prise en charge de la douleur cancéreuse

Prise en charge de la douleur

cancéreuse

D. Benmoussa Centre de traitement de la douleur CPMC -Alger

Douleur et cancer

Cancer Incidence augmente Amélioration de la survie Maladie chronique

Douleur = Composante majeure du cancer Non contrôlée Invalidité Anxiété & Dépression

Altération de la qualité de vie1 Nouvelle douleur Suspecte d’une évolutivité du cancer

Source d’angoisse et d’insomnie Plusieurs localisations douloureuses chez le même patient ²

1 Williams AC de C, Gessler S. Empathy in cancer pain. In: Pace JA, Bell RF, Kalso EA, Soyannwo OA, editors. Cancer Pain: From Molecules to Suffering. Washington, DC:

International Association for the Study of Pain; 2010: chapter 16.

² Portenoy RK (2011) Treatment of cancer pain. Lancet 377: 2236–2247.

Définition de la douleur

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion

IASP, 1986

Expérience subjective

Sensori

discriminative

Qualité, intensité, Durée et localisation

Émotionnelle

Tonalité, Anxiété Dépression

Cognitive

Influence la perception de la

douleur

Comportementale

Manifestations observables verbales

ou non verbales

Douleur cancéreuse

Touche environ 9 millions de personnes dans le monde Prévalence

ü 30 à 45% : au moment du diagnostic et en début de traitement ü 64 % : stade avancé ou métastatique ü 80-90% en fin de vie ü Présence de paroxysmes douloureux dans 30 à 50 % des cas

Invalidante et difficile à traiter : 70 % ü 30 % n’ont pas de traitement antalgique ü 30 % ont un traitement antalgique inadapté ü Seul 40% des douleurs intenses sont correctement soulagées

Ripamonti C, Longo M. Cancer pain syndromes and pharmacotherapy of cancer pain.

Arch Oncol. 2004;12(3):168–170. Costantini M, Ripamonti C, Beccaro M, Montella M, Borgia P, et al. (2009)

Prevalence, distress, management, and relief of pain during the last 3 months of cancer patients' life. Results of an Italian mortality follow-back survey. Ann Oncol 20: 729–735.

Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin. 2011;61(3):157–182.

Résultats enquéte ADONIS .C.Dualé. SFAR 2011

Incidence des douleurs chroniques provoquées par la chirurgie

Douleurs post chimiothérapie

Douleurs aigues •  Mucites buccopharyngées, œsophagiennes, ano-rectales •  Survenant 2 à 3 semaines après chimiothérapie

•  Guérison en fin de chimiothérapie

Neuropathies périphériques chroniques •  Inflammation, dégénérescence des fibres nerveuses périphériques •  Mononeuropathies (rare) ou polyneuropathies toxiques sensitives ou sensitivo-motrices

Douleurs post radiothérapie

Douleurs aigues

§  Mucites et dermites pendant la radiothérapies §  Anomalies transitoires des structures nerveuses et altérations de la perméabilité vasculaire §  Réversibles en fin de traitement

Douleurs chroniques neuropathiques §  Désorganisation des structures nerveuses en rapport avec l’irradiation, l’ischémie vasculaires et la fibrose

§  Plexopathie transitoire : douleur modérée (40%)

§ Plexopathie liée à la fibrose : douleur modérée (20%)

Comment prendre en charge la douleur chez un patient atteint de cancer ?

Évaluation initiale

Histoire de la maladie stade, le contexte médical

Histoire de la douleur Ancienneté en mois Mode d’apparition, Mode évolutif Description, siège, irradiation, intensité Rythme, stabilité, nombre Nature physiopathologique (nociceptive, neuropathique) Douleur spontanée ou provoquée

Examen physique complet (neurologique +++)

Conséquences psychosociales et culturel du malade et de sa famille

•  Quels sont ces étiologies ?

•  Comment classer la douleur ?

•  Quels sont les différents mécanismes de la douleur ?

•  Comment reconnaitre la douleur au quotidien ?

•  Quels sont les outils qui permettent d’évaluer la douleur ?

•  Comment la traiter ?

Évaluation de la douleur cancéreuse

Douleur

Tumeur primitive Métastases 65 - 85%

Sans lien avec le cancer - 10%

Thérapeutique du cancer 19 - 25%

Étiologie de la douleur du cancer

Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21

Activation nocicepteurs Inflammation locale Distension tissulaire Infiltration ,compression des nerfs

Chirurgie Thoracotomie Mastectomie Membre ou Sein fantôme Chimiothérapie Neuropathies, mucites Myalgies, arthralgies Radiothérapie Mucite, plexites, etc.. Actes diagnostic et soins

Plusieurs causes peuvent coexister

Douleurs peuvent changer au cours du temps

Réévaluation périodique

Escarres, TVP, Lymphœdèmes, candidoses, zonas

•  Quels sont ses étiologies ?







Douleur Aigue Chronique Caractéristique Symptôme Maladie Mécanisme Essentiellement

nociceptive Nociceptive, neuropathique ou psychogène

Durée Transitoire < 3 mois Réversible après TRT

Répétitive ou durable > 6 mois Persistante: séquellaire ou évolutive

Finalité

Utile, Protectrice Signal d’alarme

Inutile, Destructrice Maladie à part entière

Composante affective Anxiété Dépression

Comportement Réactionnel Appris

Objectif thérapeutique

Curatif Antalgiques classiques

Ré adaptatif Approche plurimodale

Mode d’évolution Douleur Aigue / Douleur Chronique

Douleur psychogène

Lésion nerveuse

Lésion Inflammatoire Stimulus

nociceptif

Douleurs Neuropathiques

Douleurs Nociceptives

Douleurs Physiologiques

Douleurs Dysfonctionnelles

Classification Selon les mécanismes physiopathologiques

Lésion tissulaire Libération de substances Inflammatoires

Stimulation excessive des Nocicepteurs: "Sensibilisation périphérique" Activité centrale anormale "Sensibilisation centrale"

La douleur nociceptive Stimulation excessive des nocicepteurs

Lésion nerveuse

Décharges ectopiques

Sensibilisation des nocicepteurs

Interaction entre les fibres

Activation tonique des fibres Aδ, C

Libération de glutamate dans la corne dorsale

Activation des récepteurs NMDA

Sensibilisation centrale Altération des systèmes de modulation

Remaniements histologique

Douleur neuropathique Liée à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel

Douleur Nociceptive Douleur Neuropathique

Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs

Lésion, maladie du système somato-sensoriel

Caractéristiques Mécanique, Inflammatoire Continue, Paroxystique

Séméiologiques Endolorissement, douleur pulsatile, arrachement

Brûlure, picotement, Engourdissement, etc.

Topographie Non systématisée Systématisée

Examen neurologique Normal Déficit sensitif

Traitement AINS, Paracétamol, Opioïdes

Antidépresseurs Antiépileptiques

Cancer = Douleur souvent mixte

Douleur mécanique ou inflammatoire Endolorissement, douleur pulsatile Localisée au niveau du siège de la lésion Somatique

Peau Muscle, tendon Os, articulation

Bien localisée, parfois projetée

Viscérale •  Tous les organes internes •  Moins bien localisée, diffuse •  Souvent projetée sur un site cutané •  Associée à des phénomènes neurovégétatifs

Examen neurologique normale

Caractéristiques des douleurs nociceptives

Douleurs spontanées

Continues Paroxystiques

Allodynie Hyperalgésie

Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79.

Douleurs provoquées

Stimulation non nociceptive

Stimulation normalement nociceptive

Mécanique et/ou thermique

Dynamique Statique Chaud Froid

Brûlure Étau

Décharges électriques

Dysesthésies, Paresthésies Déficit sensitif (tact, piqûre)

Séméiologie des douleurs neuropathiques

Douleur spontanée

Allodynie Hyperalgésie

Dysesthésie Paresthésie

Hypoesthésie

Anesthésie

Hypoalgésie Analgésie

Dans le même territoire lésionnel Symptômes sensoriels

Outils d’aide au diagnostic : DN4

+

Diagnostic de la douleur neuropathique

Négatifs

(Déficit fonctionnel)

Positifs

(Activité excessive)

Pas de critères diagnostics pathognomoniques validés


•  Quels sont ses étiologies






Simples, rapides et permettent des mesures répétées À privilégier quand le sujet est communicant Choix en fonction de la compréhension du patient

Échelle visuelle analogique Échelle verbale simple

Échelle numérique

Échelles Unidimensionnelles

Échelles pluridimensionnelles

Questionnaire douleur chronique •  Adulte : Mac Gill Pain, QDSA •  Nouveau né : Neonatal Facial Coding System •  Enfant : Cheops, échelle des visages de Bieri •  Sujet âgé et non communicant: Doloplus 2

Questionnaire en fonction de la pathologie Questionnaire BPI: douleur cancéreuse ….

Retentissement psychologique •  Anxiété : Tyer •  Dépression : HAD, Hamilton

4 questions / 10 items Oui = 1 point Non = 0 point Test positif si le score ≥ 4/10 Sensibilité à 82,9 % Spécificité à 89,9 %

Outils d’aide au diagnostic de douleur neuropathique

Questionnaire DN4


•  Quels sont ses étiologies






Traitement de la douleur

Adapté •  Mécanismes physiopathologiques •  Intensité de la douleur

Choix de médicament •  Efficacité la mieux établie •  Meilleur rapport bénéfice/sécurité •  Action conjointe sur les co morbidités : troubles du sommeil +++

Respect des règles de prescription •  Par voie orale •  Horaire fixe •  Respect des associations médicamenteuses •  Prescription individualisée •  Collaboration avec le patient

Traitement des douleurs nociceptives

Utilisation des antalgiques de l’OMS

Palier I

Palier II

Palier III

Opioïdes majeures Morphine Hydromorphone Oxycodone Méthadone Fentanyl

Opioïdes mineures Codéine Tramadol Buprémorphine

Analgésiques non opioïdes Paracétamol - AAS AINS - Néfopam

Douleur faible EVA<5

Douleur modérée EVA<7

Douleur sévère EVA>7

NON

OUI OUI

+ Co-Antalgiques à tous les paliers

Comment utiliser la morphine ?

Pas de dose prédéfinie : Titration Morphine Libération Immédiate 10 mg toutes les 4 heures Interdoses de 10 mg en cas d’accès douloureux Dose totale répartie en 2 prises par 24 h de Morphine LP Morphine Libération Prolongée 30 mg toutes les 12 h Interdoses de 10 mg de Morphine LI en cas d’accès douloureux Dose totale est répartie en 2 prises par 24 h Morphine LP Morphine LP 30 mg toutes les 12h Augmentation de 30 à 50 % toutes les 24h Réévaluer la dose de base tous les jours

Effets secondaires de la morphine

Effets Incidence Dosage Tolérance Conduite

Constipation 95% Surdosage Mauvaise Préventive

Nausées 30% Surdosage Supportable Antiémétiques

Vomissement 5-10% Surdosage Mauvaise Haldol Primpéran

Sédation 20% Surdosage Supportable Diminution /doses

Confusion 2% Surdosage Mauvaise Diminution /doses

Cauchemar Hallucination

10% Indépendant de la dose

Mauvaise Haldol Changer de produit

Analgésie Insuffisante Effets Indésirables

ROTATION DES OPIOIDES Changer de morphinique

Changer de voie d’administration Fentanyl

Trans cutané 25 µg/h

Hydromorphone

8 mg

Oxycodone 30 mg

Dose Équianalgésique

Morphine LP 60 mg

Traitement de la douleur neuropathique

•  Amitriptyline •  Clomipramine •  Imipramine

Tricycliques

•  Venlafaxine •  Duloxétine

Inhibiteurs mixtes NA / 5HT

•  Fluoxétine

ISRS

Antidépresseurs

•  Gabapentine •  Prégabaline

Canaux Calciques

•  Carbamazépine •  Lamotrigine

Canaux Sodiques

•  Topiramate • Oxcarbazépine

Autres

Anti épileptiques

Efficacité + Tolérance - +

-

Recommandations internationales 1ère Intension 2ème Intension

2011 Maghreb Francophone6

Gabapentinoides AD Tricycliques Lidocaïne (topique)

IRSNs Tramadol LP

2010: Région du Moyen-Orient5 Gabapentinoides AD Tricycliques Lidocaïne (topique)

IRSNs Tramadol ou autre morphiniques

2010: Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) 4

Gabapentinoides Duloxétine (NDD seulement) AD Tricycliques Lidocaïne (topique)

Venlafaxine Maprotiline Tramadol

2007: International Association for the Study of Pain (IASP)3

Gabapentinoides AD Tricycliques Duloxétine, Venlafaxine Lidocaïne (topique)

Analgésiques morphiniques Tramadol

2006 : European Federation of Neurological Societies (EFNS)2

Gabapentinoides AD. Tricycliques Duloxétine, Venlafaxine ER

Tramadol Morphiniques Capsaïcine

2004: American Academy of Neurology (AAN)1

Gabapentinoides Lidocaïne (patch) Morphine ou oxycodone AD Tricycliques

Aspirine: crème/onguent Capsaïcine Méthylprednisolone

1.Dubinksy RM, et al. Neurology. 2004;63:959-65. 2. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69. 3. Dworkin RH, et al. Pain. 2007;132:237-51. 4.Martinez V, et al. Douleurs. 2010; 11,3-21. 5. Bohlega S, et al. J Int Med Res. 2010; 38(2):1-23. 6. Griene B, et al. Douleur et Analgésie 2011.

Recommandations Maghreb 2011 Douleur neuropathique périphérique 1

ISRN = inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

Griene B et al. Douleur et Analgésie 2011;24:112-20.

Traitement Recommandations

1ère intention Prégabaline/ Gabapentine Antidépresseur tricyclique Lidocaïne (topique)

2ème intention ISRN : venlafaxine ou duloxétine Tramadol

3ème intention ISRN Analgésiques morphiniques

Douleur continue

Paroxysmes Allodynie mécanique

Tricycliques + ? ±

ISR-NA + ? ±

Gabapentine + + ±

Prégabaline + + ±

Opioides + + ±

Lidocaine topique + ? +

Lamitrigyne + ? -

Effets des antalgiques spécifiques sur les symptômes douloureux

Co Antalgiques

•  Douleur cancéreuse des métastases osseuses •  Infiltration et compression des nerfs •  Douleurs viscérales sur stase

Corticoïdes

•  Inhibent l’ostéolyse et la résorption osseuse •  Mécanisme d’action analgésique non connu •  Indication → Métastases osseuses

Neuropathies périphériques

Biphosphonates

•  Effet bénéfique → Douleurs neuropathiques chroniques et musculosquelettiques

Cannabinoides

•  Diminuent les réflexes médullaires polysynaptiques responsables de contractions musculaires réflexes douloureuses

Myorelaxants

Technique de la neurostimulation transcutanée Renforce le mécanisme de contrôle inhibiteur de la douleur par stimulation des fibres de gros calibre (alpha, beta), à l'aide d'un générateur d'impulsions alimenté par une pile Diminuer la transmission des messages douloureux par les fibres de plus petit calibre (fibres delta, C) vers les centres supérieurs Approches interventionnelles

Traitement non médicamenteux (1)

Traitements non médicamenteux (2)

Cimentoplastie •  Métastases osseuses •  Prévention des fractures sur vertèbre lysée •  Traitement médical insuffisant ou mal toléré Traitements psychologiques •  Hypnose •  Thérapies cognitivo-comportementales •  Groupes de soutien Traitements physiques •  Acupuncture •  Massage du moignon, bandage élastique •  Thérapie du miroir Traitements chirurgicaux •  Stimulation directe des nerfs périphériques •  Stimulation de la moelle épinière ou du cerveau •  Procédure DREZ (Dorsal Root Entry Zone)

Malgré sa fréquence, la douleur cancéreuse est souvent mal diagnostiquée et sous estimée. Sa recherche doit être systématique chez tout patient atteint de cancer . Les moyens thérapeutiques permettant son soulagement existent. Le choix du traitement dépend d’une évaluation rigoureuse des mécanismes et de l’intensité de la douleur ainsi que de ses répercussions. L'objectif est de soulager la douleur avec un minimum d'effets indésirables, d’améliorer la qualité de vie du patient et de lui permettre une réinsertion socioprofessionnelle

Conclusion

prise en charge de la douleur cancéreuse

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