journées de pharmacologie 2004 (1) lignes directrices de pratique clinique 2003 pour la prévention...
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Journées de pharmacologie 2004 (1)
Lignes directrices de pratique clinique 2003
pour la prévention et letraitement du diabète au Canada
Rémi Rabasa-Lhoret MD, PhDUniversité de Montréal Centre de Recherche du CHUM
Journées de pharmacologiede l’université de Montréal
6 Mai 2004
Journées de pharmacologie 2004 (2)
Chiffres clefsChiffres clefs• Prévalence du diabète
– 4.8% (réelle 7%)
– >1.000.000 canadiens
• Augmentation épidémique
– Âge, obésité, sédentarité, …
• Apparition précoce
• Espérance de vie réduite de 13 ans
• Coût des soins de santé : x 2.4
• Coûts directs et indirects = 10 milliards $/an
Journées de pharmacologie 2004 (3)
1.Dépistage et prévention
2.Cibles thérapeutiques
3.Stratégies thérapeutiques
4.Néphropathie
5.Lipides
Journées de pharmacologie 2004 (4)
Facteurs de risque pour le diabète Facteurs de risque pour le diabète de type 2de type 2
• Parenté premier degré• Intolérance au glucose (IGT), anomalie de la
glycémie à jeun (IFG) • Diabète gestationnel, macrosomie• Complications associées (ex : MCAS précoce)• Dyslipidémie• HTA• Age de > 40 ans (45 ans) 2.5 millions de
canadiens de plus !! Jaune = nouveau
Journées de pharmacologie 2004 (5)
Facteurs de risque pour le diabète de type 2Facteurs de risque pour le diabète de type 2
..Population à haut risque autochtone hispanique africaineasiatique
Obésité abdominale*Syndrome des ovaires polykystiques*Acanthosis nigricans *Schizophrénie *** en association avec le syndrome métabolique
** indépendamment du risque associé au traitement
Jaune = nouveau
Journées de pharmacologie 2004 (6)
InterventionIntervention RRRR
DPSDPS • Conseils de mode de vie --
• Poids > 5%• Lipides < 30%, saturés < 10%• Fibres• Activité physique > 4h/semaine
58 %58 %
DPPDPP • Conseils de mode de vie -- Poids > 7%• > 150’ activité physique / semaine
58 %58 %
• Metformine + Conseils 31 %31 %
STOPSTOP • Conseils de mode de vie --
• Acarbose + Conseils 33 %33 %
TRIPODTRIPOD • Troglitazone vs placebo 55 %55 %
DREAMDREAM • RosiglitazoneRamipril vs placebo NDND
Journées de pharmacologie 2004 (7)
Glycémie à jeun 1 x/3 ansGlycémie à jeun 1 x/3 ans
T0T0 T120T120
NormalNormal <6.1<6.1 ETET <7.8<7.8
IFGIFG 6.1-6.96.1-6.9 ETET <7.8<7.8
IGTIGT <6.1<6.1 ETET 7.8-11.07.8-11.0
IGT+IFGIGT+IFG 6.1-6.96.1-6.9 ETET 7.8-11.07.8-11.0
DiabèteDiabète 7.07.0 OUOU 11.111.1
>7.0>7.0
Diabète
Traitement
< 5.7< 5.7
Répéter dépistage
Normal
6.1 – 6.96.1 – 6.9sans FDRsans FDR
IFG
Stratégies de prévention DbRx des FDR cardiovasculaireRépéter dépistage
IFG, IGT, IGF+IGT
5.7 – 6.95.7 – 6.9+ FDR+ FDR
HGPO 75g 2h
Journées de pharmacologie 2004 (8)
IGT-IFG : stratégiesIGT-IFG : stratégies• Prévention du diabète de type 2
Poids > 5% Activité physique >150 / semaine
• Intensité modérée• Aérobie & résistance• Discuter évaluation cardiologique
– Considérer une intervention pharmacologique• Metformin• Acarbose
• Traitement énergique des facteurs de risque cardiovasculaires
Journées de pharmacologie 2004 (9)
Étude STOP-NIDDM : Effect de l’acarbose sur l’incidence cumulative des évemenemts
cardiovasculaires chez les sujets IGT In
cide
nce
cu
mm
ula
tive
(%
)In
cide
nce
cu
mm
ula
tive
(%
)
00 44332211 55
Années post randomisationAnnées post randomisation
AcarboseAcarbose
PlaceboPlacebo
5
4
3
2
1
0
pp = 0.0326 = 0.0326
Chiasson, J.-L. et coll. JAMA 290: 486-494, 2003
Journées de pharmacologie 2004 (10)
Catégorie de tolérance au glucose et Catégorie de tolérance au glucose et risque cardiovasculairerisque cardiovasculaire
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
NGT
IGT
Db récent
Db connu
Incidence/1000 sujets
Eschwege E et coll. Horm Metab Res 15:41-46, 1985
NGT IGT Db Db récent connu
P<0,001
Journées de pharmacologie 2004 (11)
DépistageDépistage
• Identifier les sujets à risque– Critères additionnels
• Proposer une prise en charge– Réduire l’incidence du diabète de type 2
– Réduire le risque cardiovasculaire
• Questions– Place de l’intervention pharmacologique
– Quelles cibles pour la PA, les lipides, …
Journées de pharmacologie 2004 (12)
1.Dépistage et prévention2.Cibles thérapeutiques3.Stratégies thérapeutiques4.Rétinopathie5.Néphropathie6.Lipides
Journées de pharmacologie 2004 (13)
Valeurs cibles Valeurs cibles pour pour l’l’équilibre glycémiqueéquilibre glycémique
A1C (%) Glycémie AC (mmol/L)
Glycémie 2 h PC (mmol/L)
Cibles 7,0(115%)
4,0 à 7,0 5,0 à 10,0
4,0 à 6,0 5,0 à 8,0
Élimination des catégories sous-optimale et inadéquate
Si sécuritaire
6,0
Journées de pharmacologie 2004 (14)
1.Dépistage et prévention2.Cibles thérapeutiques3.Stratégies thérapeutiques4.Néphropathie5.Lipides
Journées de pharmacologie 2004 (15)
Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique
Hyperglycémie faible à modérée (A1CHyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)< 9 %)
2 agents de classes différentes##
Insuline basale ou préprandiale
Objectif non atteint
Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.
Avec obésité(IMC > 25)
Sans obésité(IMC < 25)
Biguanide seul ou en
association avec un des agents
suivants :- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l’insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
1 ou 2 agents de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Hyperglycémie marquéeHyperglycémie marquée (A1C(A1C >>9 %)9 %)
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
d’une classe différenteAjouter un agent oral
ou l’insuline*
Augmenter la dosed’insuline ou ajouter :
-sécrétagogue** de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
- biguanide
Mo
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Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (16)
Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique
Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)
2 agents de classes différentes
Insuline basale ou préprandiale
Objectif non atteint
Avec obésité(IMC > 25)
Sans obésité(IMC < 25)
Biguanide Biguanide seul ou en
association avec un des agents
suivants :- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l’insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
1 ou 2 agents## de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Hyperglycémie marquée (A1C >9 %)
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
d’une classe différenteAjouter un agent oral
ou l’insuline*
Augmenter la dosed’insuline ou ajouter :
-sécrétagogue** de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
- biguanide
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (17)
Avec obésité (IMC > 25)
Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)
*Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada
Objectif non atteint
- insulinosensibilisateur*- sécrétagogue de l’insuline
- insuline
BiguanideBiguanide seul ou en association avec un des agents suivants :
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide
- sécrétagogue de l’insuline
- insulinosensibilisateur*
- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (18)
Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique
Hyperglycémie faible à modérée (A1CHyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)< 9 %)
2 agents de classes différentes##
Insuline basale ou préprandiale
Objectif non atteint
Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.
Avec obésité(IMC > 25)
Sans obésité(IMC < 25)
Biguanide seul ou en
association avec un des agents
suivants :- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l’insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
1 ou 2 agents de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Hyperglycémie marquéeHyperglycémie marquée (A1C(A1C >>9 %)9 %)
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
d’une classe différenteAjouter un agent oral
ou l’insuline*
Augmenter la dosed’insuline ou ajouter :
-sécrétagogue** de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
- biguanide
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (19)
Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique
Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)
2 agents de classes différentes
Insuline basaleou préprandiale
Objectif non atteint
Avec obésité(IMC > 25)
Sans obésité(IMC < 25)
Biguanide seul ou en
association avec un des agents
suivants :- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l’insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
1 ou 2 agents## de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
Objectif non atteint Objectif non atteint
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Hyperglycémie marquée(A1C > 9 %)
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
d’une classe différenteAjouter un agent oral
ou l’insuline*
Augmenter la dosed’insuline ou ajouter :
-sécrétagogue** de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
- biguanide
Objectif non atteint
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (20)
Sans obésité (IMC < 25)
Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)
*Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide
- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*
- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.
1 ou 2 agents de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Objectif non atteint
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (21)
Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique
Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)
2 agents de classes différentes
Insuline basale ou préprandiale
Objectif non atteint
Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.
Avec obésité(IMC > 25)
Sans obésité(IMC < 25)
Biguanide seul ou en
association avec un des agents
suivants :- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l’insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
1 ou 2 agents## de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Hyperglycémie marquée(A1C >9 %)
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
d’une classe différenteAjouter un agent oral
ou l’insuline*
Augmenter la doseD’insuline ou ajouter :
-sécrétagoguede l'insuline **
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
- biguanide
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (22)
Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique
Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)
2 agents de classes différentes
Insuline basaleou préprandiale
Objectif non atteint
Avec obésité(IMC > 25)
Sans obésité(IMC < 25)
Biguanide seul ou en
association avec un des agents
suivants :- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l’insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
1 ou 2 agents## de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
Objectif non atteint
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Hyperglycémie marquée (A1C >9 %)
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
d’une classe différenteAjouter un agent oral
ou l’insuline*
Augmenter la dosed’insuline ou ajouter :
-sécrétagogue** de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
- biguanide
Objectif non atteint Objectif non atteint
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (23)
Hyperglycémie marquée (A1C >9 %)
*Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada
Ajouter un agent oral d’une classe différente ou l’insuline*
2 agents de classes différentes
- biguanide
- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline
- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
Objectif non atteint
Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (24)
Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique
Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)
2 agents de classes différentes
Insuline basale ou préprandiale
Objectif non atteint
Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.
Avec obésité(IMC > 25)
Sans obésité(IMC < 25)
Biguanide seul ou en
association avec un des agents
suivants :- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l’insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
1 ou 2 agents## de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Hyperglycémie marquée(A1C >9 %)
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
d’une classe différenteAjouter un agent oral
ou l’insuline*
Augmenter la doseD’insuline ou ajouter :
-sécrétagoguede l'insuline **
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
- biguanide
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (25)
Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique
Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)
2 agents de classes différentes
Insuline basale ou préprandiale
Objectif non atteint
Avec obésité(IMC > 25)
Sans obésité(IMC < 25)
Biguanide seul ou en
association avec un des agents
suivants :- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l’insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
1 ou 2 agents## de classes différentes
- sécrétagogue de l'insuline
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- insuline- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
Ajouter un médicament d’une classe différenteou
utiliser l’insuline seule ou en association avec :
- biguanide- sécrétagogue de l'insuline
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
Hyperglycémie marquée (A1C > 9 %)
- biguanide- insulinosensibilisateur*
- sécrétagogue de l'insuline- insuline
- inhibiteur del’alpha-glucosidase
d’une classe différenteAjouter un agent oral
ou l’insuline*
Augmenter la dosed’insuline ou ajouter :
-sécrétagoguede l'insuline **
- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de
l’alpha-glucosidase
- biguanide
Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint
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Journées de pharmacologie 2004 (26)
Hyperglycémie marquée (A1C >9 %)
*Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada ** Si l’insuline est prise avant le repas, il ne faut pas ajouter de sécrétagogue de l’insuline.
Insuline basale ou préprandiale
Objectif non atteint
Augmenter la dose d’insuline ou ajouter :
-sécrétagogue de l’insuline **
- insulinosensibilisateur*
- inhibiteur de l’alpha-glucosidase
- biguanide
Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.
Mo
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vie
Mo
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Journées de pharmacologie 2004 (27)
RepasRepas RepasRepas RepasRepas
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Glycémie
Metformine NPHNPH OuOu Glargine Glargine
0.1 à 0.2 U / kg; dose HS = glycémie AM
NPH HSNPH HS
Journées de pharmacologie 2004 (28)
Stratégies thérapeutiquesStratégies thérapeutiques• Initier plus rapidement un Rx pharmacologique
– D’emblée si A1c>9%
• Réduire les délais entre les ajustements de Rx• 1ere ligne = Metformin • Association thérapeutique précoce
– Normoglycémie rapide– Réduire les effets secondaires– Cibler différents éléments pathologiques
• Initier l’insuline de façon précoce• Problèmes
– Restriction légales de prescription– Acceptation par le patient
Journées de pharmacologie 2004 (29)
1. Dépistage et prévention
2. Cibles thérapeutiques
3. Stratégies thérapeutiques
4. Néphropathie
5. Lipides
Journées de pharmacologie 2004 (30)
Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétique
• Pays occidentaux : 1ere cause d’insuffisance rénale terminale
• Coûts majeurs : dialyse, transplantation, …
• Identifiable précocement : Microalbuminurie
• Microalbuminurie = facteur de risque– Progression vers néphropathie clinique– Pathologie cardiovasculaire– Décès
Journées de pharmacologie 2004 (31)
DépistageDépistage
• Créatininémie et estimation clairance*– / an– / 6 mois si albuminurie
• ACR** :– Db1 : annuel post-puberté & 5 ans
d’évolution– Db2 : dès le diagnostic
* En ligne : www.alfediam.org (francais); www.nephron.com (anglais)* *Indice albumine/creatininurie, microlabuminurie sur miction
Journées de pharmacologie 2004 (32)* mg/mmol
1/3 ACR anormal
Suspicion de maladie rénale non diabétique ?
OuiInvestiguer
Indice Alb/ créat (ACR*) et bâtonnet urinaire
Non Vérifier l’ ACR*
Normal< 2.0 < 2.8
Dépistage / An
Albuminurie> 20.0 > 28.0
Néphropathie diabétique
>2 ACR anormaux
Microalbuminurie2.0 – 20.0 2.8 – 28.0
Répéter x 2
Journées de pharmacologie 2004 (33)
Abuminurie :Traitement & suivit• Contrôle des facteurs de risque
– Cesser la tabac– Rx hyperlipidémie– Glycémie (A1c<7%)– Pression artérielle (PA <130/80 mmHg)
• Indication de RX en cas d’albuminurie même en l’absence d’HTA
Patients Agent
Diabète type 1 IEC
Diabète type 2
Cl créat >60 ml/min
Cl cérat <60 ml/min
IEC ou ARA
ARA
Journées de pharmacologie 2004 (34)
IRMA 2 IDNTPrévention Protection
IRTIRT Microalbuminurie Microalbuminurie ProteinurieProteinurie
IRMA 2: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria IDNT: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial
Morbidité et mortalité cardiovasculaireMorbidité et mortalité cardiovasculaireMorbidité et mortalité cardiovasculaireMorbidité et mortalité cardiovasculaire
Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétiqueN
orm
ale
ACR F : <2.8 H : <2.0
ACR F : > 28 H : > 20
Journées de pharmacologie 2004 (35)
0 3 6 12 18 22 240
5
10
15
20
Suivit (mois)
Sujets (%)
ControlIrbesartan 150 mgIrbesartan 300 mg
70% RRp < 0.001
IRMA 2 objectif primaire : temps IRMA 2 objectif primaire : temps avant l’apparition d’une protéinurieavant l’apparition d’une protéinurie
Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870–8.
590 patients Db2
Microalbuminuriques
Journées de pharmacologie 2004 (36)
Sujets (%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Suivit (mois)
60
0
10
20
30
40
50
60
70
Irbesartan
Amlodipine
Control
IDNT objectif primairedoublement créatinine, IRT, ou déces
RRR = 23%p = 0.006
p = NS
RR = 20%p = 0.02
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851–60.
1715 patients Db2
Protéinurie > 900 mg/j
Hypertendus
Journées de pharmacologie 2004 (37)
NéphropathieNéphropathie
• Normaliser la glycémie et la PA– Prévention primaire & secondaire
• Dépister : ACR• Rx même en l’absence d’HTA
– IEC et ARA– Vérifier kaliémie
• Stabiliser, réduire ACR• Dépister pathologie vasculaire
Journées de pharmacologie 2004 (38)
1. Dépistage et prévention
2. Cibles thérapeutiques
3. Stratégies thérapeutiques
4. Néphropathie
5. Lipides
Journées de pharmacologie 2004 (39)
Lipides Lipides diabète = prévention secondairediabète = prévention secondaire
• « optimal » : Tg < 1.5 mmol/l, ApoB <0.9 ou 1.05g/L• * : jeune, diabète de courte durée, sans complication et
sans facteur de risque
LDL-C TC/HDL-C
Risque Élevé
(~tous)< 2.5< 2.5 ETET <4.0<4.0
Risque modéré (rare*)
<3.5<3.5 ETET <5.0<5.0
Journées de pharmacologie 2004 (40)
Prise en charge multifactoriellePrise en charge multifactorielleSTENO II STENO II
-64
-62
-60
-58
-56
-54
-52
-50
Cardiovasculairecomposite
Néphropathie RétinopathieNeuropathie
autonome
NNTNNT5 patients / 7.8 ans5 patients / 7.8 ans
- 55%
- 59% - 58%
- 63%
Rx :Rx :Hyperglyc.Hyperglyc.HTAHTAExerciceExerciceTabacTabacAASAASIECIEC
NEJM 2003, 348:383
Journées de pharmacologie 2004 (41)
ConclusionConclusionTraitement rapide Traitement rapide
et agressifet agressif
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