monitorage de la fonction neuromusculaire · 2011-08-29 · 1 monitorage de la fonction...

1

Monitorage de la fonction neuromusculaire

François Donati15 février 2006

Références

Barash, 5e édition 2005; 421-452Anesthesia & Analgesia, 2000; 90: S2-S6

2

Plan

Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniques

Plan

Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

3

Composantes de l’anesthésie

Inconscience

Analgésie Relâchement musculaire

Composantes de l’anesthésie

Inconscience

Analgésie Relâchement musculaire

4

Occupation des récepteursOccupation des récepteurs

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0

O ccu p a tio n (%)

Twitc

h (%

)

Waud BE, Waud DR. Anesthesiology 1972; 28-327

Variabilité: un exemple

0.2 mg/kg peut donner

-100%

- 10 %

5

Besoin de curare

Relaxation decreases vocal cordcomplications

0

20

40

60

80

100

Excellent Acceptable Hoarseness Vocal cords

% o

f pat

ient

s

AtracuriumSaline

Mencke et al. Anesthesiology 2003 98 1049

6

Plan

Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

Rhéobase et chronaxie

Rhéobase

Chronaxie

7

Électrode négative

++++++++++

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -Peau

Axone

Stimulation Stimulation suprasupra--maximalemaximale

8

Calibration

Polarité

Brull et al.Anesthesiology 1995; 83: 702

9

Position des électrodes

Position des électrodes sur la main

10

Stimulation musculaire directe

Stimulation musculaire directe

11

Plan

Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc non-dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

Caractéristiques du bloc non-dépolarisant

Épuisement au train-de-quatreÉpuisement à la stimulation tétaniqueFacilitation post-tétaniqueAntagonisme du bloc par les anti-cholinestérasiques

12

Bloc non-dépolarisantNormal Bloc

Plan

Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

13

Caractéristiques du bloc dépolarisant

Pas d’épuisement au train-de-quatrePas d’épuisement à la stimulation tétaniquePas de facilitation post-tétaniquePotentialisation par les anti-cholinestérasiques

Bloc dépolarisant

Normal Bloc

14

Plan

Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

Techniques de mesure

Visuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)

15

Techniques de mesure

Visuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)

Évaluation tactile ou visuelleavec train-de-quatre

Il est facile de compter le nombre de réponses du train-de-quatreRenverse: 2-4 twitchesDifficile de détecter une curarisation profondeDifficile de détecter un épuisement (fade)

16

Tc T1 T4

T1/Tc = 50%= 0.5

Bloc = 50%= 0.5

T4/T1 = 0.2/0.5= 0.4= 40 %

TOF ratio = T4/T1

Quelques définitions

Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581

Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7

Det

ectio

nra

te(%

)

17

Techniques de mesure

Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)

Force (MMG)

18

Force (système-maison)

Techniques de mesure

Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)

19

Comparaison EMG-MMG

Electromyographie

20

Techniques de mesure

Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Accéléromyographie (AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)

Accéléromyographie

Principe F = maCommercialiséPlus compactPeu coûteuxAdaptable à plusieurs musclesLiberté de mouvement nécessaire

21

Accéléromyographie

Relation T1-TOF

22

Techniques de mesure

Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)PhonomyographiePhonomyographiePhonomyographie (PMG)(PMG)(PMG)

Mesure de déplacement(KMG)

23

Techniques de mesure

Visuelle et tactileVisuelle et tactileVisuelle et tactileForce (MMG)Force (MMG)Force (MMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)Électromyographie (EMG)AccéléromyographieAccéléromyographieAccéléromyographie (AMG)(AMG)(AMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Déplacement (KMG)Phonomyographie (PMG)

Temps (ms)Temps (ms)

Phonomyographie: exemple

24

Phonomyographie

Plan

Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

25

Modes de stimulationTwitch uniqueTrain-de-quatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePost-tetanic count

Modes de stimulationTwitch uniqueTrainTrainTrain---dedede---quatrequatrequatreDoubleDoubleDouble---burstburstburst stimulation (DBS)stimulation (DBS)stimulation (DBS)Stimulation tétaniqueStimulation tétaniqueStimulation tétaniquePostPostPost---tetanic counttetanic counttetanic count

26

Modes de stimulationTwitchTwitchTwitch uniqueuniqueuniqueTrain-de-quatreDoubleDoubleDouble---burstburstburst stimulation (DBS)stimulation (DBS)stimulation (DBS)Stimulation tétaniqueStimulation tétaniqueStimulation tétaniquePostPostPost---tetanic counttetanic counttetanic count

Pourquoi 2 Hz?

Lee CE, Katz RL. Anesth Analg 1977; 56: 271

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0.1 1 10 100Frequency (Hz)

Smal

lest

/firs

trat

io

27

Chaque réponse peut être vue ou palpéeÉpuisement observableAbsence de facilitation post-tétaniquePeut être répété à toutes les 10-12 sCorrélation entre épuisement et blocPlus de sensibilité que le twitch uniqueValeur contrôle non-nécessaire

Avantages du train-de-quatre

110

60

70

80

90

100

Control 60 70 80 90 100TOF ratio (%)

Insp

. for

ce (c

m H

2O)

After Ali HH et al. Br J Anaesth 1975; 47: 570-4

Le seuil traditionnel de 0.7

28

0.62 0.59

0.86

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Head-lift Leg-lift Tonguedepressor

TOF

Rat

io

After Kopman et al. Anesthesiology 1997; 86: 765-71

Tests de récupération

0

50

100

150

Control TOF0.6

TOF0.7

TOF0.8

TOF >0.9

Res

ting

tone

(mm

Hg)

AfterAfter Eriksson et Eriksson et alal. Anesthesiology 1997; 87: 1035. Anesthesiology 1997; 87: 1035--4343

Tonus oesophagien

29

0

50

100

150

Témoin T4/T1 =0,7

T4/T1 >0,9

VCVM

AugmentationAugmentation (%)(%)

D’après Eriksson et D’après Eriksson et alal. Acta . Acta AnaesthesiolAnaesthesiol ScandScand 1992; 36: 7101992; 36: 710--715715

Réponse à l’hypercarbie

D’après Eriksson et D’après Eriksson et alal. Acta . Acta AnaesthesiolAnaesthesiol ScandScand 1992; 36: 7101992; 36: 710--715715

Augmentation (%)Augmentation (%)

0

20

40

60

80

Témoin T4/T1 = 0,7 T4/T1 > 0,9

VCVM

Réponse à l’hypoxie

30

Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581

Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7

Det

ectio

nra

te(%

)

Modes de stimulationTwitchTwitchTwitch uniqueuniqueuniqueTrainTrainTrain---dedede---quatrequatrequatreDouble-burst stimulation (DBS)Stimulation tétaniqueStimulation tétaniqueStimulation tétaniquePostPostPost---tetanic counttetanic counttetanic count

31

DBS vs TOF stimulationDBS vs TOF stimulationDBS vs TOF stimulation

DBSDBS3,33,3

TOFTOF

1 1 secondeseconde

0

1000

2000

3000

4000

0 500 1000 1500 2000

Temps (ms)

Forc

e (k

g)

TDQ

DBS

Double burst stimulation (DBS)

32

Détection avec DBSDétection avec DBS

D’après Saitoh et al. Anesth Analg 1997; 84: 1354-8

T4/T1 réel

0

20

40

60

80

100

0-0,2 0,31-0,40 0,51-0,6 0,71-0,80 0,91-1,00

% d

e dé

tect

ion

TDQDBS

Modes de stimulationTwitchTwitchTwitch uniqueuniqueuniqueTrainTrainTrain---dedede---quatrequatrequatreDoubleDoubleDouble---burstburstburst stimulation (DBS)stimulation (DBS)stimulation (DBS)Stimulation tétaniquePostPostPost---tetanic counttetanic counttetanic count

33

Dupuis et al. Can J Anaesth 1990; 37: 397-400

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

0.1 0.2-0.3 0.4-0.5 0.6-0.7

Det

ectio

n ra

te (%

)

TOFTetanus

Stimulation tétanique 50 Hz

0

20

40

60

80

100

0.1-0.79 0.80-0.84 0.85-0.89 0.9-0.94 0.95-0.99

TOF Ratio

Det

ectio

n R

ate

(%)

AtracuriumVecuronium

D’Hollander et al. Anesthesia & Analgesia 1998; 87: 185

Stimulation tétanique 100 Hz

34

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

MMG TOF ratio

Prob

abili

tyof

Det

ectin

gFa

de AMG

TET100

DBS

TOF

TET50

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

MMG TOF ratio

Prob

abili

tyof

Det

ectin

gFa

de AMG

TET100

DBS

TOF

TET50

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

MMG TOF ratio

Prob

abili

tyof

Det

ectin

gFa

de AMG

TET100

DBS

TOF

TET50

Tous les tests

Modes de stimulationTwitchTwitchTwitch uniqueuniqueuniqueTrainTrainTrain---dedede---quatrequatrequatreDoubleDoubleDouble---burstburstburst stimulation (DBS)stimulation (DBS)stimulation (DBS)Stimulation tétaniqueStimulation tétaniqueStimulation tétaniquePost-tetanic count

35

À faire quand il n'y a pas de twitchTétanos: 50 Hz pendant 5 secondesPause: 3 secondesStimulation à 1 HzCompter le nombre de twitchesMoins il y a de twitches, plus la curarisation est profondeNe pas répéter plus qu'à toutes les 2 min

Post-tetanic count

Post-tetanic count

36

PTC > 15: récupération imminentePTC = 0: curarisation très profondePTC = 1-4: récupération dépend du curare

pancuronium 30-45 minintermédiaires 10-15 minmivacurium 5-10 min

PTC: interpretation

Plan

Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

37

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollDiaphragm

Donati et Donati et alal. Anesthesiology 1990; 73: 870. Anesthesiology 1990; 73: 870

Diaphragme vs adducteur dupouce

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollLarynx

Donati et Donati et alal. Anesthesiology 1991; 74: 833. Anesthesiology 1991; 74: 833

Larynx vs adducteur du pouce

38

Muscles abdominaux

Mivacurium, 0.1 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

DiaphragmAbdomenThumb

Kirov et al. Anesthesiology 2001; 95: 1323

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Add PollGeniohyoid

D’honneur et D’honneur et alal. Anesthesiology 1995; 82: 649. Anesthesiology 1995; 82: 649

Géniohyoïde vs adducteur dupouce

39

0

20

40

60

80

100

120

0 3 6

Time (min)

Stre

ngth

(% n

orm

al)

Hand GripSwallowing

D’D’HonneurHonneur et et alal. Anesthesiology 1992; 77: 1070. Anesthesiology 1992; 77: 1070

Main vs déglutition

Plan

Pourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

40

PlanPourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationProblèmes cliniquesProblèmes cliniquesProblèmes cliniques

Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Corrugatorsupercilii

Orbicularisoculi

Orbicularis oculi

Adductor pollicis

Orbiculaire de l’oeil vssourcilier

41

Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Adductorpollicis

Larynx

Corrugatorsupercilii

Sourcillier vs larynx

Résumé

42

Curarisation profondeCurarisation profondeCurarisation profonde

Post-tetanic countSourcilier (corrugatorsupercilii)

Résumé sur les muscles

LongueTrès profond

CourtVoies aériennes sup.Orbiculaire de l’oeil

CourteFaibleCourt à haute dose

Adducteurs du larynxDiaphragmeSourcilier

LongueProfondLentAdducteur du poucePetit doigtPied

DuréeIntensité du bloc

DélaiMuscles

43

PlanPourquoi?Pourquoi?Pourquoi?StimulateursStimulateursStimulateursCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc nonCaractéristiques du bloc non---dépolarisantdépolarisantdépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantCaractéristiques du bloc dépolarisantTechniques de mesureTechniques de mesureTechniques de mesureModes de stimulationModes de stimulationModes de stimulationRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesRéponse des différents musclesSites de stimulationSites de stimulationSites de stimulationProblèmes cliniques

Problèmes cliniques - 1

Intubation: Rocuronium, 3 mg Succinylcholine, 160 mg

Monitorage?SiteMode

44

Problèmes cliniques - 2

Intubation: Rocuronium, 50 mg

Monitorage?SiteModeAttendre quoi?

Problèmes cliniques - 3

Intubation: Rocuronium, 50 mg

Après 45 minutes Le chirurgien se plaintPas de twitch au pouce

Traitement?Engueuler le chirurgien?Faire réparer le neurostimulateur?Donner plus de curare?

45

Problèmes cliniques - 4

Intubation: Rocuronium, 50 mg

EntretienRocuronium, 10 mg x 1

Le patient respire, 10 min avant la fin Que faire?

Problèmes cliniques - 5Intubation:

Rocuronium, 50 mg

Entretien:Rocuronium, 20 mg

Monitorage à l’adducteur du pouce4 twitches égaux à la fin de l’intervention

Néostigmine?

46

What you have when you feel 4 equal twitches

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

The traditional threshold for adequate neuromuscular function

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

47

The actual threshold for adequateneuromuscular function

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Normal function

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

48

Problèmes cliniques - 6Intubation:

Rocuronium, 50 mg

Entretien:Rocuronium, 20 mg

Monitorage au sourcilier4 twitches à la fin de l’interventionNéostigmine, extubationDésature en salle de réveil

Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Twitc

h he

ight

(%)

Adductorpollicis

Larynx

Corrugatorsupercilii

Sourcillier vs larynx