hémorragie digestive: la scintigraphie aux hématies marquées, · introduction somatuline lp dans...

SMNOBelle -Ile 2019 Belle -Ile 2019 Cas cliniques

Le Pennec Romain, interne, médecine nucléaire, CHRU Brest

Hémorragie digestive: la scintigraphie aux la scintigraphie aux hématies marquées, un examen désuet ?

Le Pennec Romain, interne, médecine nucléaire, CHRU BrestPr Salaün PY, Dr Querellou S, Dr Le Duc-Pennec A, D r Delcroix O

SMNO – Belle Ile 2019 – Cas cliniques

CAS CLINIQUE

M. P, 63 ans, épisodes d’hémorragies digestives réc idivantes depuis 09/2017

Antécédents:

-- VIH (sous tri-thérapie, CV indétectable)

-- cardiopathie ischémique et valvulaire (PAC + RVAo bio en 2015)-- cardiopathie ischémique et valvulaire (PAC + RVAo bio en 2015)

-- stéatose hépatique

Sous antiagrégant plaquettaire

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Une histoire sans fin… Ou presque

09/2017 10/2017 12/2017 01/2018 03/2018

1er épisodeColoscopie:

diverticules +saignement –

2ème épisodeRecto-sigmoïdoscopie:

saignement –

3èmeépisodeColoscopie –FOGD –Vidéoscopie –

4ème épisodeRecto-sigmoïdoscopie :

Saignement + (origine diverticulaire)

Angiodysplasies

Nouvel épisodeColoscopie:

Angiomes coliques� clips

Ulcère Dieulafoy caecumFOGD:

saignement –

Angiodysplasies� Sigmoïdectomie

Ulcère Dieulafoy caecum� 2 clips + adrénaline

+2 +4 +8 +10 +10+4 +4

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06/2018 08/2018 10/2018 11/2018

Nouvel épisodeRecto-sigmoïdoscopie :Hémorragie sur ulcère caecum

Nouvel épisodeColoscopie:Saignement ulcère caecum�Ligature

Nouvel épisodeColoscopie:anastomose iléo-colique érythémateuse et

Nouvel épisodeRecto-sigmoïdoscopie –AngioTDM: pas de saignement actif

� Réalisation d’une scintigraphie

Une histoire sans fin… Ou presque

ulcère caecum� 3 clips

�Ligature

Nouvel épisodeDécision collégiale � Hémi colectomie droite

érythémateuse et angiodysplasiesVidéoscopie: ulcères bulbaires sans saignement, hémorragie active du grêle au dessus anastomoseFOGD: normale

� Réalisation d’une scintigraphie aux hématies marquées au Technétium 99m

+7 +11 +5 +13

70 CGR14 PFCTotaux:

+3 +3

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Protocole scintigraphie aux hématies marquées au Technétium 99m (99mTc-GR)

1/ Administration de la solution de pyrophosphate d’ét ain

2/ Administration de la solution de Pertechnétate de so dium (99mTcO4-)

400 MBq et début enregistrement dynamique

20-30’

3/ Enregistrement statique précoce en face antérieure et face postérieure

4/ Enregistrement statique tardif à T+4H en face antér ieure et face

postérieure, acquisition tomoscintigraphique couplée à la TDM

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Acquisitions dynamiquesDe 1 à 40 min

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Tomoscintigraphie couplée à la TDM à T+4h

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Après relecture de l’angioTDM

Non injecté Temps artérielSMNO – Belle Ile 2019 – Cas cliniques

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Que fait-on ?

Staff chirurgical � laparotomie exploratrice avec examen Staff chirurgical � laparotomie exploratrice avec examen

endoscopique per-opératoire:

Zone hémorragique 10 cm au dessus anastomose

iléo-colique, résection chirurgicale

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1/ Néoplasie digestive ?

Hypothèses diagnostiques

� TEP-TDM FDG négatif

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Hypothèses diagnostiques

2/ Maladie de Willebrand ? � négatif

3/ Maladie de Rendu -Osler ? � négatif3/ Maladie de Rendu -Osler ? � négatif

4/ Angiomatose bacillaire ? � possible

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Angiomatose bacillaire= affection vasculo-proliférative pseudo-tumorale ( Bartonella henselae ou

quintana )

� Sérologie Bartonella henselae ++

� PCR Bartonella henselae +

� Analyse de la pièce opératoire négative mais ne remet pas en cause le � Analyse de la pièce opératoire négative mais ne remet pas en cause le

diagnostic probable d’angiomatose bacillaire

Prise en charge:

� Antibiothérapie par doxycycline (6 semaines) et gent amicine (2 semaines)

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Suite et fin (provisoire) de l’histoire

12/2018: Nouvel épisode d’hémorragie digestive minime.

Introduction Somatuline LP dans l’hypothèse d’angiom es restants.

Antibiothérapie terminée début janvier 2019

� pas de nouvelle récidive d’hémorragie depuis.

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ConclusionLa Scintigraphie aux hématies marquées:

- Bonne sensibilité

- A réaliser pendant la période hémorragique (2 à 3 mL ou >0,5 mL/min)

- Localisation approximative (surtout au niveau du g rêle car diffusion rapide du fait du

péristaltisme intestinal)

- HDB ++ / HDH – (activité vasculaire masque partiell ement la partie haute de l’abdomen)

- moins irradiant qu’un angioTDM (5 mSv versus 10-15 m Sv)

- Pas en première intention mais pas non plus en der nier recours

- Autres techniques: marquage in vitro/in vivo, Indi um 111 (1/2 vie), colloïdes

JD Feuerstein et al. Med Nuc 2015 - A Matrane et al. Med Nuc 2009

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Une même cause à Une même cause à l’origine d’un nouveau tableau clinique

CAS CLINIQUE

Mme. C, 28 ans, adénopathies sous-mandibulaires gau ches, fébrile

Antécédent:

-- Spondylarthrite ankylosante sous Simponi (immunosu ppresseur)

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12/2018

Lésion narine gauche

01/2019 03/2019

Voyage Australie Adénopathies sous-mandibulaires gauches, fièvre, vomissements et courbatures

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

- Bilan sérologique complet négatif :

CMV, VIH, Lyme, EBV, hépatites, rickettsioses, arbo viroses, syphilis, toxocarose, cryptococcose, aspergillose, fièvre Q, brucellose, tularémie, leis hmaniose, PVB19, tuberculose, VRS, grippe, échinococcose, amibiase

MAIS une sérologie douteuse à Bartonella Henselae : IgG positives et IgM négatives � NON RETENUE (initialement…)

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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

- Cytoponction de l’adénopathie :

Hyperplasie immunoblastique � lymphome ?

- Biopsie ganglionnaire :

Inflammation granulomateuse épithélioïde non spécifi que, sans signe de malignité

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TEP-TDM AU 18F-FDG:

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TEP-TDM AU 18F-FDG:

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DIAGNOSTIC:

Sur avis des infectiologues: Nouvelle sérologie et PCR Bartonella Henselae sur pièce anapath

� Bartonellose disséminée dans contexte de dysimmunité induite par le Simponi (anti -TNF)Simponi (anti -TNF)

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TEP-TDM au 68 Ga-PSMA: Ganglions sympathiques

VS Lymphonoeuds

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CAS CLINIQUE

M. G, 65 ans, adénocarcinome prostatique localisé, Gleason 7 (3+4)

2009 01/2019

Prostatectomie radicale PSA: 0.25 ng/mL

Clinique RAS

TEP-Choline négative

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TEP-TDM AU 68 GA-PSMA

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TEP-TDM AU 68 GA-PSMA

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GANGLIONS SYMPATHIQUES VERSUS LYMPHONOEUDS

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GANGLIONS SYMPATHIQUES VERSUS LYMPHONOEUDS

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GANGLIONS SYMPATHIQUES VERSUS LYMPHONOEUDS

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M. B, adénocarcinome prostatique opéré en 2010

02/2019: récidive biologique PSA 0,16 ng/mL

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Merci de votre attention

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