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AnesthAnesthéésie et chirurgie sie et chirurgie hhéépatiquepatique
Dr Matthieu Frappart
Pôle URAD, CHU REIMS
VIIème journées de l’axe Charleroi-Reims
24/11/2012
Généralités
• Chirurgie d’indication de plus en plus larges
• Progrès techniques anesthésiques:• Gestion hémodynamique
• Tranfusion et hémostase
• Progrès techniques chirurgicaux:• Bistouri Ultrason et Argon
• Colle biologique
• Technique de clampage et « hanging »
• Du plus simple au plus complexe
Indications
• Chirurgie carcinologique:• Lésions secondaires: colon, rectum…
• Lésions primitives: CHC sur foie cirrhotique ou non
• Tumeurs bénignes:• Kyste hydatique
• Angiome
• Adénome
• Traumatologie hépatique
• Développement de la chirurgie sur foie cirrhotique
Objectifs de l’anesthésie en chirurgie hépatique
• Discuter la balance bénéfices / risques
• Connaitre et si possible anticiper les conséquences hémodynamiques des techniques chirurgicales
• Adapter au terrain et à la chirurgie les techniques de l’anesthésie et le monitorage
• Optimiser la période péri-opératoire
Objectifs de l’anesthésie en chirurgie hépatique
• Discuter la balance bénéfices / risques
• Connaitre et si possible anticiper les conséquences hémodynamiques des techniques chirurgicales
• Adapter au terrain et à la chirurgie les techniques de l’anesthésie et le monitorage
• Optimiser la période péri-opératoire
Terrain
• Mortalité périopératoire < 1 %Belghiti J et al 2000, Fan ST et al 1999, Imamura H et al 2003
• Mortalité de 6% si résection étendueMelendez et al,2011
• ASA 1: morbidité 7%, mortalité 0,2%
• ASA > 1: morbidité 16%, mortalité 3%Belghiti J et al Am Coll Surg 2000
���� Complications cardiaques, pulmonaires,
infectieuses et rénales
Evaluation pré-opératoire
• Contexte chirurgical
– Nature de la résection
– Bilan morphologique, rapport vasculaire
– Étiologie
• Comorbidités et facteurs de risque
– Parenchyme non tumoral
– Fdr cardiovasculaires, d’IRA postopératoire…
– Traitements associés (chimiothérapie)
Affections cardiovasculaires
• Incidence plus élevées de complications cardiovasculaires
Yanagea et Al Br J Surg 1996
474 résections, 5% de pathologies CV préopératoires (IDM, arythmies, valvulopathies…)
Complications CV postopératoires: 24% vs 0%
• Favorisée par :–Modifications hémodynamiques: EVF
–Hypovolémie, anémie
Insuffisant respiratoire
• Risque majoré si BPCO:
– 50-60% de complications vs 6%
• EFR chez patients symptomatiques
• Préparation respiratoire:
– Kinésithérapie préopératoire:
• ↘ risque / 2- 3, quelques jours
– Arrêt du tabac 8 semaines idéalement
Evaluation pré-opératoire des patients cirrhotiques
• Evaluation des autres grandes fonctions:• circulatoire: profil hémodynamique hyperkinétique à
résistance basses, augmentation de la compliance veineuse si CP C, coronaropathie ou CMNO, HTAP…
Evaluation pré-opératoire des patients cirrhotiques
• Evaluation des autres grandes fonctions:• circulatoire: profil hémodynamique hyperkinétique à
résistance basses, augmentation de la compliance veineuse si CP C, coronaropathie ou CMNO, HTAP…
• Rénale: IRF, syndrome hépatorénal…
• Ventilatoire: hypoxémie, shunt intrapulmonaire vrai, syndrome restrictif
• Hémostase: TP, plaquettes, fibrinogène
Objectifs de l’anesthésie en chirurgie hépatique
• Discuter la balance bénéfices / risques
• Connaitre et si possible anticiper les conséquences hémodynamiques des techniques chirurgicales
• Adapter au terrain et à la chirurgie les techniques de l’anesthésie et le monitorage
• Optimiser la période péri-opératoire
Conséquences des clampages
• Objectif: minimiser les pertes sanguines
• Types de clampages:
– EVF: pédicule hépatique, veine cave inférieure sus et sous hépatique
– Manœuvre de Pringle: pédicule hépatique
– EVF avec préservation du flux cave
EVF
• Conséquences hémodynamiques majeures:• Baisse du retour veineux et du débit cardiaque de 50%
• Augmentation des RVS de 80 à 100%
• PAM variable selon collatéralités, volémie et fonction VG
• Réservée au tumeurs envahissant la veine cave inférieure
• Bonne efficacité sur la prévention des embolies gazeuses
• Syndrome de reperfusion au déclampage +++
Test EVF
Optimisation de la volémie, retour veineux , taux HB
Vérification exclusion complète
Renouveler test après optimisation
EVF mal tolérée chez 10 à15% des patients à FVG altérée et/ou collatéralitéinsuffisante
Manœuvre de Pringle• Contrôle du saignement pendant la phase de
dissection
• Efficacité inconstante, congestion splanchnique , risque d’ischémie hépatique
• Tolérance maximale:• Foie sain: 120 minutes
• Foie pathologique: 100 minutes
• Répercussions hémodynamiques moindres / EVF
• Syndrome de reperfusion modéré
• Manœuvre intermittente (15 min /5 min) +++
Pringle + clampage des veines sus-hépatiques
• Préservation du flux cave
• Bonne efficacité sur embolies gazeuses
• Diminution du saignement
• Tolérance hémodynamique = Pringle seul
• Dissection plus longue
• Risque majoré de lésions des vaisseaux sus-hépatiques
Objectifs de l’anesthésie en chirurgie hépatique
• Discuter la balance bénéfices / risques
• Connaitre et si possible anticiper les conséquences hémodynamiques des techniques chirurgicales
• Adapter au terrain et à la chirurgie les techniques de l’anesthésie et le monitorage
• Optimiser la période péri-opératoire
Monitorage
• Monitorage standard
• Hémodynamique: PVC, Kt art, analyse continue de l’onde de pouls, Swan Ganz et ETO…
• Biologie: coagulation, GDS, électrolytes, glucose, hemocue®
• Température
• Profondeur anesthésie: BIS, entropie…
Kt artériel
• Suivi continu des conséquences des clampages sur la PAM
• Prélévements sanguins itératifs
• Optimisation hémodynamique � ΔPP
ΔPP et optimisation perop
• Remplissage « au feeling » vs guidépar ΔPP
• ↘ complications postop, durée de ventilation et durée d’hospitalisation
• Mais effectif faible
• Pas spécifique de la chirurgie hépatique
Monitorage hémodynamique
• Analyse continue de l’onde de pouls:• Kt Art +/- KTC
• Débit cardiaque en continu
• Précharge dépendance
• SvO2
• ETO ou Swan Ganz:• Si hépatectomie majeure et insuffisance cardiaque
• EVF prévue
• Discussion préopératoire anesthésiste/chirurgien
Saignement et PVC
• N= 20 hépatectomies majeures
• Étude corrélation PVC/saignement
• PVC haute �saignement de la tranche hépatique
Monitorage PVC et saignement
• Étude rétrospective, 50 hépatectomies droites
• KTC au choix de l’anesthésiste
Hépatectomie et Insuffisance rénale: FDR préopératoires
FDR OR Score
Patho Cardiovasc.
+-
3 20
IRC +-
3 20
Diabète +-
2 10
ALAT > 35(F)>50 (H)
+-
3 20
Reduced
risk factorRisk of ARF
0 5,8%
1 10,1%
2 17,0%
3 27,2%
4 40,5%
5 55,3%
6 69,3%
7 80,5%
IRA postop: ↗ durée ICU et hospitalisationÉtude rétrospective: 569 hépatectomies
Objectif de PVC basse
• Efficace pour la réduction du saignement
• Risque d’embolie gazeuse
• Pas d’effet sur la morbimortalité directe
• Pas de recommandation formelle
• En pratique:– PVC systématique non nécessaire
– Limitation des apports pendant la tranche
– Pas de PVC excessive si FDR
– Optimisation guidée après la fin de la tranche
« Gestion transfusionnelle »
• Préparation préopératoire:
– Correction anémie +++
– EPO
• Épargne peropératoire:
– Technique chirurgicale: section, clampage, hanging
– Techniques anesthésiques: gestion de la volémie, hémodilution peropératoire, optimisation pharmacologique
Approche pharmacologique de la réduction du saignement per-op
• Acide tranéxamique:• Analogue de la lysine
• Inhibition de l’incorporation de plasminogène dans la fibrine �inhibition de la fibrinolyse
Série de 212 RHProtocole sur 72 heures↘ pertes sanguines, transfusion
Transfusion peri-opératoire?Complication thromboembolique?
« Gestion transfusionnelle »
• Préparation préopératoire:– Correction anémie +++
– EPO
• Épargne peropératoire:– Technique chirurgicale: section, clampage, hanging
– Techniques anesthésiques: gestion de la volémie, hémodilution peropératoire, optimisation pharmacologique
– Cell saver (limité en chirurgie hépatique)
Cell saver• Intérêt démontrés en chirurgie orthopédique
hémorragique et cardio-vasculaire:• Épargne transfusionnelle• Épargne « pécuniaire » possible• Morbidité: idem
• Efficacité: • Dépend de la récupération: champs opératoire et compresses
• Administration de sang à HT 45 – 72%
• Effets indésirables:• Contamination bactérienne• Embolie gazeuse• « blood salvage syndrome » (activation plaquettaire dans le bol)
• Limitations en chirurgie hépatique:• Chirurgie souvent carcinologique ou septique• Antiseptique • Colle biologique
« Gestion transfusionnelle »
• Préparation préopératoire:– Correction anémie +++
– EPO
• Épargne peropératoire:– Technique chirurgicale: section, clampage, hanging
– Techniques anesthésiques: gestion de la volémie, hémodilution peropératoire, optimisation pharmacologique
– Cell saver (limité en chirurgie hépatique)
– Éviter hypothermie
Anesthésie locorégionale
• Avantages:– Stabilité hémodynamique Arai et al 1997
– Maintien débit sanguin hépatique
– Réduction besoins morphiniques peropératoire
– Réduction analgésie postopératoire
• Limites:– Variations hémodynamiques brutales
�allègement anesthésie générale
– APD: ablation du cathéter ?
– Majoration du risque transfusion Page et al j Am Coll Surg 2008
– Pas de diminution complications et durée d’hospitalisation
Au total
• Chirurgie à morbidité élevée
• La gestion périopératoire peut avoir un impact sur cette morbidité
• Monitorage selon:– Le geste chirurgical prévu
– Les comorbidités et facteurs de risque
Importance de la discussion anesthésiste-chirurgien en préopératoire et en peropératoire pour optimiser cette période
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