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Définitions

DYSPEPSIE :DYSPEPSIE :Douleur ou inconfort de la partie haute de l’abdomenDouleur ou inconfort de la partie haute de l’abdomen

GASTRITE : GASTRITE : Lésion inflammatoire de la muqueuse gastriqueLésion inflammatoire de la muqueuse gastrique

DYSPEPSIE = GASTRITEDYSPEPSIE = GASTRITE

Comment s’exprime la dyspepsie ?Dyspepsie de type ulcère :Dyspepsie de type ulcère :

mêmes caractéristiques que la douleur ulcéreusemêmes caractéristiques que la douleur ulcéreuse

Dyspepsie de type refluxDyspepsie de type refluxbrûlure épigastrique ou rétrosternalebrûlure épigastrique ou rétrosternale

souvent post prandiale, parfois posturalesouvent post prandiale, parfois posturalecalmée par les AAcalmée par les AA

Dyspepsie de type moteurDyspepsie de type moteur : :Pesanteur ou ballonnement post-prandiale précocePesanteur ou ballonnement post-prandiale précoce

Satiété précoce, Lenteur à la digestion, Satiété précoce, Lenteur à la digestion, Nausée, vomissement….Nausée, vomissement….

Dyspepsie de type indéterminéDyspepsie de type indéterminé

Le dyspeptique ne se plaint pas que de dyspepsie!

DYS

DYS + RGO

TFI +

DYS+RGO

TFI + DYS

41 %

31 %18 %

11 %

Agreus et al Gut 2002

Dyspepsie : données générales

25 % de la population adulte

25 % ont recours aux soins

60% des demandes d’endoscopie haute

Dans 75 % des cas, pas de lésion significative

Coût élevé de l’endoscopie

DYSPEPSIE : étiologies

CAUSES ORGANIQUES< 25 % des cas

•Ulcère gastro-duodénal

•Cancer gastrique

•Gastrite à Hp ?

Estomac-duodenum normaux

Aspects endoscopiques des ulcères

Ulcère = perte de substance creusanteUlcère = perte de substance creusante

EROSION ULCERATION ULCERE

Dyspepsie et cancer gastrique

Signes d’alarme et / ou Âge seuil > 45-55 ans

Prévalence du cancer gastrique sur 1000 endoscopies pour dyspepsie sans signe d’alarme et âge < 45 ans

=

1,05Breslin et al Gut 2000

Sensibilité pour le diagnostic de cancer > 92%

DYSPEPSIE : étiologies

CAUSES ORGANIQUES< 25 % des cas

ORIGINE FONCTIONNELLE> 75% des cas

•Ulcère gastro-duodénal

•Cancer gastrique

•Gastrite à Hp ?

•Ralentissement de la vidange gastrique

•Hypersensibilité viscérale

•Troubles de la motricité (?)

•Influence du psychisme

Pourquoi un dyspeptique consulte ?

Besoin de savoir pourquoi il est gêné ?Besoin de savoir pourquoi il est gêné ?

Besoin d’être rassuré (Ulcère ? Cancer ?)Besoin d’être rassuré (Ulcère ? Cancer ?)

Besoin d’être soulagéBesoin d’être soulagé

Besoin d’être écoutéBesoin d’être écouté

Dyspepsie : quand faire une endoscopie ?

NON OUI

Traitement symptomatique

Succès Echec

Pas de récidive

récidiveENDOSCOPIEENDOSCOPIE

Signes d’alarme ou âge > 45-50 ansSévérité des symptômes

Prise d’AINS ou Aspirine, désir du malade

Dyspepsie : données endoscopiques en

fonction du status Hp avant 45 ans

0

10

20

30

40

50

60

Normale GD ite UG UD K est autres

Hp négatifHp positif

Vaira D et al Endoscopy 1997

Dyspepsie < 45 ans TEST and TREATTest Hp (sérologie ou Helikit)

13CO2 + NH3

13CO2

13CO2

13CO2 Air expiré13C-Urée

13C-Urée

uréaseHp

Controler H. pylori avec le test respiratoire

Dyspepsie < 45 ans TEST and TREATTest Hp (sérologie ou Helikit)

Hp négatif

Traitement symptomatique

Succès Echec

Pas de récidive récidive ENDOSCOPIE

70%70%

Dyspepsie < 45 ans TEST and TREATTest Hp (sérologie ou Helikit)

Hp négatif Hp positif

Traitement symptomatique

Succès Echec

Pas de récidive récidive ENDOSCOPIE

Traitement Traitement antianti Hp Hp

Succès Echec

70%70% 30 %30 %

Comment traiter une dyspepsie fonctionnelle

Mesures hygiéno-diététiquesMesures hygiéno-diététiques

Répondre à la demande du malade ++++Réassurance, explications, écoute

Les médicaments pour le confortLes médicaments pour le confort

Type reflux ou ulcèreuxType reflux ou ulcèreux

AntiacideAntiacideIPP (1/2 dose)IPP (1/2 dose)

Type moteurType moteur

Prokinétique (motilium)Prokinétique (motilium)AntispasmodiqueAntispasmodique

LES PROKINETIQUES

Renforcent le tonus du sphincter de l’œsophageRenforcent le tonus du sphincter de l’œsophage

Accélèrent la vidange gastriqueAccélèrent la vidange gastrique

Motilium (dompéridone); MotilyoMotilium (dompéridone); MotilyoPrimperan, AnausinPrimperan, Anausin

Dose : 1 cp avant les repasDose : 1 cp avant les repasEffet thérapeutique? Effet thérapeutique? Effets secondaires centrauxEffets secondaires centraux

Stimulants de la sécrétion acide

HH++

GastrineGastrine

Nerf VagueNerf Vague

OdeurOdeurVueVueGoutGout

acidité

Inhibiteurs de la sécrétion acide

HH++

GastrineGastrine

Nerf VagueNerf Vague

Anti H2Anti H2AntiAnticholinergiquecholinergique

Inhibiteurs de pompes Inhibiteurs de pompes à protons (IPP)à protons (IPP)

vagotomievagotomie

Les antagonistes H2

Dosage per Os (mg)

Tagamet(Cimétidine)

200 –400- 800

Azantac(Ranitidine)

75 – 150 - 300

Raniplex(Ranitidine)

75 – 150 - 300

Effet antisecrétoire < 12hEffet antisecrétoire < 12h

Les inhibiteurs de pompes à protons

½ dose orale (mg)

Dose standard Orale (mg)

Dose iv( mg)

Mopral 10 20 40Inexium 20 40 40Ogast 15 30Lanzor 15 30Inipomp 20 40 40Eupantol 20 40 40Pariet 10 20

Comment éradiquer H pylori ?

Deux antibiotiques :• Clamoxyl (amoxicilline) 1g matin et soir• Zéclar (clarithromycine) 500mg matin et soir

Un traitement IPP double dose 1cp matin et soir avant le repas

Durée du traitement = 7 jours

++

DYSPHAGIE

DYSPHAGIE

ORO-PHARYNGEE OESOPHAGIENNE

Prévalence dans la population générale : 2 à 15%

DYSPHAGIE : définitionsDYSPHAGIE ORO-PHARYNGEEDifficulté de la phase pré-oesophagienne de la déglutition

DYSPHAGIE OESOPHAGIENNESensation de gêne ou de blocage des aliments pendant leur transfert oesophagien

Prévalence dans la population générale : 2 à 15%

DYSPHAGIE Eliminer ce qui n’est pas une dysphagie :

Troubles du comportement alimentaire

GlobusGlobus

Trouble dyspeptique « ca ne passe pas »

DYSPHAGIE oro-pharyngée:Causes le plus souvent évidentes :

Neurologiques, myopathies, connectivites, Iatrogène.

Ex ORL + transit oro pharyngo oesophagien

SI NON

Etiologies des dysphagies oesophagiennes chez les malades consultants en MG et en centre spécialisé

0 10 20 30 40 50

Cancer

Sténose bénigne

RGO

Tr Mot NS

Achalasie

Oesoite infect Centre spécialiséMG

Esfandyari et al Am J Gastroenterol 2002

Dysphagie de type oesophagien

Causes évidentes tumeur , sténose inflammatoire, Stase oesophagienne + mégaoesophage

ENDOSCOPIEENDOSCOPIE

Sténose peptique annulaire

Sténose œsophage médicamenteuse alendronate

Cancer de l’oesophage

AchalasieCARDIA NORMALCARDIA NORMAL

Dysphagie de type oesophagien

Causes évidentes tumeur , sténose inflammatoire, Stase oesophagienne + mégaoesophage

ENDOSCOPIEENDOSCOPIE

Causes possibles oesophagite peptiqueAnneau du bas œsophageOesophagite infectieuse

Oesophagite linéaire

Oesophagite linéaire

Oesophagite confluente

Anneaux de SCHATZKI

Dysphagie de type oesophagien

Causes évidentes tumeur , sténose inflammatoire, Stase oesophagienne + mégaoesophage

ENDOSCOPIEENDOSCOPIE

Causes possibles oesophagite peptiqueAnneau du bas œsophageOesophagite infectieuse

Causes peu évidentesDysphagie lusoriaOeosphagite à éosinophiles

Oesophagite à éosinophiles : définition

Infiltration éosinophile intra-épithélial > 20 / champ à fort grossissement

pHmétrie oeosphagienne normale

Respect de l’estomac et de l’intestin

Dysphagia lusoria

Endoscopie normale 50% des cas

Prévalence = 0.7%Asymptomatique = 60-70%

Janssen M Am J Gastroenterol 2000

Dysphagie de type oesophagien

Causes évidentes

ENDOSCOPIEENDOSCOPIE

Causes possibles NORMALENORMALE

Troubles de la motricité ?Troubles de la motricité ?

Manométrie oesophagienneManométrie oesophagienne

Principales anomalies de la manométrie standard

Pression basale du

SIO

Relaxationdu SIO Péristaltisme

Amplitude des

contractions

Achalasie Incomplète Absent

Spasmes diffus

complète Contractionssimultanées

Nutcraker complète normal

sclérodermie complète perturbé

N ou

N ou

Ou N

Ou N

N ou

N ou

N

N ou

N ou

CONCLUSIONS

Analyse des caractéristiques de la dysphagie

Analyse du contexte clinique+/- manométrie

Identification des causes de dysphagie susceptibles

de bénéficier d’un traitement

OropharyngéeOesophagienne

Endoscopie + biopsiesNeurologue

GériatreORL

interniste

VOMISSEMENTS

AIGUS CHRONIQUESAIGUS CHRONIQUES

VOMISSEMENTS

AIGUSAIGUS

Urgence chirurgicale ?Urgence chirurgicale ?

urgence neurologique ? urgence neurologique ? (HIC, syndrôme méningé)(HIC, syndrôme méningé)

Troubles métaboliques aigus ?Troubles métaboliques aigus ?

Examen physique à visée étiologique

• Examen physiqueDouleur provoquée– localisation– Défense – Contracture– Ballonnement, tympanisme, BHA, orifices

herniaires– Masse, ascite, TR

• Examen neurologique sommaire– Raideur de nuque, signes de focalisation

Complications des vomissements

• Générales– Déshydratation, alcalose métabolique avec

hypokaliémie, IRA fonctionnelle.

• Locales– Mallory-Weiss,– Boerhaave (rupture de l’œsophage),

• Locorégionales– Fractures de cotes, pneumopathie d’inhalation.

VOMISSEMENTS AIGUSSigne d’occlusionSigne d’occlusion

Signe péritonéalSigne péritonéal

Douleur localiséeDouleur localisée

FIDFIDAppendiciteAppendiciteGynécoGynécourinaireurinaire

H droitH droitVésiculaireVésiculairePérihépatitePérihépatiteColon droitColon droit

FIGFIGSigmoiditeSigmoiditeGynécoGynécourinaireurinaire

VOMISSEMENTS AIGUSSigne d’occlusionSigne d’occlusion

Signe péritonéalSigne péritonéal

Douleur abdominale diffuseDouleur abdominale diffuse

HauteHautePancréatiquePancréatiqueVésiculaireVésiculaireGastriqueGastrique

BasseBasseColonColonGynéco (GEU) Gynéco (GEU)

Vomissements aigus• 2. Pas de cause digestive « évidente »

• Grossesse ?• = pas de cause HGE!

Causes neurologiques:• V. en jet matinaux sans nausées ni HLC (HTIC).• Méningite, vertiges, hémorragie méningée, migraines;

– Contexte ++, signes associés+++, examen neuro!

Causes métaboliques et endocriniennes:• Diabète, IRA, hypercalcémie, hyperthyroïdie,

insuffisance surrénale aiguë,

Pièges: Infarctus inférieur, colique néphrétique, glaucome.

Vomissements chroniquesorigines digestives

Organique : Organique : obstruction haute ?obstruction haute ?

Endoscopie hauteEndoscopie haute FonctionnellesFonctionnelles

Gastrite toxique (alcool)Gastrite toxique (alcool)GastroparésieGastroparésie

Vomissements chroniques non digestifs

• 2.Médicaments & toxiques.• 3.Neurologiques:

– Difficile car insidieux, examen neuro! • 4.Métaboliques & endocriniennes

– Biologie « facile » quand diagnostic pas évident• 5.Psychogènes psychiatriques

– Rapport avec anxiété, per post prandiaux immédiats, AEG=0.