme « infectieuse » :

Infection latente non dépistée , révélée par la reconstitution d’une réponse immune

Forme « auto-immune » :

l’apparition ou l’exacerbation de pathologies inflammatoiresRapport P. YENI (2010)

Physiopathologie

Bourgarit, A. Physiopathologie des syndromes de reconstitution immunitaire.

Bourgarit, A. Physiopathologie des syndromes de reconstitution immunitaire.

Et le patient non-VIH?

o Patient transplanté, au sortir de la phase profonde d’immunodépression

o Patients cancéreux traités par chimiothérapie en

sortie d’aplasie après administration de facteurs de croissance

o Après l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur dans des maladies de système

G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9

G.Breton, Réanimation (2009) 18, 294—300

G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9

G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9

G.Breton, Réanimation (2009); 18, 294—300

Un diagnostic d’élimination

Le diagnostic d’IRIS nécessite 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs

French MA, AIDS (2004) ; 18 : 1615-27

Critères diagnostiques et classification du syndrome de reconstitution immunitaire.

Facteurs de risque

• Profondeur initiale du déficit immunitaire Taux de ly T CD4 < 50-100/mm3 Lymphopénie globale (patient non VIH) Taux de PNN< 100/mm3 prolongé (greffé, sortie

d’aplasie)• Dissémination initiale de l’infection• Début précoce des antirétroviraux (<30 jours)

G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9

Cheng, V. C. C Eur J Clin Microbiol Infect Dis. (2003); 22(10), 597–602

Pronostic

• Evolution spontanément favorable

• Mortalité globale attribuable à l’IRIS = 0,7% • Pas de différence de survie entre patient

présentant un IRIS et patient avec IO sans IRISPark WB, AIDS (2006); 20:18,2390-2

Castelnuovo, Clin Infec Dis (2009); 49:965-72

SAUF

Atteinte du Système nerveux central

Et Tuberculose Mortalité 17-30%

Et Cryptococcose Mortalité 30 à 66%

Lortholary. AIDS (2005);19 :10:1043-9

Prise en charge thérapeutique

Poursuite des ARV sauf si menace le pronostic vital

Abstention thérapeutique et ttt symptomatique

IRIS et tuberculose.Essai clinique randomisé: placebo vs Prednisone 0,75mg/kg/j.

Meintjes, G., AIDS (2010); 24: 15 2381- 90

Corticothérapie 0,2-2 mg/kg/jour pendant 15 jours puis diminution rapidement progressive

Formes graves Mycobactéries et mycoses sytémiques

Mais risque de rechute de 20% à l’arrêt de la corticothérapie

Un moyen de prévenir?

ttt antirétroviral immédiat dans les 14 jours du traitement de

l’IO

ttt antirétroviral différé > 4

semaines du traitement de

l’IO

Patients traités pour une IO confirmée

Essai ACTG A5164

Zolopa, A. PloS one (2009); 4: 5, 5575.

48 sem

48 sem

GI

GD

Tolérance et incidence des IRIS identiques GI : 8 cas , GD: 12 cas (p=0,24) Absence de surmortalité liée à l’IRIS

Zolopa, A. PloS one (2009); 4: 5, 5575.

IDSA guidelines

ART generally should be started as soon as possible after the first 2 weeks of initiating antimycobacterial therapy in patients with disseminated MAC disease who have not been treated previously with or are not receiving effective ART (CIII).

Take home message

IRIS : Reconstitution immune! diminution immunosuppression précoce

Manifestations inflammatoires Infections à mycobactéries et champignons TTT symptomatique +/- Corticothérapie PO

Bon pronostic