cas clinique a.essaid ; w.essamri medecine « c »,hôpital ibn-sina rabat 05-05-06
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CAS CLINIQUECAS CLINIQUEA.A. ESSAID ; W.ESSAMRIESSAID ; W.ESSAMRI
MEDECINE « C » ,Hôpital Ibn-SinaMEDECINE « C » ,Hôpital Ibn-SinaRabatRabat
05-05-06
Femme, 32 ans, mariée, sans enfants.Femme, 32 ans, mariée, sans enfants.
Rectorragies.Rectorragies.
ATCD: RASATCD: RAS
SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE
Début: 5 moisDébut: 5 moisDiarrhée chronique glairo-sanglante.Diarrhée chronique glairo-sanglante.RectorragiesRectorragiesPâleurPâleurPouls = 100/minPouls = 100/minT° = 37°T° = 37°TR: TR: Muqueuse granitée, doigtier souillé deMuqueuse granitée, doigtier souillé de sangsang..Abdomen: souple, non sensible.Abdomen: souple, non sensible.
- Selles = 11/jSelles = 11/j- Pouls = 100/min- Pouls = 100/min- T° = 37°c- T° = 37°c- Hb = 11 g 10 g- Hb = 11 g 10 g- VS 75 mn/1- VS 75 mn/1èreère H. + CRP = 35 mg/l. H. + CRP = 35 mg/l.-Alumine : 39 g/l-Alumine : 39 g/l-Parasito.selles : Entam.H.H.-Parasito.selles : Entam.H.H.
Endoscopie:Endoscopie:
Microcolie.Microcolie.
Muqueuse congestive.Muqueuse congestive.
Pleure le sang.Pleure le sang.
Larges ulcérations en puit.Larges ulcérations en puit.
= Pancolite sévère.= Pancolite sévère.
VIDEO ENDOSCOPIEVIDEO ENDOSCOPIE
- TG = normale- TG = normale
- Pas d’atteinte extra digestive. - Pas d’atteinte extra digestive.
QUEL EST VOTRE QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC?DIAGNOSTIC?
Colite inflammatoire: RCH, Crohn.Colite inflammatoire: RCH, Crohn.
Colite Infectieuse: CD, Ecoli, Shigellose.Colite Infectieuse: CD, Ecoli, Shigellose.
Colite parasitaire: EEH.Colite parasitaire: EEH.
Divers: colite ischémique.Divers: colite ischémique.
Colite AINS.Colite AINS.
Behcet …..Behcet …..
DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Diagnosis Clinical featuresDiagnosis Clinical features
Inflammatory Bowel diseaseInflammatory Bowel disease
Ulcerative colitis -Ulcerative colitis -
Crohn’s disease Weight loss, marked abdominal pain, smoker, peri-anal disease, abdominal mass, rectal Crohn’s disease Weight loss, marked abdominal pain, smoker, peri-anal disease, abdominal mass, rectal
sparing, small bowel disease sparing, small bowel disease
Infective – bacterialInfective – bacterial
Clostridium difficile Recent antibiotic use, recent hospital admission, admission from nursing/residential home, Clostridium difficile Recent antibiotic use, recent hospital admission, admission from nursing/residential home,
pseudomembranes at sigmoidoscopypseudomembranes at sigmoidoscopy
Campylobacter sp Acute onset, severe abdominal pain, local outbreakCampylobacter sp Acute onset, severe abdominal pain, local outbreak
Salmonella sp Vomiting common, severe abdominal pain, rectal bleeding rare, local outbreak, rectal mucosaSalmonella sp Vomiting common, severe abdominal pain, rectal bleeding rare, local outbreak, rectal mucosa
usually normalusually normal
Escherichia coli O571:H7 Severe abdominal pain, presence of haemolytic – uraemic syndrome, local outbreakEscherichia coli O571:H7 Severe abdominal pain, presence of haemolytic – uraemic syndrome, local outbreak
Yersinia enterocolitica Vomiting common, severe abdominal pain, pharyngitis, local outbreak, rectal mucosa usually Yersinia enterocolitica Vomiting common, severe abdominal pain, pharyngitis, local outbreak, rectal mucosa usually
normalnormal
Shigella sp Recent travel, local outbreakShigella sp Recent travel, local outbreak
Infective – viralInfective – viral
CMV Immunodeficiency, bleeding usually mildCMV Immunodeficiency, bleeding usually mild
Infective – protozoalInfective – protozoal
Entamoeba histolytica Previous travel to endemic area, large ulcers at sigmoidoscopyEntamoeba histolytica Previous travel to endemic area, large ulcers at sigmoidoscopy
MiscellaneousMiscellaneous
Ischaemic colitis Usually > 50 years, risk factors for thromboembolic disease, rectal sparingIschaemic colitis Usually > 50 years, risk factors for thromboembolic disease, rectal sparing
NSAIDNSAIDaa – induced colitis NSAID use, rectum may be spared – induced colitis NSAID use, rectum may be spared
Behçet’s syndrome Middle-Eastern/Asian descent, oral-genital ulceration, posterior uveitis, synovitis, venous Behçet’s syndrome Middle-Eastern/Asian descent, oral-genital ulceration, posterior uveitis, synovitis, venous
thrombosis, neurological or dermatological disordersthrombosis, neurological or dermatological disorders
D’après vous comment classer D’après vous comment classer cette colite ?cette colite ?
1- Colite étendue (Pancolite) ?1- Colite étendue (Pancolite) ?
2- Colite distale ?2- Colite distale ?
CLASSIFICATION DES COLITES CLASSIFICATION DES COLITES INFLAMMATOIRES.INFLAMMATOIRES.
Colite étendue: lésions dépassant l’angle Colite étendue: lésions dépassant l’angle colique gauche.colique gauche.
Colite distale: Bas rectum Colite distale: Bas rectum angle colique angle colique gauche.gauche.
CLASSIFICATION: COLITE DISTALECLASSIFICATION: COLITE DISTALE
Rectite (Proctitis)Rectite (Proctitis)
Rectosigmoidite (proctosigmoiditis)Rectosigmoidite (proctosigmoiditis)
Colite gauche (left-sided colitis)Colite gauche (left-sided colitis)
- Rectite: atteinte rectale.- Rectite: atteinte rectale.
- Atteinte colique gauche.- Atteinte colique gauche.
Quelle est la fréquence de la Quelle est la fréquence de la pancolite ?pancolite ?
15 %15 %
50%50%
5%5%
30 %30 %
15 – 25 %15 – 25 %
Disease location of UC at diagnosisDisease location of UC at diagnosis
Pancolitis = 1525%Left-sided colitis = 75%Proctitis (Rectal involvement) = 95%
Shading indicates the frequency with which differing portions of bowel are affected
Une fois le diagnostic établi, Une fois le diagnostic établi,
que faireque faire?? Apprécier la Apprécier la gravitégravité ? ?
Faire Faire opéreropérer rapidement le malade ? rapidement le malade ?
Faire Faire TDM TDM d’emblée ?d’emblée ?
Faire un Faire un lavementlavement barytébaryté
Comment apprécier la Comment apprécier la gravitégravité??
DIFFERENTS CRITERES DIFFERENTS CRITERES
CRITERES DE TRUELOVE ET WITTSCRITERES DE TRUELOVE ET WITTS
Score de Truelove et Witts: Score de Truelove et Witts: Notre patientNotre patient
- Selles = 11/j- Selles = 11/j- Pouls = 100/min- Pouls = 100/min- T° = 37°c- T° = 37°c- Hb = 11 g/dl 10 g- Hb = 11 g/dl 10 g- VS 75 mm/1- VS 75 mm/1èreère H. + CRP = 35 mg/l. H. + CRP = 35 mg/l.
CRITERES DE CRITERES DE TRAVISTRAVIS:prédictifs :prédictifs de colectomiede colectomie
- > 8 selles glairo-sanglantes /24H> 8 selles glairo-sanglantes /24H
- ou 3 à 8 selles glairo- sanglantes /24H ou 3 à 8 selles glairo- sanglantes /24H
- + CRP > 24 mg/l+ CRP > 24 mg/l
Présence de l’un au 3Présence de l’un au 3èmeème jour du trt médical jour du trt médical est prédictif de colectomie : 85% est prédictif de colectomie : 85%
CRITERES RADIOLOGIQUESCRITERES RADIOLOGIQUES
ASP: - PneumopéritoineASP: - Pneumopéritoine
- Colectasie- Colectasie
TDM: pneumopéritoineTDM: pneumopéritoine
CRITERES CRITERES ENDOSCOPIQUESENDOSCOPIQUES
COLITE AIGUE GRAVECOLITE AIGUE GRAVE
Présence d’au moins 1 des signes Présence d’au moins 1 des signes suivants :suivants :
Ulcerations profondes + musculeuse nueUlcerations profondes + musculeuse nueUlcérations profondes - musculeuse nue Ulcérations profondes - musculeuse nue
>1/3 superficie d’1 des 4 segments >1/3 superficie d’1 des 4 segments coliquescoliques
Décollements muqueux avec ou sans Décollements muqueux avec ou sans ulcération en puitulcération en puit
AU TOTAL : 1/ PancoliteAU TOTAL : 1/ Pancolite 2/ F. sévère 2/ F. sévère
QUE FAIRE ?QUE FAIRE ?
-CHIRURGIECHIRURGIE IMMEDIATE ? IMMEDIATE ?
- HOSPITALISATION - HOSPITALISATION GASTRO. SPECIALISE GASTRO. SPECIALISE PLUS TRAITEMENTPLUS TRAITEMENT MEDICAL MEDICAL
- TRAITEMENT - TRAITEMENT AMBULATOIREAMBULATOIRE ? ?
CATCAT
Faire d’embléeFaire d’emblée::- Hospitalisation milieu spécialisé (MICI)Hospitalisation milieu spécialisé (MICI)- Mise en condition.Mise en condition.- Transfusion si Hb < 6gTransfusion si Hb < 6g- Perfusion albumine si alb < 20gPerfusion albumine si alb < 20g- Héparine de bas poids moléculaire à dose Héparine de bas poids moléculaire à dose
préventive.préventive.- ATB ATB ±±
LES CORTICOIDES (1LES CORTICOIDES (1èreère ligne) ligne)
- Efficacité bien établie.Efficacité bien établie.
- Dose: IV 1mg/kg/jDose: IV 1mg/kg/j
Lav. Hydrocortisone: 100 mgLav. Hydrocortisone: 100 mg
- Repos digestif.Repos digestif.
- Durée: 5 jours.Durée: 5 jours.
- Résultats: Résultats: mortalité de 30% à < 1%mortalité de 30% à < 1%
LA CICLOSPORINE (2LA CICLOSPORINE (2èmeème ligne) ligne)
- Rémission clinique chez 80% Résistants Rémission clinique chez 80% Résistants corticoïdes.corticoïdes.
- Dose: 2mg/kg/j IV * 8j (4Dose: 2mg/kg/j IV * 8j (4èmeème jour) jour)
- Toxicité: Insuffisance rénale, infections Toxicité: Insuffisance rénale, infections opportunistes.opportunistes.
- + Trimethoprime – sulfaméthoxazole.+ Trimethoprime – sulfaméthoxazole.
- Neoral. Neoral.
INDICATIONS CHIRURGICALESINDICATIONS CHIRURGICALES
Hémorragie massive (1%)Hémorragie massive (1%)
Péritonite perforation.Péritonite perforation.
Mégacôlon ToxiqueMégacôlon Toxique
Échec du traitement médicalÉchec du traitement médical
MOYENS CHIRURGICAUXMOYENS CHIRURGICAUX
- La colectomie segmentaire: poussée La colectomie segmentaire: poussée grave sur colon restantgrave sur colon restant
- La coloproctectomie d’emblée: morbidité: La coloproctectomie d’emblée: morbidité: 25 à 58%25 à 58%
- La colectomie subtotale: ileostomie et La colectomie subtotale: ileostomie et sigmoidostomie +++sigmoidostomie +++
TraitementTraitement
Prednisolone prednisone prednisone DégressionPrednisolone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +AzathiopirineIV peros +Azathiopirine 12j 8 sem12j 8 sem
13/05/0513/05/05 Amélioration cliniqueAmélioration clinique VS = 75mg VS = 60/1VS = 75mg VS = 60/1èreèreH. VS = 40m/1èreH. H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7Hb = 712 Transfusion+++ 12 Transfusion+++ TransfusionTransfusion
Corticoïdes (-)Corticoïdes (-) Imurel (+)Imurel (+)
14/09/0514/09/05 29/03/0629/03/06 26/04/0626/04/06 1 s/j Coloscopie1 s/j Coloscopie
VIDEO :SURVEILLANCEVIDEO :SURVEILLANCE« VCD »« VCD »
CONCLUSIONCONCLUSION
ALGORYTHMEALGORYTHME
Poussée grave CU
Stéroïdes IV + rectaux•5-7 jours
Arrêt alimentation
ComplicationsChirurgie en urgence
Rémission clinique Rémission incomplète Non - réponse
Traitement oralReprise alimentation
Ciclosporine IV•5-10 jours
•Poursuite stéroïdes
Pas de réponse clinique Rémission clinique
ColectomieTraitement oral
Ciclosporine, stéroïdes ± azathioprine
Colectomie enCas de rechute
A partir de peu, nous créons de A partir de peu, nous créons de véritables moments de bonheurvéritables moments de bonheur
COLITE GRAVE CORTICO-COLITE GRAVE CORTICO-RESISTANTERESISTANTE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Diagnosis Clinical featuresDiagnosis Clinical features
Diagnosis Diagnosis
Inflammatory bowel diseaseInflammatory bowel disease
Ulcerative colitisUlcerative colitis
Crohn’s diseaseCrohn’s disease
Infective – bacterialInfective – bacterial
Clostridium difficile Clostridium difficile
Campylobacter spCampylobacter sp
Salmonella spSalmonella sp
Escherichia coli O571:H7Escherichia coli O571:H7
Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica
Shigella spShigella sp
Infective – viralInfective – viral
CMVCMV
Infective – protozoalInfective – protozoal
Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica
MiscellaneousMiscellaneous
Ischaemic colitisIschaemic colitis
NSAIDa – induced colitisNSAIDa – induced colitis
Behçet’s syndromeBehçet’s syndrome
TraitementTraitement
Prednisone prednisone prednisone DégressionPrednisone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +AzathiopirineIV peros +Azathiopirine 12j12j
13/05/0513/05/05 25/0525/05 20/06/0520/06/05 8 semaines8 semaines Amélioration cliniqueAmélioration clinique
VS = 75mg VS = 60/1VS = 75mg VS = 60/1èreèreH. VS = 40m/1èreH. H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7 Hb = 7 Transfusion Transfusion TransfusionTransfusion =12=12 Corticoïdes (-)Corticoïdes (-) Imurel (+)Imurel (+)
14/09/0514/09/05 29/03/0629/03/06 26/04/0626/04/06 1 s/j Coloscopie1 s/j Coloscopie
TraitementTraitement
Prednisone prednisone prednisone DégressionPrednisone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +AzathiopirineIV peros +Azathiopirine 12j12j
13/05/0513/05/05 25/0525/05 20/06/0520/06/05 8 semaines8 semaines Amélioration cliniqueAmélioration clinique
VS = 75mg VS = 60/1VS = 75mg VS = 60/1èreèreH. VS = 40m/1èreH. H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7 Hb = 7 Transfusion Transfusion TransfusionTransfusion =12=12 Corticoïdes (-)Corticoïdes (-) Imurel (+)Imurel (+)
14/09/0514/09/05 29/03/0629/03/06 26/04/0626/04/06 1 s/j Coloscopie1 s/j Coloscopie
RCH :Classification endoscopiqueRCH :Classification endoscopique
1-Légére : érytheme,muq. finement 1-Légére : érytheme,muq. finement granuleuse,disparition des VXgranuleuse,disparition des VX
2-Modérée : 2-Modérée : mucus,pus,sang,érosions,saigne mucus,pus,sang,érosions,saigne facilementfacilement
3-Sévére : Ulceres profonds et 3-Sévére : Ulceres profonds et larges,saignement abondantlarges,saignement abondant