exploration de l'insight

Exploration de l’insight par une échelle multidimensionnelle chez des patients tunisiens suivis pour schizophrénie

S.Mlika, A.Frikha, J.Nakhli, I.Marrag, S.Ben Nasr, B.Ben Hadj Ali

Service de psychiatrie, CHU Farhat Hached, Sousse,Tunisie

Journées Scientifiques de la STPHUSousse les 10-11-12 avril 2008

Introduction

« Regard intérieur », posé sur soi et sur ses rapports au monde

Lewis (1934) « L’attitude correcte par rapport au changement morbide en soi-même et la prise de conscience que la maladie est mentale »

Conrad (1958) La capacité d'un individu d'effectuer le passage d'une situation où il s'observe de l'intérieur puis de l'extérieur, avec les « yeux des autres »

Qu’est-ce que l’insight en psychiatrie ?

L’« attitude correcte » La notion de normalité, par référence au clinicien

« Les yeux des autres » par lesquels un individu s’observe La perception qu’ils ont de lui

La construction de l’insight renferme une dimension socioculturelle

L’insight peut varier en fonction de la culture et de l'information du patient

Goldberg et coll. (2001); McCabe et coll. (2004)

Les minorités ethniques souffrant de schizophrénie, incluses dans les travaux sur l’insight, ont eu des scores plus bas 

Rathod et coll. (2005) Les TCC de l’insight peu efficaces chez les patients d’origine africaine ou caribéenne

Variabilité interculturelle

Saravanan et coll. (2005) Les modèles actuels ne sont pas culturellement sensibles pour évaluer l’insight

Un travail d’adaptation reste à faire sur les outils d’évaluation pour pouvoir évaluer l’insight de manière objective

Ces outils devraient Etre multidimensionnels (Lincoln et coll., 2007) Permettre de différencier le défaut d’insight

(comme symptôme) des croyances culturelles concernant la maladie (Linden et coll., 2007)

Inciter le malade à expliquer sa maladie, plutôt que de se conformer au point de vue du clinicien (Beck et coll., 2004)

Objectif de l’étude

Explorer l’insight chez des sujets tunisiens suivis pour schizophrénie (DSM-IV), parmi les consultants du Service de Psychiatrie de l’Hôpital Farhat Hached, à Sousse

Répondre à la question de la pertinence d’un outil standard d’évaluation: la SUMD

Outil d’évaluation

Une version traduite en arabe de l’échelle SUMD (Scale to assess Unawareness of Mental Disorder) de Amador et coll. (1993)

Une échelle d'hétéro-évaluation de l'insight dans la schizophrénie et les autres troubles psychotiques

Concept multidimensionnel, continu de l’insight (admettant un insight partiel)

La SUMD

La SUMD Trois items généraux évalués dans le temps présent et

passé: Conscience globale d'avoir un trouble mental Conscience de l’effet bénéfique de la médication Conscience des conséquences sociales de la maladie

mentale

Deux items complémentaires : La conscience actuelle et rétrospective des symptômes L'attribution (= explication) actuelle et rétrospective des

symptômes

Résultats

Sujets de l’étude

24 patients ont été recrutés

21 hommes et 3 femmes (Sex ratio: 7/1)

Moyenne d’âge: 41,29 ans (DS= 9,12)

Forme: indifférenciée 15; désorganisée 5; paranoïde 3; résiduelle 1

Nombre moyen d’années d’évolution: 18,2 (DS=7,7)

Nombre moyen d’années de suivi: 15,1 (DS=8,18)

Moyenne de la PANSS: 77 (DS=16) (sévérité légère à moyenne, selon Leucht et coll., 2005)

Résultats à la SUMD

Conscience du trouble dans le passé: 83,3 % des sujets

Conscience du trouble actuel: 62,5% Conscience rétrospective du trouble plus élevée

que la conscience du trouble actuel

(Moyennes: 1,75 et 2,71; p= 0,009)

La conscience du trouble

L’effet des médicaments 95,8% ont reconnu un effet des médicaments

dans le passé, et 91,7% ont reconnu un effet actuel

Une forte corrélation positive entre les scores de la conscience de l’effet des médicaments dans le passé et le présent (r= 0,81 ; p< 0,001)

Corrélation positive: Fausse attribution des symptômes actuels / Méconnaissance de la maladie actuelle (r= 0,43; p= 0,03)

82 % des sujets qui ont donné une attribution correcte des symptômes actuels ont reconnu avoir un trouble mental actuellement (scores ≤ 3)

La fausse attribution

Discussion

Pouvoir reconnaître sa maladie comme une maladie mentale est une caractéristique assez courante chez ces patients

Stabilisés, demandeurs de soins

Familiarisation avec le modèle médical d’explication et de traitement de la maladie (Saravanan et coll., 2007)

Un bon niveau d’insight dans le groupe

Ces patients reconnaissent plus facilement leur trouble dans le passé

L’effet de la sévérité des symptômes dans le passé, contrairement à la stabilisation actuelle?

Mintz et coll., 2003 : Les symptômes sévères plus difficiles à dénier

Reconnaissance plus facile de l’effet bénéfique des médicaments que des autres aspects de l’insight

Amador et coll. (1993) L’insight de l’effet des médicaments est l’aspect le plus important de l’insight chez la plupart des patients suivis pour schizophrénie

Insight et médicaments

La forte corrélation positive entre les scores de la conscience de l’effet bénéfique des médicaments dans le passé et actuellement (r=0,81)

Un patient qui a eu une bonne réponse subjective au traitement à un certain moment de l’évolution de son trouble aurait une forte chance de l’avoir plus tard

Insight et médicaments

Des explications assez courantes des symptômes de la schizophrénie par une maladie « des nerfs» ou « de la tête » peuvent- elles être admises comme correctes ?

Une attribution qui maintient un certain rapport avec le domaine psychiatrique est cotée comme partiellement correcte (Amador et coll., 1993)

Attribution et conscience

« Maladie des nerfs » ou « de la tête » ≠ « La cellule du sommeil ne fonctionne plus » ou « Un nerf a sauté dans ma tête »…

Corrélation positive entre la fausse attribution et la méconnaissance du trouble actuel

Améliorer la capacité d’attribuer correctement sa maladie Améliorer l’insight du trouble actuel ?

Ces attributions admises comme culturellement valables ont divisé le groupe des patients entre ceux qui dénient et ceux qui n’excluent pas avoir un trouble mental actuel (dans 82% des cas)

SUMD Un bon insight se base sur l’idée de ne pas exclure une autre explication ou une autre possibilité

Saravanan et coll. (2005) Les critères les plus sûrs d’un bon insight dans une culture non occidentale seraient la reconnaissance d’un changement, et la demande d’un soin, n’importe lequel, ce qui n’exclue pas le soin médical

Conclusion

Le concept de l’insight selon la SUMD paraît applicable dans une culture non occidentale

La SUMD a permis une évaluation assez fine des différents domaines de l’insight, qui ont été associés ou non les uns aux autres

Une exploration des modèles explicatifs de la schizophrénie dans le milieu tunisien serait nécessaire Différencier les particularités culturelles d’explication de la maladie et le défaut d’insight comme symptôme

Les attributions culturelles (≠ pathologiques)

Aspect non exclusif, permettant de laisser une place pour une autre explication de la maladie ?