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Manifestations Extrahépatiques de l’Hépatite C

Dominique-Charles Valla

Service d’HépatologieHôpital Beaujon, Clichy-la Garenne

Journées d’Hépatologie de l’Hôpital BeaujonParis, 9 janvier 2010

VHC – Manifestations Extrahépatiques

Cacoub. Arthritis Rheum 1999 & J Hepatol 2002. Poynard J Vir Hep 2002

Arthralgies

Fatigue

Myalgies

S. Sec

0% 50%

53%

11%

15%

23%

1614 patients consécutifs

VHC – Affections Extrahépatiques

Lien solide

•Cryoglobuline/lymphomes malins

•Atteinte cérébrale

•Insulinorésistance et diabète

•Sialadénite lymphocytaire

•Porphyrie cutanée tardive

•Lichen plan

VHC – Affections Extrahépatiques

Lien douteux

•Maladies auto-immunes

•Autres atteintes cutanées

•Atteintes rénales sans cryoglobuline

•Atteintes nerveuses sans cryoglobuline

•Autres atteintes endocriniennes

VHC – Affections Extrahépatiques

Lien solide

•Cryoglobuline/lymphomes malins

•Atteinte cérébrale

•Insulinorésistance et diabète

•Sialadénite lymphocytaire

•Porphyrie cutanée tardive

•Lichen plan

VHC - Syndromes Lymphoprolifératifs

TempsStimulation antigénique (VHC)

Lymphocytes FR(+)

Cryo mixte

VHC - Syndromes Lymphoprolifératifs

TempsStimulation antigénique (VHC)

Lymphocytes FR(+)

Cryo mixte

VHC

IgG

Charles. Kidney Int 2009

VHC - Syndrome Lymphoprolifératif

Temps

Lymphocytes monoclonaux

Stimulation antigénique (VHC)

Lymphocytes FR(+)

Cryo mixteType III

Type II

VHC - Syndrome Lymphoprolifératif

Temps

Lymphocytes monoclonaux

Stimulation antigénique (VHC)

Lymphocytes FR(+)Lymphome malin

VHC - Syndromes Lymphoprolifératifs

Lymphome malin

Cryoglobulinémie mixte

Cryo mixte

Lymphome malin

Stimulation antigénique (VHC)

Contrôle viral=

Guérison

VHC – Cryoglobulinémie mixte

Hépatite C 100

Cryoglobulinémie 30

Cryoglobuline + vascularite 5

[Infection des lymphoctes par le VHC (CD81)?]

VHC – Cryoglobulinémie mixte

Hépatite C 100

Cryoglobulinémie 30

Cryoglobuline + vascularite 5

DuréeCirrhose

[Infection des lymphocytes par le VHC (CD81)?]

VHC – Cryoglobulinémie mixte

Hépatite C 100

Cryoglobulinémie 30

Cryoglobuline + vascularite 5

DuréeCirrhose

?

[Infection des lymphocytes par le VHC (CD81)?]

VHC – Cryoglobulinémie mixte

• Arthralgies/myalgies (?)

• Purpura palpable, déclive ulcères, gangrène

• Protéinurie, hématurie, HTASyndromes néphrotique ou néphritique aigusInsuffisance rénale rapidement progressive

• Polynévrite sensitive ou sensitivomotriceMultinévrite

Charles. Kidney Int 2009

VHC – Cryoglobulinémie mixte

• Arthralgies/myalgies (?)

• Purpura palpable, déclive Ulcères, gangrène

• GNMP: Protéinurie, hématurie, HTASyndrome néphrotique ou néphritique aigusInsuffisance rénale rapidement progressive

• Polynévrite sensitive ou sensitivomotriceMultinévrite

VHC – Quand chercher un cryoglobuline ?

Protéinurie

PurpuraParesthésies

VHC – Cryoglobulinémie mixte

• En présence de cryoglobulinémie– Atteinte sévère ou évolutive: avis spécialisé

– Autres cas: traitement antiviral classique

• Avec ou sans cryoglobulinémie

– Taux de réponse virale identique

– Facteurs prédisant la réponse identiques

VHC – Lymphomes malins

Lymphome B– Lymphome médullaire de bas grade

– Lymphome de la zone marginale, du manteau

– Lymphomes à grandes cellules

– Localisation extra-ganglionnaire

VHC – Quand chercher un lymphome?

• Sueurs, fièvre, ↑ des glandes salivaires

• Hémogramme

• Ganglion, rate, nodule hépatique

Cytologie des leucocytes circulantsBiopsie médullaire/ganglionnaire/hépatique

VHC – Affections Extrahépatiques

Lien solide

•Cryoglobuline/lymphomes malins

•Atteinte cérébrale

•Insulinorésistance et diabète

•Sialadénite lymphocytaire

•Porphyrie cutanée tardive

•Lichen plan

Atteinte cérébrale (circuit corticostrié)

• Tests psychométriques: Atteinte de la mémoire de travail chez 30% des patients

• Tests fonctionnels: idem(EEG, potentiels évoqués, PPI, spectroscopie du proton/IRM)

• Indépendante de maladie du foie, charge virale, addictions, personnalité, humeur et anxiété.

• Sans influence sur la fatigue et la qualité de vie.

VHC – Affections Extrahépatiques

Lien solide

•Cryoglobuline/lymphomes malins

•Atteinte cérébrale

•Insulinorésistance et diabète

•Sialadénite lymphocytaire

•Porphyrie cutanée tardive

•Lichen plan

VHC – Insulino-résistance (IR) et diabète

• IR: 30% des patientsDiabète: 7% des patients (OR 1.67)

• IR indépendante - de la sévérité de l’hépatite- du génotype- du syndrome métabolique

• IR liée à la virémie (améliorée par l’éradication)

• IR affectant principalement le tissu musculaire

Conclusions

• Lymphoprolifération de mécanisme inconnu mais dépendant de la stimulation antigénique par le VHC, responsable de la cryoglobulinémie (± vascularite), et parfois d’un lymphome.

• Atteinte cérébrale (circuit cortico-strié), de mécanisme inconnu, responsable de troubles de l’attention, de signification clinique incertaine.

• Insulino-résistance de mécanisme inconnu mais dépendant de la multiplication virale C, cofacteur de diabète.

VHC – Manifestations Extrahépatiques

Glucose

Protéinurie

PeauParesthésies

AttentionConcentration

VHC – Manifestations Extrahépatiques

Cacoub. Arthritis Rheum 1999 & J Hepatol 2002. Poynard J Vir Hep 2002

Arthralgies

Fatigue

Myalgies

S. Sec

0% 50%

53%

11%

15%

23%

1614 patients consécutifs

VHC - Manifestations Extrahépatiques

Lien solide

•Syndrome lymphoprolifératifs

•Atteinte cérébrale

•Insulinorésistance et diabète

•Sialadénite lymphocytaire

•Porphyrie cutanée tardive

•Lichen plan

VHC – Lymphomes/Leucémies

• Lymphome B– Lymphome médullaire de bas grade– Lymphome de la zone marginale, du manteau – Lymphomes à grandes cellules

• Autres néoplasies– Myélome– Lymphome T – Leucémie aiguë myéloïde

VHC – Cryoglobulinémie mixte

• Arthralgies/myalgies (?)

• Purpura palpable, déclive ulcères, gangrène

• Protéinurie, hématurie, HTASyndrome néphrotique ou néphritique aigusInsuffisance rénale rapidement progressive

• Polynévrite sensitive ou sensitivomotriceMultinévrite

VHC – Cryoglobulinémie mixte

• Examiner peau et système nerveux; Déterminer protéinurie, créatininémie.

• En cas d’anomalie: chercher cryoglobulinémie

• En présence de cryoglobulinémie– atteinte sévère ou évolutive: avis spécialisé

– autres cas: traitement antiviral classique

Glomérulonéphrite membranoproliférativeGlomérulonéphrite membranoproliférative

Charles. Kidney Int 2009

Charles. Kidney Int 2009

VHC – Syndromes Lymphoprolifératifs

•Cryoglobulinémie mixte

Asymptomatique/paucisymptomatique

Vascularite systémique

Glomérulonéphrite membranoproliférative

Polyneuropathie périphérique

•Lymphomes malins non hodgkiniens