douleur cancéreuse généralités -...

Douleur cancéreuseGénéralités - Epidémiologie

Dr Valérie MaurièsEMDSP – ICR Toulouse

Définition

« La douleur est une expérience,sensorielle et émotionnelle désagréable,en rapport avec des lésions tissulaires

réelles ou potentielles oudécrites comme telles ».

IASP (1979)International Association Study Pain

Etat des lieux du cancer

Cancer 2000 2005 2009France Région France France

Incidence 280 000 11 500 319 380 346 932

% homme 58 57 57 57

Mortalité 150 000 6 563 145 762 147 239

% homme 62 59,7 59 58

InVS : Depuis 1980 le nombre de nouveau cas de cancer a presque doublé chez l’homme et a progressé de 84% chez la femme, cette augmentation est liée pour 25% à l’augmentation de la population et pour 20% à son vieillissement.

En parallèle, depuis 1980, la diminution du taux de mortalité par cancer est continue, -1% par an : le cancer devient une maladie chronique.

Belot A et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique. 2008 Jun;56(3);159-75. Epub 2008 Jun 10.

SOR : ¾ cancers après 55 ans : le ¼ de la population+ de ½ cancers après 65 ans : le 1/8 de la population

Etats des lieux

Etats des lieux

Primitif2005 2009 2005-2009

Incidence Mortalité Incidence Mortalité % Incidence % Mortalité

Sein 42 000 12 000 49 814 11 201 18,6 -6,7

Prostate 40 000 10 000 62 245 9 202 55,6 -8,0

Colo rectal 36 000 16 000 37 413 16 865 3,9 5,4

Poumon 28 000 27 000 30 651 26 624 9,5 -1,4

Primitif % métastases osseuses

SeinProstatePoumon

Rein

50 - 85 %50 - 75 %30 - 50 %30 - 50 %

Incidence du cancer pour 2009 Institut de Veille Sanitaire

Estimations pour l’année 2009 par projections issues d’une modélisation statistique : des données d’incidence observées dans les registres pour

la période 1975-2004 inclus, des données de mortalité fournies par le CépiDc-Inserm

pour la période 1975-2006, Cette méthode a permis d’explorer différentes

hypothèses sous la forme de 3 différents scénarii parmi lesquels un seul a été retenu car le plus probable.

http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2009/default.htm

Projections incidence et mortalité par cancer en France en 2009

a Les lymphomes sont exclus des tumeurs solides. b Les cancers de la peau, autres que les mélanomes, sont exclus. c Les parts respectives des décès dus au cancer du col de l’utérus et du corps de l’utérus ont été estimées par une méthode spécifique (Belot & al., RESP 2008) / d Taux standardisé sur la structure d'âge de la population Mondiale pour 100 000 personnes-années. ePrincipe des arrondis : Quand le nombre de cas/décès est compris entre 0 et 5 000, le nombre est arrondi à la dizaine la plus proche. Quand le nombre de cas/décès est compris entre 5 000 et 10 000, le nombre est arrondi à la centaine la plus proche. Quand le nombre de cas/décès est compris entre 10 000 et plus, le nombre est arrondi par tranche de 500. f Les estimations de mortalité ne sont pas présentées en raison de la qualité incertaine des données.

Épidémiologie

Douleur & Cancer : Association très fréquente, Encore fréquemment :

Minimisée par le patient, Sous-évaluée par les médecins [1], Sous-traitée [1] :

Mauvaise évaluation, Inadaptation des traitements, Insuffisance de traitement, Plus patient jeune, valide, non métastatique, moins correctement

soulagé.

[1] Larue, et al, Multicenter study of cancer pain and its treatment in France, Br Med J, 1995Étude multicentrique française, 605 patients

Épidémiologie

La douleur concerne : 30 à 50 % des patients, en phase initiale, 65 à 90 % des patients, en phase avancée ou terminale

(stade III, IV de la classification TNM), À la phase avancée de la maladie : 80 % ont 2 douleurs ≠, 70 à 75 % des cas, douleurs liées à la tumeur et/ou à

métastases, 30 à 80 % des douleurs observées au cours de la

maladie ne sont pas correctement soulagées, 1/3 des patients en phase active souffrent, 2/3 des patients en phase avancée.

Situation de souffrance

Tumeur primitive Métastases

65 à 78 %

Traitements (Chimiothérapie, Chirurgie, Radiothérapie)

19 à 25 %Causes de la

Douleur Cancéreuse

PathologieIntercurrente

3 à 10 %Larue, et al, Multicenter study of cancer pain and its treatment in France, Br Med J, 1995

Foley 1985 NEJM

Localisation du cancer % de patientsdouloureux

Tête et couTube digestif

ŒsophagePancréasFoie, voies biliairesEstomacColon, rectum

SeinAppareil respiratoireAppareil génito-urinairePeau - Os - Tissu conjonctif

os primitifos métastases

Organes lymphatique, hématopoiétiques …

75 %75 %

87 %81 %79 %78 %70 %

80 %70 %72 %57 %

80 %85 %

32 %

Types de douleur

Par excès de stimulations nociceptives : Lésion tissulaire, sans lésion nerveuse, (somatiques et/ou

viscérales), Mécanisme de l’inflammation, Augmentation de stimulation (mécanique, thermique, électrique,

chimique ou biochimique, externe ou interne, directe ou indirecte), suffisamment intense pour propager l’influx nerveux,

Description : Douleurs viscérales : diffuses, non systématisées, projetées, … Rythme mécanique (activité) ou inflammatoire (réveil nocturne), Douleur déclenchée par manœuvre, Examen neurologique normal, Imagerie : documente la lésion en cause.

Types de douleur

Neuropathiques déafférentation sensitive : Lésion nerveuse périphérique et/ou centrale,

sans lésion tissulaire, Anomalie du message nerveux, Étiologies :

Iatrogène : post-chir, post-chimio, plexite post-radique… Infiltration tumorale des troncs et plexus nerveux, Infectieuse…

Description : Sémiologie évocatrice, stéréotypée, systématisée, Examen neuro …/…

Types de douleur

Neuropathiques, déafférentation sensitive : Examen neuro anormal :

Paresthésie : Sensation anormale, spontanée ou provoquée, Dysesthésie : Sensation anormale et désagréable, spontanée ou provoquée, Analgésie : Absence de douleur en réponse à une stimulation qui normalement

aurait été douloureuse, Hypoalgésie : Diminution de la douleur évoquée par un stimulus normalement

douloureux, Hypoesthésie : Diminution de la sensibilité à une stimulation, Hyperalgésie : Réponse exagérée à une stimulation qui normalement est

douloureuse, Hyperesthésie : Sensation exagérée à une stimulation, Hyperpathie : Synd doul caract par réponse exagérée à stimulus, répétitif et

dont seuil est augmenté, Allodynie : Douleur causée par un stimulus qui normalement ne produit pas de

douleur.

Types de douleur

Douleur psychogène : créée par le psychisme, sans lésion causale, Personnalités :

dépressives, hystériques, névrose d’angoisse.

Types de douleur

Souffrance globale « the Total Pain » : Morale, psychologique :

Morosité et perte d'intérêt général, Augmentation de l'anxiété, de la peur, Angoisse de mort, Dépression, sensation de détresse, Difficultés de concentration, Perte d'autonomie,

Sociale : Diminution des activités relationnelles, professionnelles, Baisse de la libido, de l'affectivité, Altération de l'image corporelle, dépendance accrue, Problème financier,

Spirituelle : Perte du sens donné à la vie, Réévaluation des croyances religieuses.

Types de douleur

Au Total : Le plus souvent, multiples et associés :

Douleur Mixtes, Concernent un individu et sa pathologie, Aiguës ou Chroniques.

Origine des douleurs : en lien avec le cancer ou son évolution

65 à 78 %, Infiltration, envahissement, compression :

Système nerveux périphérique, nerfs, plexus, Squelette osseux, Viscère creux, Parenchyme viscéral, Région cervico-céphalique, Vaisseaux et/ou des lymphatiques…

Origine des douleurs : non liées directement au cancer

25 %, Syndromes para-néoplasiques, Inflammation et infection, Substances vasoactives analgésiques, Iatrogène (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)

séquelles, Autres symptômes :

Asthénie & fatigabilité musculaire, Troubles de l’humeur, dépression, Immunodépression & infections…

Psychogène.

Origine des douleurs :fonction de la localisation du cancer

Site initial du cancer Douleurs ou syndromes

Oropharynx. Syndrome post-dissection cervicale rebelle. Infection

Colon-rectum. Métastases osseuses. Syndrome douloureux périnéal. Plexopathie lombosacrée. Compression médullaire

Pancréas . Douleur viscérale abdominaleFoie et voies biliaires . Douleur viscérales abdominale

Sein

. Pathologie du plexus brachial

. Syndrome post-mastectomie

. Métastases osseuses

. Compression médullaire

. Carcinomatose leptoméningéeUtérus (col) et ovaires . Pathologie du plexus lombo-sacré

Origine des douleurs :fonction de la localisation du cancer

Site initial du cancer Douleur

Poumon. Métastases osseuses. Compression médullaire. Pathologie du plexus brachial. Syndrome post-thoracotomie

Prostate. Métastases osseuses. Syndrome base du crâne. Syndrome corps vertébraux. Compression médullaire

Tractus urinaire . Pathologie du plexus lombo-sacré. Compression médullaire

Lymphomes et leucoses

. Carcinomatose méningée

. Douleurs osseuses

. MuciteSarcomes et tumeurs

. Douleur après amputation

. Compression médullaire

La douleur osseuse

Très fréquente, en cancérologie, Etiologies :

Métastases osseuses notion de cancers hormono-dépendants, localisation : axe (rachis), os longs, crane, (côtes, pelvis, humérus …),Mais 25 % des métastases os asymptomatiques, …/…

Métastases osseuses. 3ème localisation des métastases (après poumon et foie)mais 1ère cause de la douleur cancéreuse

. Leur fréquence varie avec le site initial du cancer

Site initial du cancer Pourcentage patientsSEIN 50 - 85 %

PROSTATE 50 - 75 %POUMON 30 - 50 %

REIN 30 - 50 %THYROÏDE 39 %PANCRÉAS 5 - 10 %

COLON et RECTUM 5 - 10 %ESTOMAC 5-10 %

FOIE 8 %OVAIRE 2 - 6 %

La douleur osseuse

Etiologies (suite) : Tumeurs osseuses primitives : sarcomes, os longs.. Myélomes multiples, plasmocytomes, Envahissement loco-régional :

extension sacrée d’un cancer du rectum, envahissement costal d’un cancer du poumon, …

Causes de la nociception : Irritation des récepteurs nociceptifs du périoste, Sensibilisation des récepteurs nociceptifs des muscles,

tendons, articulations, vx, … de voisinage…

La douleur osseuse

Topographie : Précise : en regard de la lésion, Peut irradier : contracture musc, intercostale, Syndrome

épaule-main (lésion cervicale), Projection gonalgie dans lésion de la hanche, Diffuses : métastases os multiples,

Caractéristiques cliniques : par mobilité, charge, … fond douloureux continu, progressive,

Confirmation Radiologique : Rx, TDM, IRM, Scintigraphie osseuse, biopsie.

La douleur viscérale

2ième source de douleur cancéreuse Atteinte viscère creux :

Rétrécissement ou obstruction (œsophage, estomac, intestin, voies biliaires, colo-rectal, génito-urinaire, …),

par la tumeur primitive, sa récidive ou une métastase, peut précéder un accident de perforation,

Lésion des muqueuses : Ulcération, nécrose (K aéro-digestifs sup., recto-coliques,

génito-urinaires).

La douleur viscérale

Atteinte d’un viscère plein : Effet de masse intra parenchymateux (foie, pancréas,

rein, …),avec distribution des nocicepteurs de la capsule, Envahissement du plexus cœliaque (pancréas, …), Nécrose par mécanisme enzymatique et libération de

substances algogènes (pancréas), Envahissement veineux - Syndrome cave,

La douleur viscérale

Topographie : Diffuse, imprécise, mal localisée, Souvent « projetée » à distance,(dermatome), Souvent exacerbée par alimentation,

Mécanisme = Excès de nociception.

Douleurs par atteinte du Syst Nerveux

Les neuropathies périphériques : Secondaires à :

Infiltration et compression par tumeur par fibrose, Chimiothérapie neurotoxique (vincristine, cisplatine), Incision cutanée ou rétraction tissulaire post-chirurgicale, Post-herpétique (patients immunodéprimés),

Topo : Post-mammectomie : névralgie intercosto-brachiale, Post-thoracotomie : névralgie intercostale , Post-néphrectomie : douleur superficielle du flanc, Post-amputation membre ; moignon douloureux, fantôme, Post-chimiothérapie : polyneuropathie distale, Post-herpétique : névr. Intercostale, trijumeau,

2 Phases : Initiale : nociception isolée ±, Puis ou d’emblée : douleur neurogène +++.

Douleurs par atteinte du Syst Nerveux

Neuropathies post chimiothérapie : Secondaires à un traitement par :

Alkylants : cisplatine, carboplatine, … Antimétaboliques : aracytine, Antibiotiques : bléomycine, Alcaloïde de la pervenche : vincristine, vinblastine, Taxanes : taxol,

Caractéristiques cliniques : Sensorielles, dose-dépendantes, Symétriques, distales : mains, pieds, Brûlures intenses + paresthésies, Allodynie, hyperesthésie, Limitant le traitement.

Douleurs par atteinte du Syst Nerveux

Les Plexopathies : Secondaires à :

Infiltration ou compression tumorale, Traitements :

fibrose post-radiothérapique, post chirurgie,

Mécanisme : excès de nociception, puis mixte, Plexus :

Cervical, Brachial, Lombosacré.

Lésions fibres myélinisées. Douleur de déafférentation. Hyperesthésie/Anesthésie. Allodynie. Troubles moteurs distauxtardifs

Syndromes Associés à l’irradiation

. Lymphoedème

. Algodystrophie

. Ostéoporose

. RadionécroseAttention Toute modification de la « tonalité » de ces douleurs doit faire envisager la possibilité de récidive, voire de métastases ou tumeurs des gaines (radioinduites)

Plexites post radiques : Délai d’apparition : 6 mois à 20 ans, Irréversibles avec stabilisation possible, Lésions sélectives fibres myélinisées.

Douleurs par atteinte du Syst Nerveux

LES DOULEURS POST-CHIRURGICALES

Douleurs post-thoracotomie : Lésion d’un ou plusieurs nerfs intercostaux, Douleur neuropathique, métamérique, Peut s’intriquer à une douleur costo-vertébrale, Délai : 1 à 2 mois après chirurgie

Douleurs post-mammectomie : Plexite brachiale précoce (2 à 6 mois), Douleur péri-cicatricielle (Th1 - Th2), Neuropathie axillaire Th1, Syndrome régional complexe (+ effet radiothérapie),

Douleurs post-amputation (membre, sein, rectum) : Syndrome douloureux fantôme, Douleur provoquée : cicatricielle, névrome.

Traitements Traitement étiologique :

Chirurgie, Radiothérapie, Chimiothérapie,

Traitement symptomatique non spécifique du cancer, Médicaments (chef de file : Opioïdes), Interventionnel,

Nécessité de l’interdisciplinarité, Intrication des démarches curatives-palliatives.