hémorragie digestive: la scintigraphie aux hématies marquées, · introduction somatuline lp dans...
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SMNOBelle -Ile 2019 Belle -Ile 2019 Cas cliniques
Le Pennec Romain, interne, médecine nucléaire, CHRU Brest
Hémorragie digestive: la scintigraphie aux la scintigraphie aux hématies marquées, un examen désuet ?
Le Pennec Romain, interne, médecine nucléaire, CHRU BrestPr Salaün PY, Dr Querellou S, Dr Le Duc-Pennec A, D r Delcroix O
SMNO – Belle Ile 2019 – Cas cliniques
CAS CLINIQUE
M. P, 63 ans, épisodes d’hémorragies digestives réc idivantes depuis 09/2017
Antécédents:
-- VIH (sous tri-thérapie, CV indétectable)
-- cardiopathie ischémique et valvulaire (PAC + RVAo bio en 2015)-- cardiopathie ischémique et valvulaire (PAC + RVAo bio en 2015)
-- stéatose hépatique
Sous antiagrégant plaquettaire
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Une histoire sans fin… Ou presque
09/2017 10/2017 12/2017 01/2018 03/2018
1er épisodeColoscopie:
diverticules +saignement –
2ème épisodeRecto-sigmoïdoscopie:
saignement –
3èmeépisodeColoscopie –FOGD –Vidéoscopie –
4ème épisodeRecto-sigmoïdoscopie :
Saignement + (origine diverticulaire)
Angiodysplasies
Nouvel épisodeColoscopie:
Angiomes coliques� clips
Ulcère Dieulafoy caecumFOGD:
saignement –
Angiodysplasies� Sigmoïdectomie
Ulcère Dieulafoy caecum� 2 clips + adrénaline
+2 +4 +8 +10 +10+4 +4
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06/2018 08/2018 10/2018 11/2018
Nouvel épisodeRecto-sigmoïdoscopie :Hémorragie sur ulcère caecum
Nouvel épisodeColoscopie:Saignement ulcère caecum�Ligature
Nouvel épisodeColoscopie:anastomose iléo-colique érythémateuse et
Nouvel épisodeRecto-sigmoïdoscopie –AngioTDM: pas de saignement actif
� Réalisation d’une scintigraphie
Une histoire sans fin… Ou presque
ulcère caecum� 3 clips
�Ligature
Nouvel épisodeDécision collégiale � Hémi colectomie droite
érythémateuse et angiodysplasiesVidéoscopie: ulcères bulbaires sans saignement, hémorragie active du grêle au dessus anastomoseFOGD: normale
� Réalisation d’une scintigraphie aux hématies marquées au Technétium 99m
+7 +11 +5 +13
70 CGR14 PFCTotaux:
+3 +3
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Protocole scintigraphie aux hématies marquées au Technétium 99m (99mTc-GR)
1/ Administration de la solution de pyrophosphate d’ét ain
2/ Administration de la solution de Pertechnétate de so dium (99mTcO4-)
400 MBq et début enregistrement dynamique
20-30’
3/ Enregistrement statique précoce en face antérieure et face postérieure
4/ Enregistrement statique tardif à T+4H en face antér ieure et face
postérieure, acquisition tomoscintigraphique couplée à la TDM
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Acquisitions dynamiquesDe 1 à 40 min
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Tomoscintigraphie couplée à la TDM à T+4h
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Après relecture de l’angioTDM
Non injecté Temps artérielSMNO – Belle Ile 2019 – Cas cliniques
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Que fait-on ?
Staff chirurgical � laparotomie exploratrice avec examen Staff chirurgical � laparotomie exploratrice avec examen
endoscopique per-opératoire:
Zone hémorragique 10 cm au dessus anastomose
iléo-colique, résection chirurgicale
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1/ Néoplasie digestive ?
Hypothèses diagnostiques
� TEP-TDM FDG négatif
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Hypothèses diagnostiques
2/ Maladie de Willebrand ? � négatif
3/ Maladie de Rendu -Osler ? � négatif3/ Maladie de Rendu -Osler ? � négatif
4/ Angiomatose bacillaire ? � possible
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Angiomatose bacillaire= affection vasculo-proliférative pseudo-tumorale ( Bartonella henselae ou
quintana )
� Sérologie Bartonella henselae ++
� PCR Bartonella henselae +
� Analyse de la pièce opératoire négative mais ne remet pas en cause le � Analyse de la pièce opératoire négative mais ne remet pas en cause le
diagnostic probable d’angiomatose bacillaire
Prise en charge:
� Antibiothérapie par doxycycline (6 semaines) et gent amicine (2 semaines)
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Suite et fin (provisoire) de l’histoire
12/2018: Nouvel épisode d’hémorragie digestive minime.
Introduction Somatuline LP dans l’hypothèse d’angiom es restants.
Antibiothérapie terminée début janvier 2019
� pas de nouvelle récidive d’hémorragie depuis.
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ConclusionLa Scintigraphie aux hématies marquées:
- Bonne sensibilité
- A réaliser pendant la période hémorragique (2 à 3 mL ou >0,5 mL/min)
- Localisation approximative (surtout au niveau du g rêle car diffusion rapide du fait du
péristaltisme intestinal)
- HDB ++ / HDH – (activité vasculaire masque partiell ement la partie haute de l’abdomen)
- moins irradiant qu’un angioTDM (5 mSv versus 10-15 m Sv)
- Pas en première intention mais pas non plus en der nier recours
- Autres techniques: marquage in vitro/in vivo, Indi um 111 (1/2 vie), colloïdes
JD Feuerstein et al. Med Nuc 2015 - A Matrane et al. Med Nuc 2009
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Une même cause à Une même cause à l’origine d’un nouveau tableau clinique
CAS CLINIQUE
Mme. C, 28 ans, adénopathies sous-mandibulaires gau ches, fébrile
Antécédent:
-- Spondylarthrite ankylosante sous Simponi (immunosu ppresseur)
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12/2018
Lésion narine gauche
01/2019 03/2019
Voyage Australie Adénopathies sous-mandibulaires gauches, fièvre, vomissements et courbatures
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
- Bilan sérologique complet négatif :
CMV, VIH, Lyme, EBV, hépatites, rickettsioses, arbo viroses, syphilis, toxocarose, cryptococcose, aspergillose, fièvre Q, brucellose, tularémie, leis hmaniose, PVB19, tuberculose, VRS, grippe, échinococcose, amibiase
MAIS une sérologie douteuse à Bartonella Henselae : IgG positives et IgM négatives � NON RETENUE (initialement…)
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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
- Cytoponction de l’adénopathie :
Hyperplasie immunoblastique � lymphome ?
- Biopsie ganglionnaire :
Inflammation granulomateuse épithélioïde non spécifi que, sans signe de malignité
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TEP-TDM AU 18F-FDG:
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TEP-TDM AU 18F-FDG:
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DIAGNOSTIC:
Sur avis des infectiologues: Nouvelle sérologie et PCR Bartonella Henselae sur pièce anapath
� Bartonellose disséminée dans contexte de dysimmunité induite par le Simponi (anti -TNF)Simponi (anti -TNF)
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TEP-TDM au 68 Ga-PSMA: Ganglions sympathiques
VS Lymphonoeuds
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CAS CLINIQUE
M. G, 65 ans, adénocarcinome prostatique localisé, Gleason 7 (3+4)
2009 01/2019
Prostatectomie radicale PSA: 0.25 ng/mL
Clinique RAS
TEP-Choline négative
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TEP-TDM AU 68 GA-PSMA
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TEP-TDM AU 68 GA-PSMA
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GANGLIONS SYMPATHIQUES VERSUS LYMPHONOEUDS
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GANGLIONS SYMPATHIQUES VERSUS LYMPHONOEUDS
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GANGLIONS SYMPATHIQUES VERSUS LYMPHONOEUDS
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M. B, adénocarcinome prostatique opéré en 2010
02/2019: récidive biologique PSA 0,16 ng/mL
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Merci de votre attention
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