cpb, avril 2007 antibiotherapie probabiliste et durgence catherine paugam-burtz service...

CPB, Avril 2007

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE ET

D’URGENCE

Catherine Paugam-Burtz

Service d’anesthésie-réanimation

Hôpital Beaujon

CPB, Avril 2007

Antibiothérapie probabiliste (ATB P)

• Traitement d’une pathologie infectieuse supposée ou

présumée

• En cas d’urgence ou de gravité

• Sans documentation bactériologique

• S’intègre souvent dans d’autres aspects thérapeutiques:

drainage, chirurgie, ablation d’un dispositif

CPB, Avril 2007

ATBP suppose de connaître:

• L’épidémiologie microbienne du patient, du service et

l’écologie microbienne générale

• Les antibiotiques

• La place des associations d’antibiotiques

• Le bon timing d’administration

• L’impact délétère potentiel d’une AB inadaptée

CPB, Avril 2007

ATB P: Quelles questions?

• Faut-il débuter une antibiothérapie?

• Pour quelle infection supposée chez quel patient?

• Les prélèvements microbiologiques ont-ils été réalisés?

• Avec quelle(s) molécule(s)?

• Selon quelles modalité(s) d’administration?

• Et si le choix n’est pas bon?

CPB, Avril 2007

Antibiothérapie en urgenceCirconstances cliniques

• Fièvre chez un patient

aplasique, asplénique, transplanté• Purpura fébrile• Syndrome neurologique fébrile• État de choc fébrile• Pneumopathie hypoxémiante• Cellulite extensive

Prélèvements microbiologiques sans délai

CPB, Avril 2007

Impact du délai d’initiation de l’antibiothérapie

226 patientsFDR indépendants mortalité:

APACHE IIDélai initiation AB adéquate

En cas de choc septique (112 patients): seul FDR indépendant

CPB, Avril 2007

Impact délai d’initiation de l’antibiothérapie

• Pneumonies acquises sous VM• Péritonites• Sepsis grave

Précocité de la mise en route du traitement influence probablement le pronostic

CPB, Avril 2007

Et si le choix n’est pas bon?Impact de l’antibiothérapie inadaptée

• AB inadaptée: – spectre – modalités d’administration

• Démonstration variable selon la pathologie infectieuse, le type d’infection, communautaire ou nosocomiale

CPB, Avril 2007

Impact de l’antibiothérapie inadaptée

• 2000 patients, tous types de sepsis confondus, 655 pts sous ATB

• Mortalité globale de la population: 15,6%• Mortalité patients sous ATB:

– Si AB adaptée (486): 12,2%– Si AB inadaptée (169): 52, 1%

• Antibiothérapie inadaptée: RR mortalité:4,26• FDR d’ATB inadaptée: ATB antérieure (RR: 3,39)

Kollef, Chest 1999

CPB, Avril 2007

Impact de l’antibiothérapie inadaptée

• Surmortalité hospitalière

• Séjour plus long en réanimation

• Plus de défaillances d’organe

Kollef, Chest 1999

CPB, Avril 2007

Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée

Valles, Chest 2003

399 bactériémies communautaires

CPB, Avril 2007

Mortalité pneumopathies nosocomiales en fonction de l’AB P

16,224,7

15,6

37 38

91

31,3

56,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AlvarezLerma Rello Luna Kollef

AB adéquateAB inadéquate

Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée

CPB, Avril 2007

Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée

CPB, Avril 2007

Et si le choix n’est bon?:Impact de l’antibiothérapie inadaptée

Péritonites postopératoires

Montravers, CID 1996

CPB, Avril 2007

Et si le choix n’est bon?

• Antibiothérapie probabiliste trop large

• Pression de sélection

CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf

CPB, Avril 2007

Tableau clinique

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

Quelle infection supposée?

CPB, Avril 2007

Quel patient: données individuelles?

• Antécédents• Anamnèse

CPB, Avril 2007

Quel patient: données individuelles

• Colonisation particulière• Portage BMR• Durée de séjour• Antibiothérapie antérieure et son type• Situation épidémiologique de l’unité

• Examen direct+++

CPB, Avril 2007

Données microbiologiques supposées

• Rôle de l’écologie locale

• Impact pour le choix de l’antibiothérapie des infections acquises

• Connaissance des données internationales et nationales

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

Avec quelle(s) molécules (s)?

• Pharmacocinétique: biodisponibilité, distribution, élimination donc concentration

• Pharmacodynamique: effet antibactérien

• Couple hôte-antibiotique

• Type d’infection

CPB, Avril 2007

AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration

• Respect des critères pharmacodynamiques d’efficacité:– Ratio Cmax/CMI– AUC 24h/ CMI,– Temps (% 24h) sup à CMI

CPB, Avril 2007

AB adéquate: avec les bonnes modalités d’administration

• Reduction du développement des résistances

• Pari et objectifs: CMI haute

• donc QI, AUC au dessus de la CMI et temps au dessus élevés dès les premières heures de traitement

CPB, Avril 2007

Exemple: les aminosides

• Efficacité (bactéricidie, EPA) fonction– Cmax/CMI– ASC 24h/CMI– Première Cmax +++

• CMax: dépend de la dose unitaire et du VD• Poso « standard »: dosage correct chez moins

de 50% patients de réa• Dose unique journalière à dose unitaire élevée• Dosage: 30 min après fin perf de 30 min

CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

Bithérapie?Arguments théoriques

• Élargir le spectre

• Obtenir une synergie, augmenter la vitesse et l’intensité de la bactéricidie

• Diminuer l’émergence de souches résistants

• Diminuer la toxicité du traitement

CPB, Avril 2007

• Recherche de synergie : – rarement obtenue, – pour AB bactéricides

• Diminuer l’émergence des souches résistantes: – rôle des critères pharmacodynamiques++– Plus pertinent si circonstances avec risque

sélection élevé: fort inoculum..

• Élargissement du spectre

Bithérapie?Arguments théoriques

CPB, Avril 2007

17 études

CPB, Avril 2007

64 études, plus de 7500 patients

CPB, Avril 2007

CPB, Avril 2007

Bithérapie: Quand?

• Pour quelles bactéries ??– BGN: P aeruginosa, Enterobacteries

secretrices de BLSE, Enterobactacteries avec resistance inhabituel

– CGP: Infection grave à strepto, S auréus

• Pour quel terrain ??

• Pour quelles pathologies??

CPB, Avril 2007

Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste

• Concilier l’intérêt individuel du patient:

traitement précoce, adéquate et bien prescrit

• Intérêt collectif :

– impact sur l’écologie bactérienne

– coûts

CPB, Avril 2007

Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste

• Protocoles service– Guide (Léone, CCM 2003)– Outils informatiques

• améliorent l’adéquation et la qualité de la prescription

• Intégrés dans le cadre du bon usage et du maîtrise de la résistance bactérienne

• Travail collaboratif• Réévaluation fréquente

CPB, Avril 2007

Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste

• Mais – Grande hétérogénéité des patients– Pas toujours pareil pour tout le monde– Maintien variabilité des molécules

• Rôle des consultants?

CPB, Avril 2007

Choix ATBP?

• Si OUI:– Epidémiologie locale– Probabilités diagnostiques– Gravité du tableau clinique– Fragilité du terrain– Exposition préalable à des ATB

CPB, Avril 2007

• Antibiothérapie large mais réfléchie

• Choix des molécules en fonction de leur diffusion

• Doses élevées et adaptées

• Début rapide

• Réadapter++

Choix ATBP

CPB, Avril 2007 http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/antibioprobabcexp.pdf