mr b
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IRIS ou Immune reconstitution inflammatory syndrome ou Syndrome inflammatoire de reconstitution immune. Mr B. . Patient de 43 ans Transplanté rénal depuis 1997. Néphropathie initiale: maladie de Berger. HTA Hypercholestérolémie . Traitement habituel CELLCEPT NEORAL TAHOR - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
IRISou
Immune reconstitution inflammatory syndrome ou
Syndrome inflammatoire de reconstitution immune
Mr B.
Patient de 43 ans • Transplanté rénal
depuis 1997. Néphropathie initiale: maladie de Berger.
• HTA• Hypercholestérolémie
Traitement habituel CELLCEPT NEORAL
TAHORATACAND ARANESPZYLORIC
Anamnèse
Adénopathies cervicales
Récidive des adénopathies
cervicales
Diagnostic sur nouvelle ponction
biopsie ganglionnaire
Histologie non spécifique Adénopathies infracentimètriques et infiltrat intersticiel pulmonaireADENITE CHRONIQUE PEPTIQUE
2008 - 2009 Février 2013
Histologie: adénite chronique (infectieuse? EBV? Ou médicamenteuse?)
Novembre 2013
Infection systémique à MYCOBACTERIES ATYPIQUES
• Biopsie cervicale gauche Examen microscopique: > 100 B.A.A.R. par champCulture positive: Mycobacterium
kansasii
• Aspirations bronchiques, LBA et ECBUCulture positive: Mycobacterium Szulga
Traitement anti-infectieux:Quadrithérapie: - Clarythromycine - Rifampicine - Ethambutol - Moxifloxacine
Adénopathies cervicales Récidive des adénopathies cervicales
Diagnostic INFECTION SYSTEMIQUE
à MYCOBACTERIES ATYPIQUES
2008-2009 Février 2013 Novembre 2013
2007 Vidange de son
aquarium de poissons tropicaux par siphonage
Et l’immunosuppression ?
Diminution du traitement immunosuppresseur
- Infection systémique sévère- atteinte multi-viscérale- Intéraction médicamenteuse avec quadrithérapie
anti-infectieuse
Quelques semaines plus tard… Récidive des adénopathies cervicales
Diagnostic ?
A deux mois de l’introduction de l’antibiothérapie
Manifestations inflammatoires
Non expliquées par- une autre infection évolutive - échec du traitement- effet indésirable du traitement
Syndrome inflammatoire de reconstitution immune
Ensemble des manifestations liées à la présence d'une réponse immunitaire excessive dirigée
contre des antigènes d'un agent infectieux (ou non infectieux)
G.Breton, Réanimation (2009) 18, 294—300
Forme paradoxale :
Traitement initiale de l’infection opportuniste (IO) amélioration des symptômes manifestations inflammatoires liées à la réponse immune
Forme « infectieuse » :
Infection latente non dépistée , révélée par la reconstitution d’une réponse immune
Forme « auto-immune » :
l’apparition ou l’exacerbation de pathologies inflammatoiresRapport P. YENI (2010)
Physiopathologie
Bourgarit, A. Physiopathologie des syndromes de reconstitution immunitaire.
Bourgarit, A. Physiopathologie des syndromes de reconstitution immunitaire.
Et le patient non-VIH?
o Patient transplanté, au sortir de la phase profonde d’immunodépression
o Patients cancéreux traités par chimiothérapie en
sortie d’aplasie après administration de facteurs de croissance
o Après l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur dans des maladies de système
G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9
G.Breton, Réanimation (2009) 18, 294—300
G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9
G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9
G.Breton, Réanimation (2009); 18, 294—300
Un diagnostic d’élimination
Le diagnostic d’IRIS nécessite 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs
French MA, AIDS (2004) ; 18 : 1615-27
Critères diagnostiques et classification du syndrome de reconstitution immunitaire.
Facteurs de risque
• Profondeur initiale du déficit immunitaire Taux de ly T CD4 < 50-100/mm3 Lymphopénie globale (patient non VIH) Taux de PNN< 100/mm3 prolongé (greffé, sortie
d’aplasie)• Dissémination initiale de l’infection• Début précoce des antirétroviraux (<30 jours)
G. Breton, Medecine/Sciences (2010) ; 26 : 281-9
Cheng, V. C. C Eur J Clin Microbiol Infect Dis. (2003); 22(10), 597–602
Pronostic
• Evolution spontanément favorable
• Mortalité globale attribuable à l’IRIS = 0,7% • Pas de différence de survie entre patient
présentant un IRIS et patient avec IO sans IRISPark WB, AIDS (2006); 20:18,2390-2
Castelnuovo, Clin Infec Dis (2009); 49:965-72
SAUF
Atteinte du Système nerveux central
Et Tuberculose Mortalité 17-30%
Et Cryptococcose Mortalité 30 à 66%
Lortholary. AIDS (2005);19 :10:1043-9
Prise en charge thérapeutique
Poursuite des ARV sauf si menace le pronostic vital
Abstention thérapeutique et ttt symptomatique
IRIS et tuberculose.Essai clinique randomisé: placebo vs Prednisone 0,75mg/kg/j.
Meintjes, G., AIDS (2010); 24: 15 2381- 90
Corticothérapie 0,2-2 mg/kg/jour pendant 15 jours puis diminution rapidement progressive
Formes graves Mycobactéries et mycoses sytémiques
Mais risque de rechute de 20% à l’arrêt de la corticothérapie
Un moyen de prévenir?
ttt antirétroviral immédiat dans les 14 jours du traitement de
l’IO
ttt antirétroviral différé > 4
semaines du traitement de
l’IO
Patients traités pour une IO confirmée
Essai ACTG A5164
Zolopa, A. PloS one (2009); 4: 5, 5575.
48 sem
48 sem
GI
GD
Tolérance et incidence des IRIS identiques GI : 8 cas , GD: 12 cas (p=0,24) Absence de surmortalité liée à l’IRIS
Zolopa, A. PloS one (2009); 4: 5, 5575.
IDSA guidelines
ART generally should be started as soon as possible after the first 2 weeks of initiating antimycobacterial therapy in patients with disseminated MAC disease who have not been treated previously with or are not receiving effective ART (CIII).
Take home message
IRIS : Reconstitution immune! diminution immunosuppression précoce
Manifestations inflammatoires Infections à mycobactéries et champignons TTT symptomatique +/- Corticothérapie PO
Bon pronostic