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Comment éliminer une Insuffisance Cardiaque

chez le Sportif

F. SCHNELL Service de Cardiologie – Service de médecine du sport

Hopital Ponchaillou - CHU RENNES

Mise à jour février 2013

• Cycliste amateur de 23 ans • Entrainement 16H/ sem. • Pas d‘antécédent personnel ou familial • Asymptomatique

=> adressé suivi longitudinal de haut niveau

CAS CLINIQUE

Lié au sport Non lié au sport Bradycardie sinusale

BAV du premier degré

BBD incomplet

Repolarisation précoce

Critères isolés d’HVG électrique

Hypertrophie atriale gauche

Déviation axiale gauche / HBAG

Déviation axiale droite / HBPG

BBD complet

BBG complet

Ondes T négatives

Sous-décalage du segment ST

Ondes Q pathologiques

Pré-excitation ventriculaire

Intervalle QT long ou court

Syndrome de Brugada

Arythmies supraventriculaires complexes

Arythmies ventriculaires D’après Corrado et al Eur Heart J 2010

Remodelage électrique

DTDVG= 32,8mm/m2

CMD ?

CMD ?

CMD ?

CMD ?

CMD ?

CMD ?

CMD ?

CMD ?

CMD ?

• COMPETITION: Aucun sport en compétition Sport IA et IB Athlètes avec CMD mais faible risque:

Pas de mort subite familiale, FEVG > 40%, adaptation PA effort normale, pas d’arythmie ventriculaire complexe:

Suivi annuel (Clinique, ECG, ETT, Epreuve d’effort, Holter ECG)

Billard, Bowling Cricket, Tir arme à feu, Golf, Baseball, Volleyball, Escrime, Tennis de table

Aptitude au sport et CMD

Remodelage cœur d’athlète: Dilatation-Hypertrophie

11. 5

11. 0

56

Mixte

12 . 0

11 . 0

52

Résistance

9

9

49.5

Sédentaires

mm

SIV

PP

DTDVG

20 . 0

18 . 0

43

CMH

15.0

14.0

Pluim et al. Meta-Analysis of the Athlete’s Heart, Circulation 2000

11. 5

54

10.5

10.5

Endurance

Abergel E et al. Serial LV adaptations in world class professional cyclists, JACC 2004

Cyclistes (n=286)

Témoins (n=52)

p

DTDVG (mm) 60.1±3.9 (49-73)

49.0±4.3 (41-60)

<0.00001

DTDVG/m2 (mm/m2)

31.9±2.2 26.2±2.2 <0.00001

FEVG (%) 61.6±6.4 (41-77)

65.3±6.7 (52-77)

0.0002

Dilatation Ventriculaire Gauche

Intervalle limite 5%

Intervalle de confiance

Garçons (≤ 16 yrs) n=1020

58 46.5 – 55.5

Filles (≤ 16 yrs) n=731

52.5 42.5 – 50.5

Hommes (> 16 yrs) n=2422

60 49.5 – 58

Femmes (> 16 yrs) n=919

55 44 – 52.5

46.4 ± 4.0 50.7 ± 4.5

48.2 ± 4.2 53.5 ± 4.3

***

***

Diamètre télédiastolique

du VG (mm) DTDVG

PP

SIV AO

OG

Recueil National Athlètes Haut Niveau Données non publiées

Intervalle limite 5%

Intervalle de confiance

Garçons (≤ 16 yrs) n=1020

35 26 – 32

Filles (≤ 16 yrs) n=731

35.5 26 – 33

Hommes (> 16 yrs) n=2422

32 25 – 30.5

Femmes (> 16 yrs) n=919

33 26 – 31.5

29.7 ± 3.2 29.1 ± 3.3

28.7 ± 2.8 27.7 ± 2.7

***

***

Diamètre télédiastolique du VG indexé

(mm/m²)

DTDVG

PP

SIV AO

OG

Recueil National Athlètes Haut Niveau / Données non publiées

Pelliccia A et al, Ann Intern Med, 1999, 130 : 23-31 Urhausen A et al, Int J Sports Med, 1996, 17 : S145-151 Henriksen E et al, Eur Heart J, 1996, 17 : 1121-28

Hommes

Femmes

40.6 % 6.8 % 69

5.2 % 0.4 % 62.5

Etude Française

Etude Française

Echocardiogramme

• REPOS

Dilatation modérée harmonieuse des 4 cavités

Aspect non globuleux

Cut off ?

Homme <60mm * (ou 31-33mm/m2)

Femme <55mm * (ou 31-33mm/m2) FE > 50%

Fonction diastolique normale (DTI anneau mitral ++)

Déformations myocardiques

* Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une hypertrophie ventriculaire gauche chez

un sportif. Travail du groupe de cardiologie du sport de la SFC. Arch Mal Cœur 2007

Barbier et al. Herz 2006

La Gerche et al, Eur J Appl Physiol 2011

Corrélation Morphologie / Performances

DC l/min

5

35

25

15

Séd. Sportif

Sédentaire Sportif

Sédentaire

160

120

40

80

25 50 75 100

200 VES ml

% VO2 max.

Gehanne 2004 Schairer 1992

Gehanne 2004 Gledhill 1994

Sportif

Apport de l’épreuve d’effort

Evaluation Critère d’éligibilité Sport Suivi • Clinique • ECG • Echocardiographie • ±test d’effort • ±Holter 24H • ±cas sélectionnés

test invasifs

Absence • Cardiopathie ou condition arythmique • Histoire familiale MS • Symptômes • Relation avec l’effort • Fréquentes et/ou polymorphes • Couplets fréquents avec intervalle RR

court

Tous sport annuel

ESV fréquentes chez l’athlète Facteur déterminant = présence d’une cardiopathie

Extrasystoles ventriculaires

Evaluation Critère d’éligibilité Sport Suivi • Clinique • ECG • Echocardiographie • ±test d’effort • ±Holter 24H • ±cas sélectionnés

test invasifs

Absence • Cardiopathie ou condition arythmique • Histoire familiale MS • Symptômes • Relation avec l’effort • Fréquentes et/ou polymorphes • Couplets fréquents avec intervalle RR

court

Tous sport annuel

ESV fréquentes chez l’athlète Facteur déterminant = présence d’une cardiopathie

Extrasystoles ventriculaires

A. Biffi et al, Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes, JACC 2002

Holter ECG réalisé pour palpitations, et/ou 3ESV sur ECG de repos

=> 26 cardiopathies

ESV et cardiomyopathie

Bigéminisme Ventriculaire

• EFFORT

Réserve contractile (FEVG / Déformations myocardiques)

PAP ?

Recommandations sur la conduite à tenir devant la découverte d’une HVG chez un sportif. Travail du groupe de cardiologie du sport de la SFC. Arch Mal Cœur 2007

Apport de l’échocardiographie d’effort

Repos

FEVG 55% - Vol TDVG 190ml Pas de rehaussement tardif

Hundley et al., ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR Expert Consensus Document on CV MRI, Circ 2010

= pas de séquelle de myocardite

Apport de l’IRM myocardique

En cas de doute persistant ….

Désentrainement

Biffi A et al, Impact of Physical Deconditioning on Ventricular Tachyarrhythmia in Trained Athletes, JACC 2004

70 patients avec ≥2000 ESV ou ≥1 TVNS sur Holter ECG 24H

Désentrainement de 3 mois

A. Biffi et al, Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes, JACC 2002

Diminution des arythmies après désentrainement même en cas de cardiopathie sous jacente.

Désentrainement et arythmies

Professionnal cyclists (n=7) Wall Thickness (-14%) LVEDD (-4%)

DTDVG ≥ 55 mm

(p<0.05)

N. Ville et al. 2006

Désentrainement et morphologie

myocardite?

CMH ? MAVD ?

CMD ?

CMH ?

Cœur d’athlète Cardiomyopathie ?

DTDVG >33 mm/m2

Arythmies ventriculaires sévères

ECG

« anormal »

Paroi VG

13-15 mm

2-4%

Les limites du « cœur d’athlète »

Distinction Cœur athlète / cardiopathie

Facile dans l’immense majorité des cas

Un athlète est :

ASYMPTOMATIQUE

Performances adaptées à l’entrainement

Examens complémentaires avec CI temporaire

Avis collégial

Conclusion