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Douleurs chroniques Utilisation locale et loco-régionale des anesthésiques locaux
Une amélioration fonctionnelle ?
Pr Eric VIEL, Centre d’Evalaution & Traitement de la Douleur Chronique Rebelle
* Transposition des techniques d’ALR
blocs périphériques (plexus, troncs)
tests diagnostiques/pronostiques/thérapeutiques
A.L.R.I.V., blocs stellaires (algodystrophies…)
infiltrations péridurales
(lombo-sciatalgies, NCB…)
* Autres techniques, autres abords
moyens de repérage ?
à techniques identiques complications identiques
environnement & précautions identiques
• Nerfs périphériques : se rapproche de la pratique anesthésique + quelques sites plus spécifiques (moteurs, sensitifs,,,) • Axe rachidien : - abords périduraux ou sous-arachnoïdiens - structures vertébrales (AP, facettes…) • Cou : champ d’application idéal espace clos, restreint, contenant de nombreuses structures vitales • Face : - branches du trijumeau
Plusieurs champs d’application
Médecine de la Douleur repérage interventionnel / neurostimulation et/ou échographie
Il faut probablement répéter un bloc sympathique avec des
anesthésiques locaux dans le traitement d’un SDRC, si le bénéfice
analgésique et fonctionnel a été testé et qu’il persiste en cours de traitement.
En raison de l’absence de données, il n’est pas possible de formuler de
recommandation sur le choix de l’anesthésique local dans la pratique des
blocs sympathiques, ni sur le rythme et le nombre de blocs nécessaires.
Grade 2+.
Que nous disent les recommandations de la SFAR ?
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES: TRAITEMENTS DE REFERENCE ?
BLOCS SYMPATHIQUES REEDUCATION FONCTIONNELLE
Algodystrophie
Autres diagnostics exclus NON Envisager diagnostics différentiels
OUI débuter kinésithérapie active
mécanisme dominant ?
inflammatoire anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes
douleur neuropathique anti-épileptiques (antidépresseurs ?)
aucune amélioration malgré traitement bien conduit
OUI débuter psychothérapie
bloc sympathique test
efficace inefficace
poursuivre blocs sympathiques
bloc neuraxial test
Envisager stimulation médullaire
Algodystrophies 2012
Combien ? À quel rythme ?
Algodystrophies 2012
• TECHNIQUE A.L.R.I.V. Les agents :
buflomedil, guanethidine RETIRES
clonidine, urapidil, reserpine, b-bloquants, bretylate, stéroïdes ...
Il ne faut probablement pas pratiquer un bloc loco-régional intraveineux (ALRIV) quel que soit
l’agent médicamenteux, pour le traitement d’un SDRC.
Grade 2-
Il faut probablement pratiquer des blocs itératifs du ganglion stellaire pour le
traitement des SDRC du membre supérieur chez les patients répondeurs. En raison de
l’absence de données, il n’est pas possible de formuler de recommandation sur le
rythme et le nombre de blocs nécessaires. Grade 2+
Sécurité accrue ???
Prévention des lésions :
- thyroïde et vaisseaux thyroïdiens
- artère vertébrale
- œsophage
A : voie habituelle, antérieure paratrachéale "à l’aveugle"
B : voie échoguidée
Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
rare (1/100 000) mais potentiellement fatal
40 ans : 27 cas : 5 décès
xxx cas asymptomatiques
Kapral et al RAPM 1995
parfois après test aspiration négatif
artère vertébrale
artère thyroïdienne inférieure
artérioles…
Douleur dans la nuque
Œdème du cou
Raucité de la voix
Dyspnée
Disponibilité matériel
(intubation, trachéostomie)
C 5
C 6
Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119
Anesth Analg july 2009
Tr : trachée Th : thyroïde
CA : carotide VA : art.vertébrale
ITA : art.thyroïdienne inférieure
VV : veine vertébrale
IJV : veine jugulaire interne
ES : œsophage
LC : muscle lungus coli
SCM : muscle sterno-cléido-mastoïdien
Scal A : muscle scalène antérieur
N : racine nerveuse
Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
Margić & Pirc Eur J Pain 2003
The treatment of CRPS involving upper extremity with continuous sensory analgesia
16 patients en échec thérapeutique
Bloc plexus brachial, bupivacaïne 0,125%-0,25%, 13 à 16 jours
efficacité analgésique à 36 mois : 81% bons résultats
Fousson A-S et al, Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (SFAR septembre 2010)
Place de l’ALR continue dans la prise en charge des SDRC (étude observationnelle)
21 patients en échec thérapeutique (3<6mois, 5 de 6 à 12 mois, 13>12 mois)
17 MS (plexus brachial) + 4 MI (KT poplité), ropivacaïne 0,1%-0,2%, 21 jours
suivi 12 mois : 24% guérison, 43% amélioration partielle, 33% récidive
PERMET REPRISE KINESITHERAPIE INTENSIVE
1ère ligne ???
Il faut probablement pratiquer une analgésie loco-régionale continue par cathéter péri-
nerveux pour le traitement des syndromes douloureux régionaux complexes en cas
d’échec des autres traitements. Grade 2+
Il faut probablement traiter un syndrome douloureux régional complexe avec une ALR
centrale ou périphérique chez les enfants en cas de résistance aux traitements
systémiques conventionnels bien menés. Grade 2+
Il faut probablement pratiquer des blocs par radiofréquence au niveau du ganglion
stellaire ou de la chaîne sympathique lombaire, en cas d’échecdes traitements
systémiques bien conduits et d’échec des traitements par blocs sympathiques.
Avis d’experts
Il faut probablement pratiquer des blocs sensitivo-moteurs continus
par cathéters pour faciliter la rééducation fonctionnelle en cas de résistance aux
traitements systémiques bien conduits et aux traitements par blocs sympathiques.
Grade 2+
Il faut toujours associer aux blocs sympathiques et/ou sensitivo-
moteurs des traitements adaptés intensifs de rééducation fonctionnelle lors du
traitement des CRPS des membres. Grade 1+
28
Il faut faire bouger les patients porteurs d’une algodystrophie !
Carayannopoulos AG et al. PM&R 2009 Ek JW et al . Clin Rehabil 2009
Perez et al. BMC Neurology 2010 Tran de QH et al. Can J Anaesth 2010
Van Eijs et al. Pain Pract 2010 Fousson A-S et al. Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (abst.Congrès SFAR septembre 2010)
• Blocs locorégionaux thérapeutiques / syndromes douloureux chroniques divers
des membres (algodystrophies / CRPS I et II / fantômes)
de la face : A.L. avant neurolyse ou radiofréquence
(ganglion de Gasser, ganglion sphéno-palatin)
du tronc : n.intercostaux, paravertébraux, ilioinguinaux…
du pelvis de l’abdomen …
• Blocs loco-régionaux dans le cadre de la douleur liée à la spasticité des membres
diagnostiques : spasticité ? Rétraction tendineuse / capsulaire ?
prédictifs : le bloc améliore t’il l’habilité fonctionnelle ?
thérapeutiques : blocs L.R. neurolytiques
* Parfois utilisés dans le traitement de la douleur
* Proposés depuis le début du siècle dans le traitement de la spasticité
Gordon J Nerv Ment Dis 1914
Labat Anesth Analg 1933
Tardieu, Harriga Arch Fr Ped 1964 ( 500 enfants IMC )
Tardieu, Lespargot Ann Med Phys 1975 ( points moteurs )
Pierrot-Desseiligny et al Ann Med Phys 1970 ( nerf tibial )
Viel, Enjalbert, Pélissier, Eledjam Ann Réadapt Med Phys 1993 (repérage)
Chua et al Arch Phys Med Rehabil 2000 (sciatic n.) & Brain Inj 2001 (tibial n.)
Viel, Pélissier, Eledjam Eur J Pain 2002 (obturator nerve neurolysis )
Jang et al Arch Phys Med Rehabil 2004 (tibial n.)
Deltombe et al Arch Phys Med Rehabil 2004 (soleus n. & tibial post.n.)
Viel, Ripart, Eledjam Reg Anesth Pain Med 2005
Viel Clin NeuroPhysiol 2005 (edit.)
Viel, Ripart, Eledjam Ann Fr Anesth Réanim 2006 / Neurochirurgie 2006
Viel, Pellas, Ripart, Eledjam Presse Med 2008
Viel, Pellas, Pélissier, Ripart, Eledjam Eur J Pain 2011 (pectoral loop) (accepté)
INDICATIONS ?
- A l'origine : pathologie spastique des IMOC
- A l'heure actuelle :
+++ Séquelles douloureuses & spastiques AVC
Séquelles postopératoires ( tumeurs SNC)
Lésions post-traumatiques ( crâne, rachis)
Douleur et spasticité : S.E.P., Maladie de Little ...
Spasticité, limitation douloureuse du mouvement
* Blocs tronculaires M.S. : - Anse des pectoraux ( m. grand pectoral )
- N. musculo-cutané ( m. biceps brachial )
- N. médian ( m. fléchisseurs et palmaires)
* Blocs tronculaires M.I. : - N. obturateur ( m. adducteurs de cuisse )
- N. tibial ou SPI ( m. triceps sural )
Quels troncs nerveux ?
Viel et al Neurochirurgie 2003
Viel et al Ann Fr Anesth Réanim 2005
Viel et al Presse Med 2008
E V
A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
J0 - J0 + J20 J60 J120
DOULEUR
*
** **
**
* p< 0.05 ** p< 0.001
pectoral nerves loop chemical neurolysis
Viel, Pellas, Ripart, Dupeyron Eur J Pain 2014 (in press)
INT
EN
SIT
E
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
J0 - J0 + J20 J60 J120
SPASTICITE
* p< 0.05 ** p< 0.001
** **
** **
Viel, Pellas, Ripart, Dupeyron Eur J Pain 2014 (in press)
pectoral nerves loop chemical neurolysis
DE
GR
ES
0
20
40
60
80
100
120
140
160
J0 - J0 + J20 J60 J120
ABDUCTION
* p< 0.05 ** p< 0.001
** ** ** **
pectoral nerves loop chemical neurolysis
Viel, Pellas, Ripart, Dupeyron Eur J Pain 2014 (in press)
capotage poignet
• griffe des doigts
• + pouce adductus
Neurolyse médian
Spasticité douloureuse muscles fléchisseurs poignet et main
1 : art.humérale
2 : n.médian
3 : aiguille
Nerf musculo-cutané
• Indications . spasticité du biceps gênant le ballant du bras
. lésions dermatologiques
. prévention rétractions tendineuses
. douleur
• Triple but : antalgique, esthétique, fonctionnel
Abord au canal huméral
• Aiguille 25/50 mm
• 2 mL alcool
Nerf musculo-cutané
Autres groupes musculaires M.S.
Nerf obturateur / m.adducteurs de cuisse
marche de type cross-leg
spasticité des adducteurs
gênant les soins d ’hygiène
douleur mobilisation
Groupes musculaires M.I.
. repérage scopie 3/4 obturateur
. aiguille 100 mm
. quadrant supéro-externe
. volume: 4 à 10 mL
Viel, Pélissier, Eledjam Eur J Pain 2002
Hanche en abduction et rotation externe,
genou fléchi
Sonde US face interne cuisse,
3 cm sous l’arcade crurale
Vue oblique du nerf obturateur, 3 cm sous le ligament inguinal
Image hyperéchogène aplatie entre long (ALM) et court (ABM)
adducteur.
ON : nerf obturateur; IMAS : aponévrose
PM : muscle pectiné
Vue transverse, 3 cm sous le ligament inguinal
Image hyperéchogène entre long (ALM) et court (ABM)
adducteur.
ON : nerf obturateur; IMAS : aponévrose
SPRB : branche iliopubienne
Combinaison neurostimulation & écho
approche hors-du-plan
L’aiguille avance perpendiculairement à la sonde en son milieu
22 patients, Kenneth-Jones
91% succès
30 + 23 sec.
0,3 + 0,08 mA
FICHE D’EVALUATION DE LA SPASTICITE : 5/12/2002
à 4 semaines d’une alcoolisation obturatrice bilatérale
Nom : C Prénom : Christine Age : 42 ans
Date : 5/12/2002 Délai : 4 semaines Alcoolisation : 7/11/2002 Dr Viel ( Obturateur et SPI).
Pathologie : S.E.P.
bilan
fonctionnel
Fonctions
Gène induite par la spasticité :
(0 : pas de gène, 10 : gène insupportable)
Avant alcoolisation
A 4 semaines le
5/12/2002
Installation fauteuil roulant
8
4
Installation au lit (MIG)
8
4
Installation au lit (MID)
8
4
Toilette et habillage du bas
8
2
Elimination urinaire (pose SàD)
8
2
FLEXION DORSALE DE LA CHEVILLE
-4
-2
0
2
4
6
8
10
AVANT APRES J20 J60 J120
ANGLE DE
FLEXION DORSALE
Nerf tibial • pied varus équin et griffe des orteils • spasticité triceps sural et m.tibial post.
Arch Phys Med Rehabil mars 2004
Brief Technical Reports
Selective motor block using ultrasound guidance
for management of spastic varus equinuus foot deformity:
a new technique.
Lateral ultrasound view of the vessels
and nerve at the popliteal fossa
Medial ultrasound view of the vessels
and nerve at the popliteal fossa
Jochum, Viel, Bouaziz Anesth & Analg 2011
Les "autres" blocs loco-régionaux
indispensables au traitement de
la douleur chronique rebelle
non décrits dans le manuel
et/ou
exclusivement sensitifs
ou
structures sympathiques
A.L.R. et blocs du nerf cutané latéral de la cuisse
Méralgie paresthésique
Névrome du nerf CLC
CAT lors de la découverte d’une lésion ???
A.L.R. et blocs du nerf cutané latéral de la cuisse
Méralgie paresthésique
Après injection 2 mL AL + corticoïdes -->
Simplification des procédures
Sécurité accrue
Moindres doses
Apprentissage
ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119
Syndromes douloureux chroniques Repérage échographique pour antalgie interventionnelle
Blocs tests A.L. puis blocs neurolytiques
Douleurs néoplasiques
estomac, duodénum, pancréas, voies biliaires
Bloc plexus coeliaque, vue transverse
Bloc plexus hypogastrique, vue sagittale
ASA 2008, d’après Misha et al, A-1565
All India Cancer Institute, New Delhi
La zone facettaire subit des contraintes mécaniques majeures :
compression, cisaillement antérieur, extension, inclinaison latérale,
torsion…
Vue transverse médiane
Antalgie interventionnelle Repérage échographique des structures vertébrales
ASRA 2009, d’après Perlas & Brull
Crédit diapositives : Denis Jochum, M.D.
Vue transverse médiane
ASRA 2009, d’après Perlas & Brull
Antalgie interventionnelle Repérage échographique des structures vertébrales
Crédit diapositives : Denis Jochum, M.D.
Vue longitudinale paramédiane oblique
Antalgie interventionnelle Repérage échographique des structures vertébrales
ASRA 2009 d’après Perlas & Brull
Crédit diapositives : Denis Jochum, M.D.
Antalgie interventionnelle Repérage échographique des structures vertébrales
ASRA 2009 d’après Perlas & Brull
Crédit diapositives : Denis Jochum, M.D.
Vue longitudinale paravertébrale
Karmakar MK, Br J Anaesth 2008
Antalgie interventionnelle Repérage échographique des structures vertébrales
Crédit diapositives : Denis Jochum, M.D.
Nécessité d’apprentissage +++
Imagerie +++ : aide à la visualisation des repères anatomiques
Incidents, complications
UNE A.L.R. " ALGOLOGIQUE " est UNE A.L.R.
(d’après Monsieur de La Palisse)
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