m boulin ifsi septembre 2017 · 1- de 1 à 10 2- bonne, moyenne, nul agenda type, consultations...

La migraine

M BOULINIFSI

Septembre 2017

� Le diaporama a été construit à partir des recommandations les plus « récentes » sur la prise en charge des patients migraineux publiés dans la Revue Neurologique en 2013

� Disponible en libre accès sur http://www.sf-neuro.org/sites/sfn.prod/files/files/Recommandations%20sur%20la%20prise%20en%20charge%20diagnostique%20et%20th%C3%A9rapeutique%20de%20la%20migraine%20chez%20l%2527adulte%20et%20chez%20l%2527enfant%20%281%29.pdf

� Mlle B, 28 ans vous sollicite car elle se dit migraineuse mais ne sait pas trop quoi prendre au moment de ses crises. Que lui dire?

� Sans être médecin, vous devez quand même lui poser quelques questions pour différencier céphalées classiques (qui requiert paracétamol) des céphalées migraineuses (qui ne requiert pas/peu paracétamol ni antalgiques purs qui sont plutôt inducteurs de céphalées par abus d’antalgiques….

� La questionner sur ses habitudes d’automédication (ce qu’elle prend, ce qui marche, ne marche pas, si elle prend d’autres médicaments…

� Lui demander si elle a déjà vu un médecin pour ses céphalées (qu’elle en parle sinon la fois prochaine) (40% des migraineux n’ont jamais consulté Rev Neurol 2013)

� Elle vous dit qu’elle prend à chaque crise de l’aspirine 500 mg les jours de crise à chaque repas pour protéger son estomac.

� Que lui répondre ?

� L’aspirine à posologie antiinflammatoire est un traitement largement recommandable dans les formes peu sévères

� Il faut lui dire, qu’il ne sert à rien d’attendre les repas (elle n’aura pas d’ulcères en prenant une fois de temps en temps de l’aspirine en dehors des repas! et que le ttt doit être pris dès les prodromes et au plus vite pour limiter intensité + durée dans le cas d’une céphalée migraineuse)

� L’aspirine à posologie antiinflammatoire, c’est strictement >500 mg et il faut plutôt recommander de prendre 1,5 g de suite puis 1g toutes les 8h sans dépasser 4g/j

� Evidemment, questionner la patiente sur les CI éventuelles de la prise d’aspirine (anticoagulant, saignement…)

� Lui conseiller donc d’en parler à son généraliste si� Aspirine peu efficace ou nécessite plusieurs prises

pour faire passer la crise

� Aspirine occasionne EI

� Retentissement pour elle

� C’était « évidemment » le cas pour elle d’autant qu’elle ne prenait pas au mieux l’aspirine. Elle est donc allé voir son généraliste qui diagnostiquant des migraines sans aura d’intensité non négligeables a prescrit :� Almogran® 12,5 mg cp : 1 cp dès la survenue de la

céphalée (maximum 2/j)� Profémigr® 150 mg : 1/2 cp dès survenue de la

céphalée sans dépasser 150 mg/j � À prendre en alternance en cas de crise

� Le traitement prescrit vous paraît il adéquat (juste classe)?

• Les traitements recommandés de la crise migraineuse

sont :

– Les AINS type ketoprofène et ibuprofène et acide

acétylsalicylique+métoclopramide ont une AMM dans le

traitement de la crise avec ou sans aura // acide acétylsalicylique

seul, naproxène Apranax®, diclofénac Voltarène® ont prouvé

leur efficacité

– Les triptans (spécifiques) type almo-, ele-, frova-, nara-, riza-,

suma-, zomitriptanRappel : la caféine associée n’a pas prouvé d’efficacité; les antalgiques

opioïdes sont à limiter voire éviter en raison notamment du risque de céphalées induites par abus et nausées induites

• Les traitements recommandés de la crise migraineuse

sont :

– L’ergotamine seul (tartrate) ou la dihydroergotamine solution

endonasale ont une AMM mais sont moins utilisés en raison du

risque d’ergotisme

– Nombreuses formes de dihydroergotamine retirées du marché

(surtout indiquées en traitement de fond) car risque>>bénéfice

� Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

-si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne

-si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 2h

-si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre l’autre médicament à 2h

� Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

� si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne Faux

� si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 2h Vrai

� Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre l’autre médicament à 2h Vrai

� Il est recommandé de « tester » 3 fois un AINS avant de tester 3 fois un triptan, puis potentiellement de changer de triptan…

� Les AINS contrairement aux triptans peuvent être pris dès aura dans le but de réduire la céphalée post-aura

� En cas d’echec de monothérapie, il peut être associé un AINS + un triptan

� Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

� Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles, altitude…)

� Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament

� Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h

� Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

� Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles, altitude…) Faux Jamais en prévention

� Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament Faux, marche moins mais essayer

� Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h Vrai

� Il faut absolument respecter un délai minimum de 2-3-4h (dépend molécule) entre deux prises de triptan (que ce soit le même ou un autre!); risque majeur d’HTA +++, vasospasme, accident gravissime

� Quelles sont les contre indications à l’utilisation des triptans ? (penser à questionner le patient)

� Pathologie cardiaque, ischémique « sévère »� IDM, vasospasme coronarien, pathologie

vasculaire périphérique

� AVC, AIT

� HTA non contrôlée

� Child C (métabolisme hépatique)

� CI médicamenteuses : � Triptans, DHE et tous les dérivés de l’ergot de

seigle (ERGOTISME ++++)

� Ne sont pas des CIs mais attention aux IRSS (syndrome sérotoninergique) et aux inh/inducteurs enzymatiques

� Le comprimé d'élétriptan doit être pris aussi précocement que possible après le début d'une crise de céphalée migraineuse, mais il est également efficace lorsqu'il est pris à un stade ultérieur.

� Il n'a pas été démontré que le comprimé d'élétriptan pris au cours de la phase d'aura prévient la crise de céphalée migraineuse. C'est pourquoi I'élétriptan ne sera pris qu'au cours de la phase céphalalgique de la crise migraineuse.

� Le comprimé d'élétriptan ne doit pas être utilisé en prophylaxie.

� L'élétriptan ne doit pas être utilisé en même temps que d'autres inhibiteurs puissants du CYP 3A4 (par ex : le kétoconazole, l'itraconazole, l'érythromycine, la clarithromycine, la josamycine) et les inhibiteurs de la protéase (ritonavir, indinavir, nelfinavir…).

� Fréquent : somnolence, céphalées, étourdissements, fourmillements ou troubles de la sensibilité, hypertonie, hypoesthésie, fatigabilité musculaire + VERTIGES

� En dernière intention = Dérivés de l’ergot de seigle = ergotamine et dihydroergotamine (DHE)

� Ergotamine efficace (disparition de la céphalée dans 60% des cas 2 h après la prise) = Gynergène caféiné®

� Vasoconstriction des artères cérébrales…

� 2 mg dès les prodromes sans dépasser 6 mg/j

� Mal toléré : nausées, vomissements +++, vertiges

Quasiment plus prescrit en septembre 2017

� Vasoconstriction artérielle intense produisant des signes et symptômes d'ischémie périphérique vasculaire. En cas de non-traitement une gangrène est possible. La plupart des cas d'ergotisme sont associés à une intoxication chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction

� Accumulation d’ergotamine ou ses dérivés par non métabolisation hépatique (par inhibiteurs du cytochrome P450)

� Contre indiqué (comme triptans) avec triptans, antiprotéases, macrolides (sauf spiramycine), voriconazoleet autres antifongiques azolés + nombreuses associations déconseillées + CI cardiovasculaires des triptans

� La DHE n’existe plus que sous forme de sol

pour pulv nasale [Ikaran, Seglor, génériques

buvables, cp retirés en 2013 en raison du

rapport bénéfice / risque défavorable]

� Il s’agit d’une autre patiente que vous connaissez, migraineuse (avec aura notamment, anciennement ophtalmiques) qui vient elle renouveler son traitement :

� Avlocardyl® (propranolol) 40 mg : 1/2-0-1/2 QSP 3 MOIS

Commentez

Il s’agit d’un traitement de fond

� Celui ci est entrepris si crises sévères, invalidantes, fréquentes (> 3/

mois) ou inefficacité du traitement des crises

� A discuter au cas par cas

� Sachant qu’il existe contraintes liés au traitement (durée = plusieurs

mois, toxicité, efficacité relative)

� β bloquants = un des traitements de 1ère intention voire le traitement

de référence

� Commentez la posologie

� Elle est justement « faible » (par rapport à une poso antihypertensive 160 mg LP), adaptée de manière empirique (à la réduction ou non du nbre de crises) en débutant souvent à 1/4-1/2 cp à 40 mg par jour pour le propranolol, augmentée progressivement en fonction réponse. C’est la même chose pour tous les beta-bloquants prescrits dans cette indication (officielle pour 4)

� Que redire à la patiente à propos de propranolol par rapport à ces autres traitements « antimigraineux » (triptan, AINS…)

� Autant il ne faut prendre les autres antimigraineux qu’en cas de crises=symptômes (pas à l’aura, mais au début des céphalées) alors que pour le ttt de fond, il faut être observant au quotidien dans le but de réduire l’intensité et la durée des crises

� Aux doses faibles de propranolol, il n’y a quasiment aucun EI hormis sédation possible!

� Mais vérifier CI HABITUELLES (ASTHME…) en questionnant la patiente

� Après plusieurs mois, la posologie de propranolol 40 mg est 1-0-1. Commentez

� Le traitement de fond a été augmenté sûrement car non suffisant; ce traitement doit être réévalué régulièrement, dure plusieurs mois, sera sûrement arrêté lorsqu’elle sera enceinte (en + moins de crises), il faudra diminuer progressivement avant de l’arrêter…

� Finalement, le propranolol est stoppé, remplacé par Laroxyl® Amitriptyline 3 gouttes à prendre le soir. Commentez, quel conseil de prise faut il donner à la patiente

Après échec du traitement de fond par béta bloquant (propra

ou métoprolol +++), il est possible que le patient reçoive

Epitomax® (topiramate) ++ (3 molécules ayant prouvé leur

efficacité et avec AMM traitement de fond), un antidépresseur

tricyclique à faible dose (clomipramine, amitriptyline); ces

molécules toujours à augmenter progressivement, voire

autres molécules type Sibelium® (flunarizine), Nocertone®

(oxétorone), Sanmigran® (pizotifène), notamment….il est

même possible d’en associer certaines

Tous les antidépresseurs tricycliques sont à prendre le soir

car sédatifs (sauf si 2 prises/j)

Quels conseils généraux sont à donner au

patient migraineux au comptoir ?

� Doses maximales à respecter pour triptans et dérivésergotés qu’ils auraient encore…

� Interactions médicamenteuses nombreuses (ergot et triptan +++)

� Eviter facteurs déclenchants si possible : stress, aliments comme chocolat, alcool, fromages, luminosité, odeurs…+ contraception/ophtalmologie

� Repos en atmosphère sombre, sommeil de courte durée, application d’eau froide auraient une certaine “efficacité” durant la crise

� Relaxation

� Traitement antidépresseur ou anxiolytique si besoin� Anxiété et dépression ▪ Souvent associés à la migraine

▪ et favorisent la survenue des crises

� Si besoin, le diriger vers un psychiatre ou un psychologue

� Le froid� Glaçon dans gant de toilette, …

� Cobalt � Action antistress : 3 cures d’1 mois/an

� Acupuncture

� Ostéopathie

� Phytothérapie� Migrastick: HE (menthe poivrée, lavande..) � effet

froid + massage front, tempe, nuque

� Homéopathie� Nux Vomica en 7CH, Gelsenium en 5CH, Iris Versicolor

en 7CH, Ignatia en 7CH et Actasa Racemosa en 7CH, respectivement pour les nausées, vomissements, atteintes visuelles, de stress et des règles.

�efficacité non prouvée

� Certaines techniques, complémentaires du ttt de crise et de fond, ont prouvé leur efficacité� Relaxation / gestion du stress▪ Permet le contrôle et la maîtrise de soi▪ la diminution des tensions musculaires (aggravées par la douleur) ▪ la réduction de l’hyperactivité sympathique (tachycardie, sueurs) liée au stress

� Biofeedback▪ Se pratique en milieu hospitalier ou dans les centres anti-douleur ▪ Repose sur l'utilisation de moyens électriques de visualisation du stress qui

permet ainsi d'apprendre plus efficacement les méthodes de relaxation.

� Techniques cognitivo-comportementales▪ Croyances souvent erronées de la maladie : reformulation, acceptation,

réassurance du patient

� Cefaly®

� Serait efficace et diminuerait le nombre de médicament pris par le patient

� Mais non remboursé et coûte 300 euros…

� Essentielle� Au comptoir, fournir les bonnes informations et les bons

conseils

� Migraine ≠ céphalée de tension� Céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort,

parfois accompagnée de photo et phonophobie� Mais souvent associée et intriquée chez le même patient� Poser les bonnes questions !

� Hygiène de vie ++

� Bonne observance

� Rassurer le patient et bien expliquer la logique du ttt� Ttt de crise/ttt de fond▪ ttt de crise : à prendre ponctuellement au début des

céphalées migraineuses▪ ttt de fond est à prendre quotidiennement pendant

plusieurs mois

� Prévention des abus médicamenteux� Lui poser des questions afin de détecter un éventuel

échappement thérapeutique� Dépister les patients qui ne savent pas qu’ils sont

migraineux

Date de la crise Intensité Médicament consommé

Efficacité Facteurs déclenchant supposé

DébutFin

DébutFin

1- de 1 à 102- bonne, moyenne, nul

Agenda type, consultations spécialisées migraine dans service de neurologie, pousser le patient à les remplir et les amener à la consultation pour l’aide à la prescription du neurologue