insuffisance cardiaque (i.c.) epidemiologie · diastolique. à fonction ... fe < 50 %....

INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.)EPIDEMIOLOGIE

Société Européenne de Cardiologie (E.S.C.) :51 pays > 900 millions d’habitants.

15 millions avec des signes d’ I.C. 15 millions avec dysfonction VG asymptomatique

Prévalence : > 5 % de la population.> 10 % après 70 ans> 20 % après 80 ans

Incidence de l’insuffisance cardiaque, selon l’âge

Incidence(taux annuel / 1000)

1 3 513

54

2 48

14

85

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

HommesFemmes

âge

INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.)Principales étiologies

Coronaropathies (infarctus)HTACardiomyopathies : CMH, CMD, CMR, DVDA, myocardites, génétiques…

Médicaments : ChimioTTT, Bêtabloquants, Inhib. Ca++, Antiarythmiques

Toxiques : Alcool, Cocaïne, Eléments (Hg, Co, As)

Endocriniennes : Cushing, Ins. surrénalienne, Phéochromocytome

Cardiopathies infiltratives : Sarcoïdose, Hémochromatose, Amylose…

Autres : Nutritionnelles, Chagas, HIV, Péripartum, Ins. rénales terminales…

Pathologies pulmonaires chroniques.

Insuffisance cardiaque gauche :Signes

pulmonaires, dyspnée,

O.A.P.

Insuffisance cardiaque

droite :Signes

veineux, hépatomégalie,

œdèmes.

Signes cliniques

• Insuffisance cardiaque gauche– Dyspnée (stades NYHA)– Crépitants à l’auscultation des poumons

• Insuffisance cardiaque droite– Hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire,

turgescence jugulaires– Oedèmes bilatéraux des membres

inférieurs (prise de poids)

Classification NYHAde la gêne fonctionnelle

• Classe I : Pas de limitation de l’activité physique (diagnostic par échocardiographie).

• Classe II : Patient asymptomatique au repos et dans sa vie quotidienne. Limitation modeste de l’activité physique plus forte > 2 étages, marche rapide en côte.

• Classe III : Réduction marquée de l’activité physique ordinaire : patient asymptomatique au repos.

• Classe IV : Patient symptomatique même au repos et gêne accrue par toute activité physique, même minime.

DISTENSION DE LA VEINE JUGULAIRE EXTERNE

Radiographie thoraciqued’oedème aigu du poumon

Diagnostic de l’I.C. pour des patients non traités, avec des symptômes suggestifs d’I.C.

Probablement pas d’IC chronique

Diagnosticincertain

IC chronique probable

Examen clinique

ECG, RX

Peptides natriurétiques

BNP < 100 pg/ml

NT-proBNP < 400 pg/ml

BNP > 400 pg/ml

NT-proBNP > 2000 pg/ml

BNP 100 - 400 pg/ml

NT-proBNP 400 - 2000 pg/ml

Diastole Systole

Insuffisance cardiaque systolique

Insuffisance cardiaqueDIASTOLIQUE

à fonction systolique préservéeFE ≥ 50%

Insuffisance cardiaqueSYSTOLIQUE

à fonction systolique altéréeFE < 50 %

L’insuffisance cardiaqueà fonction systolique préservée

Trouble de la compliance ventriculaire et ralentissement de la relaxation ventriculaire.

Secondaire à une hypertrophie ou au vieillissement...

Particularités : peu de dyspnée à l ’effort, mais brusques accès d ’œdèmes aigus pulmonaires.Très sensibles à un passage en fibrillation auriculaire.

Diagnostic (difficile) par écho-doppler cardiaque.

Mortalité identique à celle de l’I.C. systolique

50 % des insuffisances cardiaques après 70 ans.

TRAITEMENTS DE L’INSUFFISANCE

CARDIAQUE

Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.)

Bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone, au niveau de l’enzyme transformant la rénine en angiotensine.

Baisse de la tension artérielle.

Diminution de la vasoconstriction par l’angiotensine.

Diminution de l’aldostérone et de la rétention hydro-sodée.

Diminuent la mortalité de l’insuffisance cardiaque

Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.)

CaptoprilLopril*

6,25 * 3 50-100 * 3

EnalaprilRénitec*

2,5 * 2 10-20 * 2

LisinoprilPrinivil* Zestril*

2,5-5,0 * 1 20-35 * 1

RamiprilTriatec*

2,5 * 1 5 * 2

TrandolaprilOdrik*

0,5 * 1 4 * 1

Dose initiale Dose CIBLE en mg/jour en mg/jour

Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.)

IEC recommandé chez tous les patients avec des symptômes et un FE ≤ 40%.

IEC : améliore la fonction VG, le bien-être des patients, réduit les ré-hospitalisations et augmente la survie.

Classe I A

IEC : La posologie devrait être augmentée jusqu’aux doses ayant montré leur efficacité, dans les études !

Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II)

Bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone, au niveau des récepteurs de l’angiotensine.

Baisse de la tension artérielle.

Diminution de la vasoconstriction par l’angiotensine.

Diminution de l’aldostérone et de la rétention hydro-sodée.

Diminuent la morbi-mortalité de l’insuffisance cardiaque, mais moins que les I.E.C.

Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II)Dose initiale Dose CIBLE

en mg/jour en mg/jour

CandésartanAtacand* Kenzen*

4-8 * 1 32 * 1

ValsartanTareg*

40 * 2 160 * 2

Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II)

ARA II chez tous patients avec I.C. et un FE ≤ 40% :qui ne tolèrent pas les IECqui restent symptomatiques malgré TTT optimal (IEC + βB)qui ne reçoivent pas un antagoniste de l’aldostérone

ARA II améliore la fonction VG, le bien-être des patients, réduit les ré-hospitalisations. Classe I A

ARA II réduit la mortalité cardiaque. Classe IIa B

ARA II doit être débuté avant la sortie d’une hospitalisation

β-BLOQUANTS (β-B)

Bloquent l’action des catécholamines sur les récepteurs β.

Riminuent la fréquence cardiaque et la TA.

Diminuent la mortalité des coronariens.

Diminuent la mortalité de l’insuffisance cardiaque.

β-BLOQUANTSDose initiale Dose CIBLE

en mg/jour en mg/jour

BisoprololCardensiel*

1,25 * 1 10 * 1

CarvedilolKredex*

3,125 * 2 25-50 * 2

MétoprololSelozok*

12,5/25 * 1 200 * 1

NebivololNébilox* Témérit*

1,25 * 1 10 * 1

β-BLOQUANTS (β-B)

β-B recommandés chez tous les patients avec des symptômes et un FE ≤ 40%.

β-B : améliorent la fonction VG, le bien-être des patients, réduisent les ré-hospitalisations et augmentent la survie.

Classe I A

β-B doivent être débutés avant la sortie d’une hospitalisation.

Antagonistes de l’aldostérone (A-Aldo)

Bloquent l’aldostérone et l’angiotensine.

Action diurétique avec rétention de K+

Antihypertenseur.

Potentialise l’action des IEC sur le SRAA.

Diminue la fibrose tissulaire myocardique.

Antagonistes de l’aldostéroneDose initiale Dose CIBLE

en mg/jour en mg/jour

EplérénoneInspra*

25 * 1 50 * 1

SpironolactoneAldactone*

25 * 1 25-50 * 1

Antagonistes de l’aldostérone (A-Aldo)

A-Aldo : recommandé chez tous les patients avec des symptômes sévères et un FE ≤ 35%, sans hyperkaliémie, ni insuffisance rénale.

A-Aldo : réduit les hospitalisations et augmente la survie s’il est ajouté aux TTT comportant un IEC.

Classe I B

A-Aldo : doit être débuté avant la sortie d’une hospitalisation (chez ces patients).

Diurétiques

Diurétiques : recommandés chez les patients avec des signes de congestion.

Diurétiques : améliorent les symptômes et les signes (pulmonaires et veineux) de congestion.

Diurétiques : activent le SRAA et devraient être associé à un IEC / ARA II Classe I B

DiurétiquesDose initiale Dose CIBLE

en mg/jour en mg/jour

FurosémideLasilix*

20 - 40 40 - 240

BumétanideBurinex*

0.5 – 1.0 1 – 5

HydrochlorothiazideEsidrex*

25 12.5 - 100

IndapamideFludex*

2.5 2.5 - 5

Recommandations (E.S.C.) de classe ITTT des dysfonctions systoliques symptomatiques

I.E.C. Tous pts* Classe I A

ARA II Intolérance IEC ou signes persistants Classe I A

β -Bloquants Tous pts* Classe I A

Anti-Aldostérone Symptômes sévères sous IEC Classe I A

Diurétiques Tous pts* avec signes de congestion Classe I B

* En l’absence de contrindications ou d’intolérance

sommaire

sommaire

sommaire

Mesures hygiéno-diététiques• Régime alimentaire.

– Lutte contre l’obésité– Régime hyposodé (6 g NaCl/j, 3-4 g si stade évolué)

– Contrôle des apports liquidiens (1-1,5 l/j)

• Sevrage du tabac.

• Sevrage de l’alcool.

• Exercice physique.– Améliore la tolérance à l’effort et la qualité de vie

Education thérapeutique - Les réseauxPROGRAMMES DE PRISE EN CHARGE DE

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.)Classe I A

Approche multidisciplinaire.

Les programmes les plus intensifs diminuent le plus les ré-hospitalisations.Mais des programmes moins intensifs sont aussi utiles (mieux que rien)

Meilleure connaissance des symptômes, de la maladie, des traitements.Titration des médicaments par des paramédicaux (?)Programmes pour les patients ayant un DMS implanté (CRT ou DAI).Télésurveillance par téléphone ou télémonitorage.Efficacité prouvée de la réadaptation cardiaque.

RECOMMANDATIONS POUR LES PROGRAMMES DE PRISE EN CHARGE DE L’I.C.

Approche multidisciplinaire.1er contact pendant l’hospitalisation, puis visite précoce.Cible : les patients à haut risque, symptomatiques.Faciliter l’accès aux soins (téléphone, télémonitorage, suivi régulier).Faciliter l’accès à l’hospitalisation lors de décompensation.Atteindre le traitement optimal.Education thérapeutique pour l’adhérence au TTT et l’auto surveillance.Adaptation par le patient, des diurétiques, selon les symptômes et le poids.Aide psycho-sociale au patient, à l’entourage et à l’équipe de soins.

Stimulateurs cardiaques

• Stimulateurs cardiaques multisites

• Défibrillateurs automatiques implantables

QRS larges sur l’ECG

STIMULATION MULTISITELa désynchronisation VD VG

ECG endocavitaire

Traitements chirurgicaux

• Pontages coronaires

• Chirurgie valvulaire cardiaque

• Transplantation cardiaque

• Assistance circulatoire

Pontages coronaires

Prothèses valvulaires

BioprothèseMedtronic Hall St Jude medical

Survie après transplantation

1985 - 1989

2000 - 2005

20 ans de transplantations cardiaques

Assistances circulatoires implantables

HEARTMATE II

Merci