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LES ULCÈRES DE JAMBES

Michelle GUYOT-POMATHIOS

Cadre Infirmier Supérieur Entérostoma-Thérapeute

DU Plaies et Cicatrisations Formatrice à

Geneviève LANGLOIS

IDE Entérostoma-Thérapeute

DU Plaies et Cicatrisations Formatrice à

Les objectifs de cette journée

Mettre à jour les connaissances sur les ulcères de jambes

Identifier les besoins spécifiques de chaque personne soignée

Organiser à domicile en équipe pluriprofessionnelle un plan de traitement personnalisé préventif et curatif

ESFORD 09/ 02 / 2015 MGP

Conception des soins

Conception des soins

On soigne un MALADE à risque ou porteur de plaies et non une PLAIE isolément

Marge REDDINGTON

Prendre en compte ses besoins physiques, psycho-émotionnels, spirituels et sociaux

Besoins physiques

Besoins psycho émotionnels

Besoins spirituels

Point tranquille

« Ce qu’il y a de plus profond chez l’homme, c’est la peau » Paul VALERY (1871 – 1945)

Douleur et plaies

Résultats de l’enquête réalisée en 2000 auprès des Infirmières lors de la Conférence des Plaies et Cicatrisations

(CPC)

La douleur est particulièrement signalée:

lors du nettoyage: 63 %

lors du retrait du pansement: 32%

Traitement par voie générale selon les paliers de l’OMS ponctuellement ou en continu

Kalinox

Hypnose

Application locale

d’antalgiques: •EMLA •Xylocaïne

Rappel Anatomique

La circulation sanguine

et lymphatique

du membre inférieur

Du pied vers l’aine puis

vers le cœur.

Les veines sont à paroi

fine, flasque et la

circulation est activée par

la marche(contraction

mollet – appui voûte

plantaire)

La circulation du sang veineux

A l’arrêt, le sang ne retombe

pas vers le pied, comme le

voudrait l’attraction terrestre,

grâce aux valvules anti-retour

en « nid de pigeon » qui se

gonflent et empêchent le sang

de redescendre.

La circulation du sang artériel Le cœur envoie le sang dans tout l’organisme par les artères, afin d’apporter oxygène et nutriments aux organes

Le réseau

lymphatique

Présent dans tout l'organisme à l'exception

du système nerveux central et des tissus non

vascularisés.

Deux circuits distincts : un pour le quart

supérieur droit du corps, un pour le reste.

Capillaires lymphatiques disposés en réseau,

réunis en canaux ou troncs lymphatiques,

aboutissant aux vaisseaux lymphatiques de plus

en plus volumineux.

Au point de jonction de plusieurs canaux: les

ganglions lymphatiques.

Prévalence

Environ 1% de la population européenne et nord américaine; 1 à 4% après 80 ans

Très variable dans les autres pays

Sex ratio: 1,2 à 2 femmes pour 1 homme

Age médian: 70 à 75 ans

50 à 60 % des personnes porteuses d’ulcères de jambe évolutifs se soignent eux-mêmes … sans recours aux structures sanitaires

Chronicité: 24 à 54 % des ulcères évoluent pendant plus d’un an

Prévalence des étiologies

Insuffisance veineuse retrouvée chez 57 à 82 % des personnes présentant des plaies chroniques des jambes

13 à 20 % présentent des ulcères mixtes, avec également une atteinte artérielle

10 à 20 % des cas sont des ulcères artériels

5 à 25 % des personnes souffrent de plaies diabétiques

Physiopathologie

des ulcères vasculaires

Facteurs prédisposant aux ulcères veineux

Antécédents familiaux d’ulcère de jambe Antécédents de varices, phlébite, thrombose veineuse profonde Antécédents de stripping, crossectomie, sclérothérapie Antécédents de fracture ou traumatismes des MI Station debout prolongée Sexe féminin Grossesses Obésité

Caractéristiques cliniques de l’ulcère veineux

Localisation: jambe, périmalléollaire

Forme: ovale, pouvant s’étendre jusqu’à de grandes surfaces

Profondeur: superficiel

Bords: flous, minces, en carte de géographie

Base: fibrine et bourgeonnement

Peau périlésionnelle: eczéma fréquent

Indice de pression systolique de cheville > 0,8

Ulcère veineux

Caractéristiques cliniques de l’ulcère veineux

Attention aux aspects trompeurs:

ulcère « suspendu » (milieu de la jambe)

ulcère sur l’avant pied

ulcère profond

Physiopathologie des ulcères veineux

Hyperpression veineuse:

par anomalie veineuse primitive ou post thrombotique: atteinte superficielle (30 %) et/ou profonde (50 % )

par mauvais fonctionnement

du moteur musculo-articulaire:

défaut de mobilité de la cheville,

immobilité prolongée

Physiopathologie des ulcères veineux

Hyperpression avec altération des valvules des veines

Reflux veineux Hyperpression capillaire Dégâts dans la microcirculation avec gangue fibrineuse péri-capillaire Stase veineuse et œdème Limitation des transferts d’oxygène et de nutriments Ulcération

MAJ 26 11 12 ESFORD 06/07/2011 MGP

Classification de l’insuffisance veineuse

Clinique:

0 = pas de signes visibles ou palpables

1 = télangiectasies, veines réticulaires

2 = varices

3 = œdème

4 = modifications cutanées: dermite ocre, eczéma, hypodermite

5 = modifications cutanées et cicatrices d’ulcères

6 = modifications cutanées et ulcères évolutifs

Facteurs prédisposant aux ulcères artériels

Hyperlipidémie

Hypertension artérielle

Tabagisme

Diabète

Sexe masculin

Antécédents cardiovasculaires (angor, infarctus du myocarde …)

Physiopathologie des ulcères artériels

(AOMI = artérite Oblitérante des Membres Inférieurs)

Formation d’une plaque d’athérome

Réduction progressive de la lumière artérielle

Lumière artérielle constamment réduite

Réduction du flux sanguin artériel

Thrombose

Ischémie

Nécrose

Ulcération

Caractéristiques cliniques de l’ulcère artériel

Localisation: pied, zone de pression (talon)

Circonstances déclenchantes: le plus souvent traumatiques

Profondeur: profond, tendon visible

Evolution : absence de cicatrisation

Bords: nets, à l’emporte pièce

Fond: nécrotique, fibrineux

Indice de pression systolique ≤ 0,5

Ulcères artériels

La classification de l’AOMI de Leriche et Fontaine

stade 1 : abolition d'un ou plusieurs

pouls périphériques sans aucun

retentissement fonctionnel.

stade 2 : «claudication intermittente »:

douleurs à la marche au-delà d'un certain périmètre, signe d'une ischémie musculaire à l'effort.

stade 2a = faible et stade 2b = fort /

périmètre de marche fixé à 200 mètres.

La classification de l’AOMI de Leriche et Fontaine

stade 3 : douleur du membre inférieur apparaissant au repos, signe d'une ischémie tissulaire permanente.

stade 4 : présence de troubles trophiques ou de nécrose des membres inférieurs: ulcère ou

gangrène signant une ischémie évoluée et conduisant le plus souvent à l'amputation

Ischémie critique

Plaie+/- douleurs depuis 15 jours malgré antalgiques adaptés et une IPS < à 50 mm Hg

A un stade avancé: la peau froide, sèche, dépilée et fragile (orteils et talons), temps de recoloration capillaire allongé

Ischémie critique =

urgence médicale

et chirurgicale

Les ulcères mixtes

Devant un ulcère veineux évoluant depuis longtemps, rechercher une artériopathie associée développée ultérieurement:

claudication intermittente

douleurs de décubitus

abolition des pouls

Selon le % de chaque atteinte le traitement diffère

L’angiodermite nécrotique

Chez la femme âgée hypertendue

Début rapide: plaque érythémateuse puis

purpurique puis nécrotique siégeant au tiers

moyen de la jambe

Extension rapide en superficie, le long de

traînées livédoïdes

Douleurs intenses

Evolution capricieuse, rebelle à tout traitement

antiagrégant ou vasodilatateur

L’angiodermite nécrotique

Un mois plus tard…

Causes non vasculaires des ulcères

Hémopathies Ulcères secondaires à l’HYDREA (Chimio) Traumatismes Infections bactériennes, virales ou parasitaires Causes génétiques Lymphœdèmes d’origines variées Pyoderma Gangrenosum Calciphylaxie Carcinomes baso cellulaires Cancérisation d’ulcère (Ulcère de Marjolin)

Bilan du retentissement de l’ulcère

sur l’état général de la personne

L’indice de pression systolique

C’est le quotient de la pression systolique de cheville par la pression systolique humérale

IPS = PAS cheville/ PAS bras

Normal: 0,9 à 1,3

AOMI bien compensée: 0,8 à 0,9

AOMI moyennement compensée: 0,5 à 0,8

Artériopathie sévère: < 0,5

Artères incompressibles: > 1,3

Le bilan allergollogique

Si l’anamnèse est insuffisante

En cas d’eczéma persistant

Principaux allergène retrouvés en cas d’ulcère, chez 359 malades:

Baume du Pérou ………………… 39 %

Madécassol ……………………….. 38 %

Parfum …………………………….. 25 %

Lanoline ………………………….. 19 %

Chlorure de benzalkanium ………. 15 %

Néomycine ………………………. 14 %

Biafine ……………………………. 14 %

L’échographie doppler vasculaire des membres inférieurs

Examen clef, qui complète l’examen clinique:

Echographie doppler veineux précise le type d’insuffisance veineuse: superficielle ou profonde, territoires atteints

Echographie doppler artériel repère les oblitérations et les sténoses artérielles et oriente le traitement chirurgical

La pression transcutanée en oxygène TCPO2

Quantifier le degré d’ischémie:

Normale: > 70 mm Hg

Claudication intermittente: ≈ 58 mm Hg

Gangrène: < 30 mm Hg

Pas d’intérêt dans la cicatrisation des ulcères veineux, mais valable pour évaluer l’artériopathie donc dans le traitement des ulcères artériels

Le prélèvement bactériologique

Seulement en cas de signes cliniques d’infection:

locaux : abcès avec présence de pus

cellulite périlésionnelle

exsudat abondant purulent, hémo ou séro purulent

loco-régionaux

généraux

Seulement en cas de signes cliniques d’infection:

locaux

loco-régionaux: trainée de lymphangite au dessus de l’ulcère

adénopathie satellite douloureuse

généraux

Seulement en cas de signes cliniques d’infection:

locaux

loco-régionaux

généraux: fièvre

frissons

Les biopsies

Biopsie osseuse, en cas de suspicion d’ostéomyélite, mais exceptionnelle vue l’âge des malades

En cas de suspicion de cancérisation de l’ulcère évoluant depuis de nombreuses années

A la recherche d’une vascularite

Evaluation de la compliance aux soins

et de la capacité à bénéficier

d’une action éducative

(Education Thérapeutique du Patient)

Education à la

maladie

Education à la

santé

Education

Thérapeutique

du Patient

Comité Interinstitutionnel d’Education pour la Santé du Patient – Centre D’Education du Patient – Godinne -Belgique

Education

Education et notion de « prendre soin de soi »

Pour la personne soignée:

Prendre soin de soi, c’est obtenir, des personnes compétentes dans le domaine, l’exacte collaboration nécessaire (variable selon les moments), afin de satisfaire ses besoins, sans tout attendre d’elles.

Difficulté: période de crise

Dénutrition Plaie exsudative

Syndrome

inflammatoire

Hypercatabolisme

(épuisement des

ressources protéiques)

Anorexie

Besoins

non satisfaits

Augmentation des

besoins nutritionnels

Evaluation nutritionnelle

Evaluer la prise alimentaire

(ingesta) et les facteurs

aggravant la dénutrition

Pesée: une fois /semaine –

Indice de Masse Corporelle

Bilan sanguin: albuminémie,

numération formule…

Nutrition équilibrée voire enrichie

Alimentation hypercalorique et hyperprotidique:

volume et texture acceptables

goûts et choix respectés

1,5 à 2 g de protéines /kg/jour (versus 1g)

Compenser les pertes hydriques

Se mouvoir

Se reposer

Eviter de croiser

les jambes

Surélever les pieds

en cas d’insuffisance

veineuse

Hygiène et soin de la peau

Eviter les traumatismes des membres inférieurs

Pédicurie adaptée

Réduire ou arrêter le tabac

Conseils en cas d’ulcère veineux

Porter une contention efficace

Surélever les membres inférieurs (position de repos)

Eviter les températures extrêmes (bains chauds) et les changements rapides de température

Favoriser la circulation veineuse et lymphatique

La contention par bas ou chaussettes

4 classes:

1: 0-24 mm Hg (jambes lourdes, varicosités, peu d’effet/ réseau superficiel)

2: 25-34 mm Hg (OK/réseau superficiel et œdème modéré)

3: 35-44 mm Hg (OK/réseau superficiel et profond, en post thrombotique)

4: 45-70 mm Hg (OK/réseau profond et lymphoedème)

Difficiles à poser: personne âgée, pansement épais … aides techniques

Possibilité de superposer 2 bas de forces différentes, qui s’additionnent:

force 1 + force 2 = force 3

Conseils en cas d’ulcère artériel

Suivre un régime ou un traitement hypolipémiant

Conserver les pieds chauds

Diabète

Risque de neuropathie et/ou

d’artériopathie des membres

inférieurs

Ayez l’œil sur le pied…tous les jours!

Equilibrer la glycémie

Travail en réseau

ESFORD 09/ 02 / 2015 MGP

PREVOIR

Ecrire ce que

l’on va faire

EXECUTER

Ce que l’on a

écrit

FAIRE

EVOLUER

Ce que l’on

a écrit

ECRIRE

Ce que l’on

a fait

La roue de la qualité

Deming PLAN

•

Prendre les

mesures nécessaires Contrôler les effets

•

ACT CHECK

•(Source : « le TQC ou la qualité à la japonaise », Kaoru Ishikawa, AFNOR Gestion)

•MF Valois, J Brun, ESFORD, Mars 1998

Définir le but et l’objectif

Formation et entraînement

Définir les moyens

Exécuter les tâches définies

DO

Malade

Infirmiers/

ères Corps médical

Pharmacien

Assurances

Fabricants

de matériels

Diététicien Kinés

Ergo

Aides à

domicile

Services

Sociaux

Entourage

Aides

Soignants

Travail en équipe multiprofessionnelle

Description de la plaie dans les transmissions (1)

•Diagnostic de la plaie,

•Situation précise de la plaie,

•Schémas et/ou photos

•Diagnostic du type de plaie : escarre, ulcère veineux, ulcère artériel, autre ulcère, plaie diabétique, plaie chirurgicale compliquée…

•Phase(s) de cicatrisation et synthèse des paramètres de l’arbre décisionnel

Description de la plaie dans les transmissions (2)

•Evolution de la plaie depuis le dernier soin

•Dimensions :

•Longueur, largeur, éventuellement surface

•Profondeur, éventuellement volume et anfractuosités

•Si infection :

•Résultat des prélèvements

•Résultats des radios (ostéite)

•Traitements généraux éventuels

Description de la plaie dans les transmissions (3)

•Objectifs des soins en cours

•Choix du pansement primaire et des pansements secondaires éventuels

•Rythme de renouvellement du soin

•Soins complémentaires nécessaires selon le diagnostic de la plaie

•Douleur éventuelle lors des soins et en dehors et traitements : locaux, généraux et leur efficacité

•Moyens de prévention des complications

• Signature du ou des soignants

250 rue des Erables

69009 LYON

Tél: 04 78 47 55 60

Mail: esford@esford.fr

Site: www.esford.org