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Association Voodooteam CAPOEIRA E

MINHA SINA

Professeur : HAITI REGLEMENT INTERIEUR ET FINANCIER1 Année sportive 2017-2018 www.arte-

capoeira.com

L’association Voodooteam « CAPOEIRA E MINHA SINA » s’engage à œuvrer dans le respect de

la liberté et l’indépendance de chacun. Elle détermine ses actions en toute autonomie. Elle a

pour but de favoriser l’épanouissement physique et psychologique des jeunes à partir de 1 an

(si la marche est acquise) et des moins jeunes, sans limite d’âge à travers la pratique de la

capoeira et les moyens utiles à ce but (sorties, entraînement improvisé, démonstrations,

forum…). Ainsi, des évènements gratuits sont organisés au cours de l’année en particulier

pour les enfants à des occasions particulières (Noel, Halloween, fin d’année…). Des stages

(gratuits ou payants) sont également proposés lors des vacances scolaires.

Depuis l’année dernière, l’association est affiliée à la fédération française de Karaté, ce qui

permet notamment de fixer des règles pour la pratique de la capoeira.

Une rencontre internationale de Capoeira (batizado) est prévue un week-end de février ou

mars. Elle permet à l’enfant/adulte de changer de corde : c’est le même principe que le

changement de ceinture au judo. Une cotisation est prévue à cet effet et permet à

l’enfant/adulte d’accéder aux stages organisés par des maîtres et professeurs de différents

pays, d’avoir le T-shirt de l’évènement et de recevoir un diplôme délivré en même temps que

sa nouvelle corde.

Une compétition interne aux enfants/adultes de l’école Arte Capoeira est également

organisée pendant un week-end en fin d’année scolaire. C’est un moment de joie et de

rencontre avec des maîtres et professeurs de différents pays. Un système de jury est mis en

place pour récompenser les enfants/adultes dans différentes catégories. Nous reviendrons

vers vous au cours de l’année pour la cotisation associée qui permet de participer au stage,

d’avoir un T-shirt et une(des) médaille(s). L’association prend à sa charge une grande partie

des frais engagés à cette occasion.

La tenue est obligatoire pour les cours ; le coût du pantalon peut être réglé au moment de la

cotisation (cf. tableau des tarifs).

1 Exemplaire du règlement à conserver

Le dossier d’inscription doit être rendu complet avec paiement intégral (échelonné ou pas)

avant de pouvoir commencer les cours. Le paiement peut être effectué par chèque, libellé au

nom de « CAPOEIRA E MINHA SINA ». En cas d’échelonnement des paiements par chèque

(jusque 5), ces derniers doivent être donnés avec des dates de dépôt au dos et le nom de

l’enfant/adulte. Un chèque non honoré entraînera l’interruption de l’entraînement de l’élève

jusqu’à régularisation. La cotisation ne sera pas remboursée en cas d’interruption des cours à

l’initiative de l’élève et en cas de perte du statut de membre. La qualité de membre se perd,

entre autre, en cas de faute grave comme l’entorse aux règles de vie et de non-respect

d’autrui, conformément à la philosophie du professeur. La notification de radiation sera

signifiée par écrit.

Un reçu de paiement pourra être délivré sur demande. En cas d’inscription en cours d’année,

la cotisation sera calculée au prorata du reste de l’année.

Les aides des Comités d’Entreprise UNIQUEMENT sont acceptés. Les « bons loisirs » CAF ne

sont plus acceptés.

DOSSIER A RETOURNER (pour la reprise des cours en septembre) :

- le règlement intérieur et financier daté et signé ;

- la fiche d’inscription, la fiche médicale, la fiche cotisation et l’autorisation de prise et

de diffusion de photos/vidéos remplies et signées ;

- le règlement intégral de la cotisation (échelonné ou pas) par chèque(s) ;

- la demande/renouvellement de licence de la Fédération Française de Karaté ;

- un certificat médical d’aptitude à la pratique de la capoeira daté de moins de deux mois

à la date de reprise des cours ;

- une photo d’identité ;

- une enveloppe timbrée avec votre adresse (une par famille).

Pour tout renseignement ou problème, s’adresser à : Haiti (06 14 37 87 97) ou Formiga (06

95 73 83 29). La reprise des cours est prévue le mardi 5 septembre 2017 au gymnase

Guimier de Houilles.

http://www.arte-capoeira.com/



MINHA SINA

Professeur : HAITI PHILOSOPHIE Année sportive 2017-2018

www.arte-

capoeira.com

L'art-capoeira a pour but d'aider l'être humain à mieux connaître son esprit, son cœur et son

corps. Ce sont les trois outils mis à notre disposition pour appréhender le monde extérieur et

concevoir le nôtre. Nous pensons que si les points suivants sont développés et structurés sans

excès, il en découle que l'être humain sera équilibré et par conséquence pourra prendre soin

de son prochain et aider à développer l'art-capoeira avec dignité.

MANGER

Apprendre à se nourrir avec respect pour notre corps permet

d'optimiser et de pérenniser son fonctionnement.

DORMIR

Nous savons qu'un sommeil équilibré est important et participe à

maintenir l'équilibre de l'être humain.

SE CULTIVER

C’est l'action de se faire grandir par la culture formelle ou

informelle. Nous pensons que sans éducation ni ouverture

d'esprit, l'être humain reste au stade d'animal-homme.

SPORT

Le sport est indispensable au bien-être physique et mental de

l’être humain. Au regard de sa pluralité, la capoeira semble

parfaite.

AIMER ET ETRE AIMÉ

Nous pensons que l’amour n’est pas seulement la relation type

Eros ou parent/enfant mais la base de toute forme d’empathie.

MEDITER

C’est l'action de chercher à réfléchir sur soi-même, de se

remettre en question et éventuellement de manière plus

profonde, de faire le vide en soi afin de voir et de comprendre,

en soi comme à l’extérieur de soi, avec plus de profondeur et de

lucidité.

AIDER LES AUTRES

Nous pensons qu'il n'est pas facile d'agir de manière altruiste et

désintéressée et que cette action de pensée et de corps est

l’expression d’une maturité émotionnelle et intellectuelle, qui

est l’objectif du pratiquant à travers l’art-capoeira.

L’école Arte-Capoeira a non seulement pour objectif d’utiliser la capoeira comme moyen afin

d’œuvrer au développement physique et mental de l’être humain mais aussi à la structuration

et à la professionnalisation du métier de professeur de capoeira.



Association Voodooteam CAPOEIRA E MINHA

SINA

Professeur : HAITI Localisation et horaires des cours1 Année sportive 2017-2018 www.arte-

capoeira.com

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi

Adultes à partir de corde

orange

20h30 – 22h30

Triplex, 40 rue Faidherbe,

78 800 Houilles

Enfants débutants jusqu’à

corde jaune

17h00 - 18h00

Ostermeyer, 16 rue Louise

Michel, 78 800 Houilles

Enfants 3-4 ans

14h00 – 14h30

Guimier, 45 rue Condorcet,

78 800 Houilles

Enfants 3-4 ans

17h00 – 17h30


78 800 Houilles

Enfants à partir de pointes orange –

cours acrobaties*

17h00 – 18h00

Triplex, 40 rue Faidherbe, 78 800

Houilles

Mixte adultes/enfants à

partir de corde pointe bleue

– cours benguela

9h30 - 10h30



Enfants à partir de corde

écru-orange

18h00 - 19h00



Enfants 5-6 ans

14h30 - 15h15


78 800 Houilles

Enfants 5-6 ans

17h30 – 18h15


78 800 Houilles

Enfants à partir de pointes orange –

instruments, chants & roda

18h00 – 19h00

Triplex, 40 rue Faidherbe, 78 800

Houilles

Mixte adultes/enfants à

partir de pointes orange

10h30 – 11h45



Adultes débutants jusqu’à

corde jaune-orange

21h00 - 23h00



Enfants 7-14 ans

15h15 – 16h15


78 800 Houilles

Enfants débutants jusqu’à

corde écrue-jaune*

18h30 - 19h30

MJC, 22 quai de Seine, 78 500

Sartrouville

Enfants 7/14 ans*

18h45 – 19h45

Romain Rolland, 6 rue de Marseille,

78 500 Sartrouville

Enfants 3-6 ans & parents (y

compris non adhérents)

15h00 – 15h45


78 800 Houilles

Enfants à partir de corde

écrue-jaune*

19h30 - 20h30


Sartrouville

Bébés 1-2 ans** & parents

(présence obligatoire)

16h00 – 16h30


78 800 Houilles

Adultes*

20h30 – 22h30


Sartrouville

* Seulement si choix des cours illimités

** La marche doit être acquise

1 Horaires et lieux susceptibles de changer, selon les disponibilités données par la mairie




MINHA SINA

Professeur : HAITI Tarifs des cours Année sportive 2017-2018

www.arte-

capoeira.com

Adultes et ados à partir de

15 ans Enfants 7-14 ans Enfants 5-6 ans Enfants 3-4 ans Bébés 1-2 ans1

(a) 1 cours/semaine 260 € 250 €

245 € pour le samedi uniquement 240 € 235 € 235 €

(b) A partir de 2 cours/semaine 330 € 275 € 270 €2 265 €3

(c) Batizado 75 € 65 € 50 € 20 €

(d) Pantalon « abada » 50 € 40 € 35 € 20 €4

(e) Licence fédération (obligatoire) 36 €

(f) Réduction Pack (cours+batizado+pantalon) si a (ou b) + c + d => réduction de 10 € sur la totalité

(g) Réduction si inscription avant fin juin Réduction de 10 €

(h)

Réduction famille

Réduction n°1 de 10 € pour 2 personnes de la même famille inscrite sur la totalité des deux cotisations

Réduction n°2 de 20 € pour 3 personnes de la même famille inscrite sur la totalité des trois cotisations

Réduction n°3 de 30 € pour 4 personnes de la même famille inscrite sur la totalité des quatre cotisations

(i) Réduction « parrainage » (pour la 1ère année

uniquement) Réduction 10 €

Compétition interne (cotisation à prévoir au cours de l’année)

1 La marche doit être acquise

2 Cours (mercredi + samedi) ou (jeudi + samedi)


4 Le coût du pantalon est celui pour l’enfant (pas de pantalon nécessaire pour le(s) parents(s))



REGLEMENT INTERIEUR ET FINANCIER

Année sportive 2017-2018

L’association Voodooteam « CAPOEIRA E MINHA SINA » s’engage à œuvrer dans le respect

de la liberté et l’indépendance de chacun. Elle détermine ses actions en toute autonomie.

Elle a pour but de favoriser l’épanouissement physique et psychologique des jeunes à partir

de 1 an (si la marche est acquise) et des moins jeunes, sans limite d’âge à travers la

pratique de la capoeira et les moyens utiles à ce but (sorties, entraînement improvisé,

démonstrations, forum…). Ainsi, des évènements gratuits sont organisés au cours de l’année

en particulier pour les enfants à des occasions particulières (Noel, Halloween, fin

d’année…). Des stages (gratuits ou payants) sont également proposés lors des vacances

scolaires.

Depuis l’année dernière, l’association est affiliée à la fédération française de Karaté, ce qui

permet notamment de fixer des règles pour la pratique de la capoeira.

Une rencontre internationale de Capoeira (batizado) est prévue un week-end de février

ou mars. Elle permet à l’enfant/adulte de changer de corde : c’est le même principe que le

changement de ceinture au judo. Une cotisation est prévue à cet effet et permet à

l’enfant/adulte d’accéder aux stages organisés par des maîtres et professeurs de différents

pays, d’avoir le T-shirt de l’évènement et de recevoir un diplôme délivré en même temps

que sa nouvelle corde.

Une compétition interne aux enfants/adultes de l’école Arte Capoeira est également

organisée pendant un week-end en fin d’année scolaire. C’est un moment de joie et de

rencontre avec des maîtres et professeurs de différents pays. Un système de jury est mis en

place pour récompenser les enfants/adultes dans différentes catégories. Nous reviendrons

vers vous au cours de l’année pour la cotisation associée qui permet de participer au stage,

d’avoir un T-shirt et une(des) médaille(s). L’association prend à sa charge une grande partie

des frais engagés à cette occasion.

La tenue est obligatoire pour les cours ; le coût du pantalon peut être réglé au moment de

la cotisation (cf. tableau des tarifs).

Le dossier d’inscription doit être rendu complet avec paiement intégral (échelonné ou pas)

avant de pouvoir commencer les cours. Le paiement peut être effectué par chèque, libellé

au nom de « CAPOEIRA E MINHA SINA ». En cas d’échelonnement des paiements par chèque

(jusque 5), ces derniers doivent être donnés avec des dates de dépôt au dos et le nom de

l’enfant/adulte. Un chèque non honoré entraînera l’interruption de l’entraînement de

l’élève jusqu’à régularisation. La cotisation ne sera pas remboursée en cas d’interruption

des cours à l’initiative de l’élève et en cas de perte du statut de membre. La qualité de

membre se perd, entre autre, en cas de faute grave comme l’entorse aux règles de vie et

de non-respect d’autrui, conformément à la philosophie du professeur. La notification de

radiation sera signifiée par écrit.

Un reçu de paiement pourra être délivré sur demande. En cas d’inscription en cours

d’année, la cotisation sera calculée au prorata du reste de l’année.

Les aides des Comités d’Entreprise UNIQUEMENT sont acceptés. Les « bons loisirs » CAF ne

sont plus acceptés.

DOSSIER A RETOURNER (pour la reprise des cours en septembre) :

- le règlement intérieur et financier daté et signé ;

- la fiche d’inscription, la fiche médicale, la fiche cotisation et l’autorisation de prise et

de diffusion de photos/vidéos remplies et signées ;

- le règlement intégral de la cotisation (échelonné ou pas) par chèque(s) ;

- la demande/renouvellement de licence de la Fédération Française de Karaté ;

- un certificat médical d’aptitude à la pratique de la capoeira daté de moins de deux

mois à la date de reprise des cours ;

- une photo d’identité ;

- une enveloppe timbrée avec votre adresse (une par famille).

Pour tout renseignement ou problème, s’adresser à : Haiti (06 14 37 87 97) ou Formiga (06

95 73 83 29). La reprise des cours est prévue le mardi 5 septembre 2017 au gymnase

Guimier de Houilles.

A , le

Signature

FICHE D’INSCRIPTION


Né(e) le : Age : Taille tee-shirt :

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone domicile : Téléphone portable :

E-mail :

PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :

Nom :

Téléphone : Portable :

FICHE MEDICALE


Allergies ou traitement spécifique :

Je soussigné, …………………………………………………………, autorise les représentants de

l’association CAPOEIRA E MINHA SINA à faire pratiquer le transfert de mon enfant

…………………………………/mon transfert1 à l’hôpital par un service d’urgence (Pompiers, SAMU)

pour que puisse être pratiquée, en cas d’urgence, toute hospitalisation, intervention

chirurgicale, y compris une anesthésie.

Fait à , le

Signature

1 Rayer la mention inutile

NOM : Prénom :

APELLIDO (nom donné par le professeur, le cas échéant) :

NOM : Prénom :


FICHE COTISATION


1 Cocher les options choisies dans la ligne et reporter le tarif ou la réduction associé(e) dans cette colonne

2 La marche doit être acquise 3 Cours (mercredi + samedi) ou (jeudi + samedi)


5 Le coût du pantalon est celui pour l’enfant (pas de pantalon nécessaire pour le(s) parents(s))

NOM : Prénom :


Adresse complète : E-mail :

N° téléphone domicile : N° téléphone portable :

Choix tarif1 Adultes et ados à

partir de 15 ans Enfants 7-14 ans Enfants 5-6 ans Enfants 3-4 ans

Bébés 1-2

ans2

(a) 1 cours/semaine

260 € 250 €

245 € pour le samedi uniquement 240 € 235 € 235 €

(b) A partir de 2 cours/semaine 330 € 275 € 270 €3 265 €4

(c) Batizado 75 € 65 € 50 € 20 €

(d) Pantalon « abada » 50 € 40 € 35 € 20 €5

(e) Licence fédération (obligatoire) 36 € 36 €

(f) Réduction Pack (cours+batizado+pantalon) si a (ou b) + c + d + e => réduction de 10 € sur la totalité

(g) Réduction si inscription avant fin juin Réduction de 10 €

(h) Réduction famille

Réduction n°1 de 10 € pour 2 personnes de la même famille inscrite sur la totalité des 2 cotisations



(i) Réduction « parrainage » (pour la 1ère année

uniquement)

(nom de la personne

parrainée : ) Réduction 10 €

TOTAL=(a ou b+c+d+e) – (f+g+h+i)

AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOS/VIDEOS


Nous avons récemment développé de nouveaux moyens de communication sur YouTube, Facebook et

Instagram, notamment au travers de la page Baquabimba !!

Afin de vous donner une idée du type de montages vidéo réalisés, scannez le QR code suivant :

N’hésitez surtout pas à commenter, liker, partager les vidéos/images qui y ont été déposées et qui vous ont

plu, voire à vous abonner à ces pages !!

Ce partage est très important pour nous car ainsi notre passion commune pour la Capoeira voyagera et

se développera !

Nous prenons plaisir au quotidien à réaliser des montages vidéo afin que vous puissiez profiter de l’évolution de votre enfant, car nous savons pertinemment que vous ne pouvez pas assister à

tous leurs cours !! Aussi, pour continuer à alimenter ces pages dédiées à la Capoeira, nous vous demandons de bien vouloir donner votre autorisation pour la diffusion des images de votre(vos)

enfant(s) ou de vous-même.

Je soussigné, ………………………………………………autorise/n’autorise pas1 la prise et la diffusion d’images sur les moyens de communication précités concernant :

mon(mes) enfant(s) : …………………………………(indiquer son/leur nom(s))

moi-même.

Fait à le

Signature

1 Rayer la mention inutile

DEMANDE DE LICENCEPAR COURRIER POSTAL2016-2017

RENOUVELLEMENT DE LICENCE En cas de modifications concernant des changements ou corrections d’adresse, de code style, de date de naissance, etc., veuillez cocher la case ci-contre et indiquer ces modifications dans la ou les

rubrique(s) « nouveau licencié ».

ADRESSE MAIL PERSONNELLE Veillez à vérifier ou à inscrire votre adresse mail pour recevoir votre attestation de licence dès l’enregistrement par votre Club.

➢ Merci d’écrire en MAJUSCULES d’imprimerie et au stylo à bille - À RENVOYER AU SERVICE LICENCES

➢ Club

Si vous avez déjà été licencié(e) indiquez ici votre n° de licence

Les informations relatives à la notice d’assurance et aux garanties complémentaires sont consultables sur : www.ffkarate.fr

➢ Adresse e-mail du licencié indispensable pour recevoir l’attestation de licence (IMPORTANT : écrire lisiblement EN MAJUSCULE)

➢ NOUVEAU LICENCIÉ DANS LE CLUB (ou modifications pour les renouvellements) : M Mme NOM

Date de naissance : jour/mois/année

Rue, Bd, Avenue, Cours, etc. N° Nom de la voie

Appartement, Étage, Escalier, Immeuble, Bâtiment, Résidence, …

Lieu-dit

Téléphone 1 Téléphone 2 Code style (voir au verso)

Code postal Commune

Prénom

Important ! Veillez à indiquer très lisiblement votre date de naissance car elle conditionne votre catégorie d’âge : poussin, pupille, benjamin, …, sénior.

➢ LE SOUSSIGNÉ DÉCLARE

@

• Adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par la FFKDA.• Régler la somme de 36 € TTC (licence : 35,25 € TTC et assurance : 0,75 € TTC).• Avoir pris connaissance, au verso ou sur www.ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à la validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 juillet 1978 modifiée « Informatique et libertés ».

• Refuser d’adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par la FFKDA ; dans ce cas, le soussigné reconnait avoir été informé des risques encourus par la pratique du Karaté et des Disciplines associées.

• En conséquence, ne pas régler avec la licence la somme de 0,75 € de l’assurance, mais régler finalement la somme de 35,25 € TTC. • Avoir pris connaissance, au verso ou sur www.ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à la validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 juillet 1978 modifiée « Informatique et libertés ».

Date :

Date :

Signature de l’adhérent :(ou du représentant légal)

Signature de l’adhérent :(ou du représentant légal)

LES

DISC

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ES F

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ET

STYL

ESKARATÉ DOStyle CodeFull Contact KFCGojo Ryu GOJUKaraté Contact KTACKempo KEMPOKyokushinkaï KYOKOkinawa Shorin-Ryu OKIShito Ryu SHITShorinji Ryu SHORIShotokaï SHOKShotokan SHOTShukokaï SHUKUechi Ryu UECHWado Ryu WADOAutre style de karaté-do KARA KARATÉ JUTSUStyle CodeBâton Self-défense AITOBody Karaté BODYGenbudo GENKaraté Défense KDEFKobudo KOBUNanbudo NANBNihon Taï-Jitsu TAINunchaku NUNCShidokan SHIDShindokaï SHKAShinkido KIDOShorinji Kempo SKEMTaï-Do TDTaï-Jitsu TAITaï Kyoku Ken TKYTakeda Budo TAKETokitsu Ryu TOKIToreikan Budo TOREWadokan WKANAutre style/discipline karaté-jutsu KAJT

DISCIPLINES ASSOCIÉESStyle CodeArts Martiaux du Sud-Est Asiatique AMSAArts Martiaux Vietnamiens AMVKrav Maga KRAVPencak Silat SILAYoseikan Budo YOSWushu (Arts Martiaux Chinois) WUSHUQi-Gong QGNGAutre style ou discipline associée ASS

HANDI FFKDA CodeTous styles HANDI

INFORMATIONSVALIDITÉ DE LA LICENCELa validité de la licence ne pourra être prise en compte que si elle est dûment signée par l’adhérent ou par son représentant légal. Conformément à l’art. 412 du Règlement Intérieur de la FFKDA, la licence n’est valable qu’après enregistrement informatique par la fédération. Tout titulaire d’une licence fédérale s’engage à respecter les Statuts et Règlements de la FFKDA (textes officiels disponibles sur le site www.ffkarate.fr, rubrique « Juridique »).

CERTIFICAT MÉDICALEn application des articles L.231-2 et suivants du code du sport, en cas de souscription d’une licence sportive, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant de l’absence de contre indication à la pratique du karaté et des disciplines associées. Ce certificat médical doit être établi au plus tôt 60 jours avant le début de la saison.

LOI DU 6 JUILLET 1978 « INFORMATIQUE ET LIBERTÉS »Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à la FFKDA. En application de la loi du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à : [email protected]

Vous êtes susceptible de recevoir des offres commerciales de la FFKDA ou de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, il suffit de nous écrire en nous indiquant vos nom, prénom et adresse.

ASSURANCES ET GARANTIES COMPLÉMENTAIRESLes garanties sont consultables sur le site www.ffkarate.fr, rubrique « assurances » ou sur demande écrite auprès de la FFKDA. La notice d’assurance et le bulletin SPORTMUT FFKDA sont lus par l’adhérent avant la signature de la demande de licence.

> Responsabilité civile : l’établissement de la présente licence permet à son titulaire de bénéficier des conditions de l’assurance responsabilité civile souscrites par la FFKDA.

> Accident corporel : la FFKDA met en garde le licencié contre les dommages corporels dont il peut être victime à l’occasion de la pratique du karaté ou d’une des disciplines associées. Elle attire son attention sur l’intérêt qu’il a à souscrire une assurance « accident corporel ». L’établissement de la licence permet à son titulaire de bénéficier, s’il le souhaite, des conditions d’assurance « accident corporel » souscrite par la FFKDA auprès de la Mutuelle des Sportifs. Le soussigné reconnaît avoir été informé des risques encourus par la pratique du karaté et d’une des disciplines associées pouvant porter atteinte à son intégrité physique. Le soussigné déclare avoir pris connaissance de l’ensemble des garanties telles qu’indiquées dans la notice d’assurances.

La FFKDA informe le licencié que le prix de la garantie de base « accident corporel » s’élève à 0,75 €ttc quel que soit l’âge.

> Options complémentaires : Le soussigné déclare avoir été informé, dans la notice d’assurances, des possibilités d’extension complémentaires des garanties de base qu’il peut souscrire personnellement auprès de la Mutuelle des Sportifs. Le bulletin d’adhésion aux garanties complémentaires SPORTMUT FFKDA est également téléchargeable sur le site www.ffkarate.fr rubrique « assurances ».

EN CAS DE SINISTRE Le licencié peut procéder à la déclaration d’accident en ligne sur le site : www.ffkarate.fr ou télécharger le formulaire « déclaration d’accident » sur ce site et l’adresser à la Mutuelle des Sportifs.

N° à composer en cas de rapatriement nécessité par un accident ou une maladie grave : Tél : +33 1 45 16 65 70 ; Fax : +33 1 45 16 63 92 ; télex : 261 531

> Mutuelle des Sportifs

2/4 rue Louis David – 75 782 Paris Cedex 16 Tél : 01 53 04 86 19 – Fax : 01 53 04 86 87 Mail : [email protected] N° ORIAS FFKDA : 1005 4869Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n°422 801 910.

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