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ARV et infections opportunistes
Cas cliniques / infirmier(e)s
DIU de Prise en charge de PvVIH
au Burundi et dans la région des Grands Lacs
M. Gousseff
11/11/2013
Infections opportunistes
Infections dont
la gravité
et la fréquence
sont particulièrement élevée en cas
d’immunodépression
Cas clinique 1
Femme de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 4 mois Toux croissante puis dyspnée d’effort puis de
repos
Elle a un peu maigri (-2 kg en trois mois)
Fièvre quotidienne (38-39°C), sans frissons
L’examen clinique normal
Examen complémentaire ?
Bilan initial
La radiographie pulmonaire
Syndrome interstitiel bilatéral
Autres explorations
NFS, créatininémie normale
BH : cytolyse à 3xN
Recherche de BK dans les crachat négative
Sérologie VIH +
Quels diagnostics probables ?
Quelles explorations ?
Diagnostics/Explorations
Diagnostic ?
Pneumocystose ?
Hépatopathie associée
VHC, VHB
Alcool ?
Examens complémentaires
Sérologies des hépatites
CD4 et charge virale
Diagnostic
Diagnostic final retenu
Pneumocystose
Hépatite B active
Infection VIH Stade IV
CD4= 190/mm3
CV = 20 000 copies/mL
Quelle prise en charge thérapeutique ?
Traitement initial en urgence
Traitement de la pneumocystose
Cotrimoxazole 75 mg/kg/j Max 6 comprimés de Bactrim® Forte/j
2 cps à 800/160 mg x 3/j, 3 semaines
Corticoïdes en cas de forme sévère En théorie PO2< 70 mmHg
Evolution
Tout se passe bien pour Célestine au début
puis à J8:
- fièvre à 39°c
- éruption maculo papuleuse diffuse
- prurit
Quel diagnostic ?
Que recherchez vous ?
Prise en charge ?
Allergie grade 2
Anti histaminiques
Surveillance
Arrêt si aggravation (vésicules / bulles,
ulcérations, atteintes muqueuses)
Traitement au long cours ?
argumentez
TDF + FTC + EFV
Bactrim forte 1/J jusqu’à CD4>350/mm3
Cas clinique 2
Homme de 25 ans, étudiant
Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à
l’occasion d’une urétrite
Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne
s’est pas fait suivre
Marié, 4 enfants
Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal
Depuis quelques jours, hémiparésie gauche
Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse
généralisée
Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au
niveau du pénis, persistant malgré plusieurs
antibiothérapies
Alcoolisme chronique, partenaires sexuels
multiples
Cas clinique 2
Antécédents et histoire
de la maladie
Examen physique:
TA 13/7, 38,6°C
Hémiparésie gauche
Polyadénopathies
Examens biologiques:
Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont
lymphocytes 20%
Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux
Transaminases 2N
FGE négatif
Cas clinique 2
Quelle est à votre avis l’origine de sa
crise convulsive?
Diagnostic: probable toxoplasmose cérébrale /
VIH stade SIDA OMS 4
Arguments
ulcération chronique = herpès génital chronique, taux
de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc CD4 bas
Signes neurologiques focaux
Diagnostics différentiels =
tuberculomes cérébraux
lymphome cérébral primitif
(cryptococcose neuroméningée)
Quelle est votre prise en charge
spécifique en urgence ?
Traitement anti-toxoplasmique
Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j
Pour 6 semaines
Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique
Amélioration attendue en 15 jours
Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole
(Traitement anti-rétroviral après > 15j)
Suite de votre prise en charge ?
Sérologie syphilis neurosyphilis ?
Traitement herpès chronique (aciclovir)
Nursing pour hémiparésie, kiné motrice
Counselling pour dépistage de sa femme et rapports protégés
Entretien pour débuter un traitement antirétroviral
Aide pour sevrage alcool
Cas clinique 3
Enseignant, 28 ans, célibataire,
Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie).
Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative.
Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.
A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite
Quelle est votre hypothèse principale et quels
examens complémentaires demandez-vous pour
conforter le diagnostic ?
Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: Positif à l’examen direct
Radio de thorax: normale
Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif
Diagnostic et prise en charge ?
Traitement antituberculeux
Isoniazide 4mg/kg
Rifampicine 10mg/kg
Ethambutol 15 – 20 mg/kg
Pyrazinamide 20-30 mg/kg
Soutien psycho-social pour sa dépression,
antidépresseurs si besoin
ARV dès que le traitement antituberculeux est
bien toléré et dès que le patient est prêt (> 15j)
Quand débuter les ARV si TB ?
Les antituberculeux sont prioritaires
2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg)
CD4 < 200 ARV entre 2 et 8 semaines : test de
tolérance
200<CD4<350 ARV à M2
CD4 > 350 ARV après l’arrêt des
antituberculeux (M6)
Quelle combinaison ARV lui
prescrivez-vous?
Pas de NVP car association avec rifampicine
AZT 300mgX2 (ou TDF)
3TC 150mgX2 (ou FTC)
EFV 800 mg (600 mg si <60kg) le soir au
coucher
Cas clinique 4
Femme, 26 ans
HDM :
Céphalées depuis quelques semaines,
Nausées et diplopie depuis quelques jours
Perte progressive de 10 kilos en 2 mois.
Cas clinique 4
Examen clinique:
T=38°C, pas de syndrome méningé
Paralysie du nerf abducteur de l’œil D
Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses,
sombres, de topographie symétrique,
prédominant sur le thorax et les bras
apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille.
Plaques blanches buccales.
Que pensez-vous des lésions
cutanéo-muqueuses ?
Lésions cutanées = sarcome de Kaposi ?
Candidose orale.
profond déficit immunitaire.
Quels sont les 2 diagnostics les plus
vraisemblables dans ce contexte en ce qui
concerne ses symptômes neurologiques?
Méningite à cryptocoques
Méningite tuberculeuse
Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.
Comment confirmez-vous le diagnostic
le plus probable ?
Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine
Cellularité / prot / glyc (peut être normale)
cryptococcose cutanée ?
Absence d’argument pour le BK
Prise en charge ?
Traitement médical: Attaque = fluconazole 800-1200 mg /J, 14 jours
Relais par fluconazole 800mg/jour pendant 8 à 10 semaines.
Entretien / Prophylaxie II par fluconazole 200mg/jour.
Ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc).
Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral ARV décalés
Etude Zimbabwe
2 groupes de traitement
Fluconazole 800 mg pendant 10 semaines
d’induction et Traitement ARV par
d4T/3TC/Viramune
Fluconazole pendant 10 semaines et traitement
ARV décalés > 4 semaines
Cas clinique 5
Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité
Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse
Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines
Description des lésions et
hypothèse(s)?
Papules ombiliquées, prédominant au niveau
du visage, molluscum-like, parfois ulcérées
Diagnostic: cryptococcose
Que faites-vous ?
Une ponction lombaire
10% des cryptococcoses neuro-méningées
ont des lésions cutanées
Cas clinique 6
Homme de 28 ans sans ATCD
Vient pour amaigrissement 7 Kg sur poids de
base 88 KG
Examen :
Test rapide = +
Conduite à tenir ?
VIH OMS 2
AEG < 10%
Dermite séborrhéique
CD4
Cotrimoxazole 14j
ARV ?
Cas clinique 7
Femme de 34 ans
Grossesse à 24 SA
Examen
Diagnostic ? Conduite à tenir ?
Sarcome de kaposi sur probable VIH au T2
de grossesse
Stade OMS 4
Bactrim 800/160 mg jusqu’à CD4 > 350 /
mm3
ARV à poursuivre toute la vie
AZT-3TC-EFV
TDF – FTC - EFV
Cas clinique 8
Mr S., connu VIH+ depuis 5 ans
250 CD4 à la découverte, pas suivi
Amaigrissement avec difficultés
d’alimentation depuis 15 j.
« blocage » alimentaire.
A l’examen : pas de fièvre, dépôts
blanchâtres dans la bouche
Diagnostic ? Prise en charge ?
Oesophagite à Candida
Fluconazole 100-200 mg/j
CD4
ARV (OMS 4)
Cas clinique 9
Mr K., 28 ans
Directeur commercial au chômage
pas d ’antécédent particulier sauf 1 zona il y a 3 ans
Consulte pour la 1ère fois pour :
- diarrhée depuis 3 à 4 mois
- amaigrissement de 10 kg environ
Examen :
T° 37°5, candidose buccale, pas de signe de déshydratation, pas de douleur abdominale, palpation souple
Hypothèses ? Bilan et CAT ?
Hypothèses ?
Zona + candidose + AEG probable VIH
stade OMS 3 ou 4
Diarrhée parasitaire
Cryptosporidiose
Isospora belli
Microsporidiose
Giardia…
Entérite du VIH
CMV
2 Tests VIH (+)
- NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb
Iono : K 3.6 ; Na 140 ; créat 85
- Coproculture : RAS
- EPS : I. belli
Conduite à tenir/traitement ?
Traitement
Bactrim F 2cp *2/J 10j puis 1 cp /j
EDUCATION HYGIENE +++
Compléments alimentaires
ARV
Risque de rechutes
Les autres hypothèses sont elles
traitables ? Microsporidie seulement si Encephalitozoon
(albendazole)
Cryptosporidie : NON ( a nitazoxanide
(Alinia))
et surtout ARV
Cas clinique 10
Homme de 45 ans
VIH+, mis sous ARV il y a 5 mois, observant
CD4 347/mm3
Fièvre 39.6 + dyspnée + douleur thoracique
D
Toux productive
Cas clinique 11
Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée, non suivie
Consulte pour lésions prurigineuses évoluant
depuis 1 an
Cas clinique 11
Comment décrivez-vous les lésions?
Quel est votre diagnostic?
Quel élément va particulièrement vous
orienter pour votre traitement et pour définir
son statut immunitaire?
• Description:
– Grands placards érythémato-squameux,
– Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans,
– Intervalles de peau saine.
– Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des
bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc
• Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau
glabre
• Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau
des pieds, probablement CD4<100
• Traitement: kétoconazole topique ici car pas
d’atteinte unguéale
Cas clinique 11
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