cas clinique a.essaid ; w.essamri medecine « c »,hôpital ibn-sina rabat 05-05-06

CAS CLINIQUECAS CLINIQUEA.A. ESSAID ; W.ESSAMRIESSAID ; W.ESSAMRI

MEDECINE « C » ,Hôpital Ibn-SinaMEDECINE « C » ,Hôpital Ibn-SinaRabatRabat

05-05-06

Femme, 32 ans, mariée, sans enfants.Femme, 32 ans, mariée, sans enfants.

Rectorragies.Rectorragies.

ATCD: RASATCD: RAS

SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE

Début: 5 moisDébut: 5 moisDiarrhée chronique glairo-sanglante.Diarrhée chronique glairo-sanglante.RectorragiesRectorragiesPâleurPâleurPouls = 100/minPouls = 100/minT° = 37°T° = 37°TR: TR: Muqueuse granitée, doigtier souillé deMuqueuse granitée, doigtier souillé de sangsang..Abdomen: souple, non sensible.Abdomen: souple, non sensible.

- Selles = 11/jSelles = 11/j- Pouls = 100/min- Pouls = 100/min- T° = 37°c- T° = 37°c- Hb = 11 g 10 g- Hb = 11 g 10 g- VS 75 mn/1- VS 75 mn/1èreère H. + CRP = 35 mg/l. H. + CRP = 35 mg/l.-Alumine : 39 g/l-Alumine : 39 g/l-Parasito.selles : Entam.H.H.-Parasito.selles : Entam.H.H.

Endoscopie:Endoscopie:

Microcolie.Microcolie.

Muqueuse congestive.Muqueuse congestive.

Pleure le sang.Pleure le sang.

Larges ulcérations en puit.Larges ulcérations en puit.

= Pancolite sévère.= Pancolite sévère.

VIDEO ENDOSCOPIEVIDEO ENDOSCOPIE

- TG = normale- TG = normale

- Pas d’atteinte extra digestive. - Pas d’atteinte extra digestive.

QUEL EST VOTRE QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC?DIAGNOSTIC?

Colite inflammatoire: RCH, Crohn.Colite inflammatoire: RCH, Crohn.

Colite Infectieuse: CD, Ecoli, Shigellose.Colite Infectieuse: CD, Ecoli, Shigellose.

Colite parasitaire: EEH.Colite parasitaire: EEH.

Divers: colite ischémique.Divers: colite ischémique.

Colite AINS.Colite AINS.

Behcet …..Behcet …..

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Diagnosis Clinical featuresDiagnosis Clinical features

Inflammatory Bowel diseaseInflammatory Bowel disease

Ulcerative colitis -Ulcerative colitis -

Crohn’s disease Weight loss, marked abdominal pain, smoker, peri-anal disease, abdominal mass, rectal Crohn’s disease Weight loss, marked abdominal pain, smoker, peri-anal disease, abdominal mass, rectal

sparing, small bowel disease sparing, small bowel disease

Infective – bacterialInfective – bacterial

Clostridium difficile Recent antibiotic use, recent hospital admission, admission from nursing/residential home, Clostridium difficile Recent antibiotic use, recent hospital admission, admission from nursing/residential home,

pseudomembranes at sigmoidoscopypseudomembranes at sigmoidoscopy

Campylobacter sp Acute onset, severe abdominal pain, local outbreakCampylobacter sp Acute onset, severe abdominal pain, local outbreak

Salmonella sp Vomiting common, severe abdominal pain, rectal bleeding rare, local outbreak, rectal mucosaSalmonella sp Vomiting common, severe abdominal pain, rectal bleeding rare, local outbreak, rectal mucosa

usually normalusually normal

Escherichia coli O571:H7 Severe abdominal pain, presence of haemolytic – uraemic syndrome, local outbreakEscherichia coli O571:H7 Severe abdominal pain, presence of haemolytic – uraemic syndrome, local outbreak

Yersinia enterocolitica Vomiting common, severe abdominal pain, pharyngitis, local outbreak, rectal mucosa usually Yersinia enterocolitica Vomiting common, severe abdominal pain, pharyngitis, local outbreak, rectal mucosa usually

normalnormal

Shigella sp Recent travel, local outbreakShigella sp Recent travel, local outbreak

Infective – viralInfective – viral

CMV Immunodeficiency, bleeding usually mildCMV Immunodeficiency, bleeding usually mild

Infective – protozoalInfective – protozoal

Entamoeba histolytica Previous travel to endemic area, large ulcers at sigmoidoscopyEntamoeba histolytica Previous travel to endemic area, large ulcers at sigmoidoscopy

MiscellaneousMiscellaneous

Ischaemic colitis Usually > 50 years, risk factors for thromboembolic disease, rectal sparingIschaemic colitis Usually > 50 years, risk factors for thromboembolic disease, rectal sparing

NSAIDNSAIDaa – induced colitis NSAID use, rectum may be spared – induced colitis NSAID use, rectum may be spared

Behçet’s syndrome Middle-Eastern/Asian descent, oral-genital ulceration, posterior uveitis, synovitis, venous Behçet’s syndrome Middle-Eastern/Asian descent, oral-genital ulceration, posterior uveitis, synovitis, venous

thrombosis, neurological or dermatological disordersthrombosis, neurological or dermatological disorders

D’après vous comment classer D’après vous comment classer cette colite ?cette colite ?

1- Colite étendue (Pancolite) ?1- Colite étendue (Pancolite) ?

2- Colite distale ?2- Colite distale ?

CLASSIFICATION DES COLITES CLASSIFICATION DES COLITES INFLAMMATOIRES.INFLAMMATOIRES.

Colite étendue: lésions dépassant l’angle Colite étendue: lésions dépassant l’angle colique gauche.colique gauche.

Colite distale: Bas rectum Colite distale: Bas rectum angle colique angle colique gauche.gauche.

CLASSIFICATION: COLITE DISTALECLASSIFICATION: COLITE DISTALE

Rectite (Proctitis)Rectite (Proctitis)

Rectosigmoidite (proctosigmoiditis)Rectosigmoidite (proctosigmoiditis)

Colite gauche (left-sided colitis)Colite gauche (left-sided colitis)

- Rectite: atteinte rectale.- Rectite: atteinte rectale.

- Atteinte colique gauche.- Atteinte colique gauche.

Quelle est la fréquence de la Quelle est la fréquence de la pancolite ?pancolite ?

15 %15 %

50%50%

5%5%

30 %30 %

15 – 25 %15 – 25 %

Disease location of UC at diagnosisDisease location of UC at diagnosis

Pancolitis = 1525%Left-sided colitis = 75%Proctitis (Rectal involvement) = 95%

Shading indicates the frequency with which differing portions of bowel are affected

Une fois le diagnostic établi, Une fois le diagnostic établi,

que faireque faire?? Apprécier la Apprécier la gravitégravité ? ?

Faire Faire opéreropérer rapidement le malade ? rapidement le malade ?

Faire Faire TDM TDM d’emblée ?d’emblée ?

Faire un Faire un lavementlavement barytébaryté

Comment apprécier la Comment apprécier la gravitégravité??

DIFFERENTS CRITERES DIFFERENTS CRITERES

CRITERES DE TRUELOVE ET WITTSCRITERES DE TRUELOVE ET WITTS

Score de Truelove et Witts: Score de Truelove et Witts: Notre patientNotre patient

- Selles = 11/j- Selles = 11/j- Pouls = 100/min- Pouls = 100/min- T° = 37°c- T° = 37°c- Hb = 11 g/dl 10 g- Hb = 11 g/dl 10 g- VS 75 mm/1- VS 75 mm/1èreère H. + CRP = 35 mg/l. H. + CRP = 35 mg/l.

CRITERES DE CRITERES DE TRAVISTRAVIS:prédictifs :prédictifs de colectomiede colectomie

- > 8 selles glairo-sanglantes /24H> 8 selles glairo-sanglantes /24H

- ou 3 à 8 selles glairo- sanglantes /24H ou 3 à 8 selles glairo- sanglantes /24H

- + CRP > 24 mg/l+ CRP > 24 mg/l

Présence de l’un au 3Présence de l’un au 3èmeème jour du trt médical jour du trt médical est prédictif de colectomie : 85% est prédictif de colectomie : 85%

CRITERES RADIOLOGIQUESCRITERES RADIOLOGIQUES

ASP: - PneumopéritoineASP: - Pneumopéritoine

- Colectasie- Colectasie

TDM: pneumopéritoineTDM: pneumopéritoine

CRITERES CRITERES ENDOSCOPIQUESENDOSCOPIQUES

COLITE AIGUE GRAVECOLITE AIGUE GRAVE

Présence d’au moins 1 des signes Présence d’au moins 1 des signes suivants :suivants :

Ulcerations profondes + musculeuse nueUlcerations profondes + musculeuse nueUlcérations profondes - musculeuse nue Ulcérations profondes - musculeuse nue

>1/3 superficie d’1 des 4 segments >1/3 superficie d’1 des 4 segments coliquescoliques

Décollements muqueux avec ou sans Décollements muqueux avec ou sans ulcération en puitulcération en puit

AU TOTAL : 1/ PancoliteAU TOTAL : 1/ Pancolite 2/ F. sévère 2/ F. sévère

QUE FAIRE ?QUE FAIRE ?

-CHIRURGIECHIRURGIE IMMEDIATE ? IMMEDIATE ?

- HOSPITALISATION - HOSPITALISATION GASTRO. SPECIALISE GASTRO. SPECIALISE PLUS TRAITEMENTPLUS TRAITEMENT MEDICAL MEDICAL

- TRAITEMENT - TRAITEMENT AMBULATOIREAMBULATOIRE ? ?

CATCAT

Faire d’embléeFaire d’emblée::- Hospitalisation milieu spécialisé (MICI)Hospitalisation milieu spécialisé (MICI)- Mise en condition.Mise en condition.- Transfusion si Hb < 6gTransfusion si Hb < 6g- Perfusion albumine si alb < 20gPerfusion albumine si alb < 20g- Héparine de bas poids moléculaire à dose Héparine de bas poids moléculaire à dose

préventive.préventive.- ATB ATB ±±

LES CORTICOIDES (1LES CORTICOIDES (1èreère ligne) ligne)

- Efficacité bien établie.Efficacité bien établie.

- Dose: IV 1mg/kg/jDose: IV 1mg/kg/j

Lav. Hydrocortisone: 100 mgLav. Hydrocortisone: 100 mg

- Repos digestif.Repos digestif.

- Durée: 5 jours.Durée: 5 jours.

- Résultats: Résultats: mortalité de 30% à < 1%mortalité de 30% à < 1%

LA CICLOSPORINE (2LA CICLOSPORINE (2èmeème ligne) ligne)

- Rémission clinique chez 80% Résistants Rémission clinique chez 80% Résistants corticoïdes.corticoïdes.

- Dose: 2mg/kg/j IV * 8j (4Dose: 2mg/kg/j IV * 8j (4èmeème jour) jour)

- Toxicité: Insuffisance rénale, infections Toxicité: Insuffisance rénale, infections opportunistes.opportunistes.

- + Trimethoprime – sulfaméthoxazole.+ Trimethoprime – sulfaméthoxazole.

- Neoral. Neoral.

INDICATIONS CHIRURGICALESINDICATIONS CHIRURGICALES

Hémorragie massive (1%)Hémorragie massive (1%)

Péritonite perforation.Péritonite perforation.

Mégacôlon ToxiqueMégacôlon Toxique

Échec du traitement médicalÉchec du traitement médical

MOYENS CHIRURGICAUXMOYENS CHIRURGICAUX

- La colectomie segmentaire: poussée La colectomie segmentaire: poussée grave sur colon restantgrave sur colon restant

- La coloproctectomie d’emblée: morbidité: La coloproctectomie d’emblée: morbidité: 25 à 58%25 à 58%

- La colectomie subtotale: ileostomie et La colectomie subtotale: ileostomie et sigmoidostomie +++sigmoidostomie +++

TraitementTraitement

Prednisolone prednisone prednisone DégressionPrednisolone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +AzathiopirineIV peros +Azathiopirine 12j 8 sem12j 8 sem

13/05/0513/05/05 Amélioration cliniqueAmélioration clinique VS = 75mg VS = 60/1VS = 75mg VS = 60/1èreèreH. VS = 40m/1èreH. H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7Hb = 712 Transfusion+++ 12 Transfusion+++ TransfusionTransfusion

Corticoïdes (-)Corticoïdes (-) Imurel (+)Imurel (+)

14/09/0514/09/05 29/03/0629/03/06 26/04/0626/04/06 1 s/j Coloscopie1 s/j Coloscopie

VIDEO :SURVEILLANCEVIDEO :SURVEILLANCE« VCD »« VCD »

CONCLUSIONCONCLUSION

ALGORYTHMEALGORYTHME

Poussée grave CU

Stéroïdes IV + rectaux•5-7 jours

Arrêt alimentation

ComplicationsChirurgie en urgence

Rémission clinique Rémission incomplète Non - réponse

Traitement oralReprise alimentation

Ciclosporine IV•5-10 jours

•Poursuite stéroïdes

Pas de réponse clinique Rémission clinique

ColectomieTraitement oral

Ciclosporine, stéroïdes ± azathioprine

Colectomie enCas de rechute

A partir de peu, nous créons de A partir de peu, nous créons de véritables moments de bonheurvéritables moments de bonheur

COLITE GRAVE CORTICO-COLITE GRAVE CORTICO-RESISTANTERESISTANTE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Diagnosis Clinical featuresDiagnosis Clinical features

Diagnosis Diagnosis

Inflammatory bowel diseaseInflammatory bowel disease

Ulcerative colitisUlcerative colitis

Crohn’s diseaseCrohn’s disease

Infective – bacterialInfective – bacterial

Clostridium difficile Clostridium difficile

Campylobacter spCampylobacter sp

Salmonella spSalmonella sp

Escherichia coli O571:H7Escherichia coli O571:H7

Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica

Shigella spShigella sp

Infective – viralInfective – viral

CMVCMV

Infective – protozoalInfective – protozoal

Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

MiscellaneousMiscellaneous

Ischaemic colitisIschaemic colitis

NSAIDa – induced colitisNSAIDa – induced colitis

Behçet’s syndromeBehçet’s syndrome

TraitementTraitement

Prednisone prednisone prednisone DégressionPrednisone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +AzathiopirineIV peros +Azathiopirine 12j12j

13/05/0513/05/05 25/0525/05 20/06/0520/06/05 8 semaines8 semaines Amélioration cliniqueAmélioration clinique

VS = 75mg VS = 60/1VS = 75mg VS = 60/1èreèreH. VS = 40m/1èreH. H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7 Hb = 7 Transfusion Transfusion TransfusionTransfusion =12=12 Corticoïdes (-)Corticoïdes (-) Imurel (+)Imurel (+)

14/09/0514/09/05 29/03/0629/03/06 26/04/0626/04/06 1 s/j Coloscopie1 s/j Coloscopie

TraitementTraitement

Prednisone prednisone prednisone DégressionPrednisone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +AzathiopirineIV peros +Azathiopirine 12j12j

13/05/0513/05/05 25/0525/05 20/06/0520/06/05 8 semaines8 semaines Amélioration cliniqueAmélioration clinique

VS = 75mg VS = 60/1VS = 75mg VS = 60/1èreèreH. VS = 40m/1èreH. H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7 Hb = 7 Transfusion Transfusion TransfusionTransfusion =12=12 Corticoïdes (-)Corticoïdes (-) Imurel (+)Imurel (+)

14/09/0514/09/05 29/03/0629/03/06 26/04/0626/04/06 1 s/j Coloscopie1 s/j Coloscopie

RCH :Classification endoscopiqueRCH :Classification endoscopique

1-Légére : érytheme,muq. finement 1-Légére : érytheme,muq. finement granuleuse,disparition des VXgranuleuse,disparition des VX

2-Modérée : 2-Modérée : mucus,pus,sang,érosions,saigne mucus,pus,sang,érosions,saigne facilementfacilement

3-Sévére : Ulceres profonds et 3-Sévére : Ulceres profonds et larges,saignement abondantlarges,saignement abondant