l’insuffisance surrénale -...

PROBIOQUAL - E.P.U. de BIOLOGIE - Séance du 23 mai 2016

L’insuffisance surrénale

Julien VOUILLARMETService d’endocrinologie

Centre hospitalier Lyon sud

Aucun conflit d’intérêt en lien avec la présentation

• Les glandes surrénales sont situées au pôle supérieur des reins, de part et d’autre de la colonne vertébrale (D11- L1)

• Poids = 4 à 6 g• Taille 4 à 6 cm de long sur 2

à 3 cm de large

Anatomie

• La corticosurrénale: – Les minéralocorticoïdes

(aldostérone)– les corticostéroides

(cortisol)– les androgènes)

• La médullosurrénale: les catécholamines

(Adrénaline)

Anatomie

Physiologie : stéroidogenèse

Physiologie : réponse au stress

(Cathécolamines)

Physiologie : réponse au stress

(Glucocorticoïdes)

(Minéralocorticoïdes)

Physiologie : réponse au stress

Physiologie : androgènes

u Androgènes surrénaliens (DHEA, DHEAS) convertis en Testostérone dans le sérum

u Pour rappel, chez l’homme l’essentiel de la testostérone vient des testicules et chez les femmes 50% des précurseurs androgéniques viennent des ovaires

u Rôle mal défini. Amélioration de la qualité de vie chez les femmes avec des taux bas de testostérone

Physiologie : régulation

• Cortisol régulé par l’ACTH hypophysaire.

• Aldostérone régulé par la rénine, la kaliémie et l’ACTH.

• Androgènes surrénaliens (DHEA, DHEAS) régulés par l’ACTH et convertis en Testostérone dans le sérum

HYPOTHALAMUS

CORTISOL

HYPOPHYSE

ACTH

CRF

• Périphérique = maladie d’Addison

• Centrale

Insuffisance surrénale

Insuffisance surrénale périphérique

• Prévalence : 5 / 10 000

• Par destruction du cortex surrénalien- Autoimmune (80%)- Infectieuses (tuberculose 15%)- Tumeurs bilatérales (lymphomes, métastases)

• Blocs enzymatiques‒ Génétiques‒ Médicaments (metopyrone, ketoconazole)

Insuffisance surrénale périphérique

• Déficit corticostéroïdes et minéralocorticoïdes

• Déficit en DHEA mais testostérone normale chez l’homme et parfois abaissée chez la femme.

• ± atteinte du secteur médullosurrénalien

Cible des anticorps

Histoire naturelle

Eisenbarth GS, NEJM, 2004

Signes cliniques

Signes cliniques

Évolution vers l’insuffisance surrénale aigue:• Fièvre • Asthénie majeure• Tableau digestif• Déshydratation globale• Collapsus, coma, décès

Signes cliniques

Insuffisance surrénale centrale

• Par défaut de sécrétion d’ACTH : - Post corticothérapie +++- Tumeurs hypophysaires- Nécrose hypophysaire (post partum)- Hémorragie (syndrome des antiphospholipides,

AVK, CIVD)

Insuffisance surrénale centrale

• Déficit en corticostéroïdes

• Pas d’atteinte du secteur minéralocorticoïdecar stimulé principalement par la rénine et la kaliémie.

• Pas d’atteinte du secteur médullosurrénalien

Asthénie le plus souvent isolée

Pas de signe d’hypotension

Pas de mélanodermie

Pas ou peu de risque de décompensation

Signes cliniques

• Dosage du cortisol sanguin de base

• Si doute dosage du cortisol le matin à jeun puis 60 minutes après stimulation des surrénales par de l’ACTH recombinante (Synacthen 250 μg) : normal si > 500 nmol/l.

Diagnostic positif

Advia Centaur AIA Immunot

ech RIA Access Elecsys

Prednisolone 27 47.5 6.0 40 171

Méthyl prednisolone 20.9 389

Prednisone 6.6 2.7 0.28

11 désoxycort. 7.3 ND 18 18.6 4.1

21 désoxycort. 4.5 7.5 45.4

Cortisone 7.4 34.3

Corticostérone 8.4

Réactions croisés avec les principaux stéroïdes interférents (%) dans le dosage du cortisol

Attention aux patients sous corticoïdes de synthèse

ACTH +++++

Diagnostic étiologique

HYPOTHALAMUS

CORTISOL

HYPOPHYSE

ACTH

CRF

x

x

HYPOTHALAMUS

CORTISOL

HYPOPHYSE

ACTH

CRF

Eviter l'hémolyse. Placer immédiatement les tubes dans un bain de glace et conserver au froid.

Une fois l’échantillon prélevé, ne pas attendre plus de 120 minutes avant de centrifuger.

Utiliser une centrifugeuse réfrigérée et aliquoterimmédiatement le surnageant pour le surgeler

Les échantillons décongelés doivent être conservés à 2-8 °C et utilisés dans les six heures.

Dosage fragile avec risque de sous évaluation

Attention aux conditions de dosage

ACTH élevée

Diagnostic étiologique

ACTH basse

• Ac anti 21 OHlase• TDM surrénalien

• Prise de corticoïdes?• IRM hypophysaire

Traitement substitutif

• Hydrocortisone 20 à 25 mg par jour (10 à 15 mg dans les formes centrales). Les doses sont à doubler en cas de stress et/ou d’infection.

• Fludrocortisone 50 à 250 μg le matin uniquement dans les formes périphériques.

• DHEA chez les femmes avec une testostérone basse (25 mg le matin) si troubles de la libido, asthénie persistante

Hahner et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009

Traitement substitutif

Hahner et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009

Traitement substitutif

Conclusion

• Penser à l’insuffisance surrénalienne devant un tableau d’asthénie ± hypotension, signes digestifs

• Les causes les plus fréquentes sont : post corticothérapie et autoimmunes

• Diagnostic simple par le dosage du cortisol et de l’ACTH

• Le traitement est substitutif.

ACTH

Diagnostic étiologique

îî

cause basse

ìì

cause haute

Scanner surrénalien

IRM hypophysaire

Diagnostic étiologique

Scanner surrénalien

IRM hypophysaire

Corticoïdesexogènes

Microadénomeou

paranéoplasique

Tests de stimulation -CRF-Minirin

Test de freinage fort

Scanner TAP

Tests de stimulation -CRF-Minirin

Test de freinage fort

Scanner TAP

Diagnostic étiologique

Tests négatifs +

Tests positifs

TDM négatif

Bratland E, Mol Cell Endocrinol, 2011

Mécanismes

Insuffisance surrénale

• Insuffisance surrénalienne aigüe- Cohorte prospective 423 patients suivis > 2 ans- ISA : 8,3 / 100 patient-années- Décès lié à l’ISA : 0,5 / 100 patient-années

• Conséquences- Altération qualité de vie : asthénie, dépression- Augmentation de la mortalité- Majoration du risque et de la sévérité des hypoglycémies dans le diabète

de type 1

Hahner S, J Clin Endocrinol Metab, 2015

Facteurs de décompensation

Hahner S, J Clin Endocrinol Metab, 2015

TTT insuffisance surrénale

• Réhydratation : par voie IV, NaCl 0.9%• Hydrocortisone IV ou IM : 100 mg/6h

Surveillance : iono sanguin, TA, Diurèse

TTT à distance : • Hydrocortisone p.o : 20 à 30 mg/j• Fludrocortisone (Florinef®)• Régime normalement salé• Ttt à vie, éducation+++, carte d’Addisonien• En cas de stress, infection, chirurgie:

⇑ hydrocortisone

Cortisol : remarques générales

• Multiples trousses de dosage. Problème de seuil et de comparabilité des résultats.Importance d’avoir une définition précise des valeurs normales par tranche horaire et des seuils pour chaque dosage.

• Méthodes HPLC ou spectrométrie de masse. Spécificité+++ mais interférence avec la carbamazepine et le fenofibrate.

• Méthodes RIA, ELISA. Moins spécifiques.

Cortisol plasmatique

• Pas d’intérêt d’un dosage isolé le matin

• Prise de sang : invasif avec risque de majoration des taux de cortisol en réponse au stress

• Formes liées +++90% lié à la Cortisol Binding Globuline (CBG)Majoration de la CBG par les oestrogènesDiminution en cas de cirrhose, d’hyperthyroïdie

• Intérêt lors des tests dynamiques.

Cortisol salivaire : réalisation

Cortisol salivaire : inconvénients

• Non remboursé (38 euros)

• Pas de standardisation des dosages donc seuil à définir pour chaque dosage.

Cortisol urinaire: réalisation

Cortisol urinaire: inconvénients

• Exhaustivité du recueilConnaître la diurèse et mesure de la créatininurie.

• Pas de standardisation des dosages. Seuil à définir pour chaque dosage.