anesthésie pour chirurgie de lhyperparathyroïdie

Anesthésie pour chirurgie de l’Hyperparathyroïdie

Anesthésie pour chirurgie de l’Hyperparathyroïdie

Calcémie

Ca non ionisé, lié à des anions

5%

Ca non ionisé, lié à des anions

5%

Ca2+ biologiquement actif

45%

Ca2+ biologiquement actif

45%

Ca non ionisé, lié aux protéines

50%

Ca non ionisé, lié aux protéines

50%

2,20 – 2,70 mMol.L-12,20 – 2,70 mMol.L-1

Calcémie

Ca non ionisé, lié à des anionsCa non ionisé, lié à des anions

Ca2+ biologiquement actifCa2+ biologiquement actif

Ca non ionisé, lié aux protéinesCa non ionisé, lié aux protéines

1,90 mMol.L-11,90 mMol.L-1

Parathormone

Vitamine D

Réduction de laclairance calcique

Libération de calcium osseux

Augmentation de l’absorption

calcique

HyperparathyroïdieHyperparathyroïdieIncidence approximative 1-4 pour 1000 hbtsHyperparathyroïdieHyperparathyroïdieIncidence approximative 1-4 pour 1000 hbts

• Hyperparathyroïdie primaireHyperparathyroïdie primaire 85%85%

– Adénome solitaireAdénome solitaire 75-85%75-85%

– Adénomes multiplesAdénomes multiples 5%5%

– HyperplasieHyperplasie 10-20%10-20%

• Hyperparathyroïdie 2Hyperparathyroïdie 2aireaire ou 3 ou 3aireaire 15%15%

Néoplasies endocriniennes multiples (NEM)

Néoplasies endocriniennes multiples (NEM)

• NEM type I– Hyperparathyroïdie (90% des cas)

– Tumeurs endocrines entéropancréatiques

– Autres (carcinoïdes, …)

• NEM type IIA– Cancer médullaire de la thyroïde

– Phéochromocytome (50% des cas)

– Hyperparathyroïdie (15-30% des cas)

• NEM type I– Hyperparathyroïdie (90% des cas)

– Tumeurs endocrines entéropancréatiques

– Autres (carcinoïdes, …)

• NEM type IIA– Cancer médullaire de la thyroïde

– Phéochromocytome (50% des cas)

– Hyperparathyroïdie (15-30% des cas)

R. Mihai & J.R. Farndon. Br J Anaesth 2000

Hyperparathyroïdies 1aires Circonstances de découverte en France 3484 patients, Rapport de l’AFC, 1991

Hyperparathyroïdies 1aires Circonstances de découverte en France 3484 patients, Rapport de l’AFC, 1991

Découverte fortuite par dosage de la calcémieDécouverte fortuite par dosage de la calcémie 36,3%36,3%

Manifestations rénalesManifestations rénales 29,2%29,2%

Manifestations osseusesManifestations osseuses 15,5%15,5%

Fatigue, signes générauxFatigue, signes généraux 6,2%6,2%

Hypercalcémie aiguëHypercalcémie aiguë 2,9%2,9%

Au cours d’une thyroïdectomieAu cours d’une thyroïdectomie 2,5%2,5%

Manifestations digestivesManifestations digestives 2,4%2,4%

Manifestations neurologiques/psychiatriquesManifestations neurologiques/psychiatriques 1,9%1,9%

HTAHTA 1,2%1,2%

Bilan d’une NEMBilan d’une NEM 0,3%0,3%

Chirurgie de l'hyperparathyroïdieChirurgie de l'hyperparathyroïdieEvaluation préopératoire : 4 situationsEvaluation préopératoire : 4 situations

Hypercalcémie modéréeHypercalcémie modéréeassymptomatiqueassymptomatique

(<2,8 mmol/L)(<2,8 mmol/L)

Hypercalcémie symptomatiqueHypercalcémie symptomatiquenon menaçantenon menaçante

(2,8<Ca<3,5 mmol/L)(2,8<Ca<3,5 mmol/L)

Hypercalcémie symptomatiqueHypercalcémie symptomatiquemenaçantemenaçante

(Ca>3,5 mmol/L)(Ca>3,5 mmol/L)

Hypercalcémie symptomatiqueHypercalcémie symptomatiquemenaçantemenaçante

(Ca>3,5 mmol/L)(Ca>3,5 mmol/L)

Hypercalcémie deHypercalcémie del'insuffisant ou transplantél'insuffisant ou transplanté

rénalrénal

Hypercalcémie deHypercalcémie del'insuffisant ou transplantél'insuffisant ou transplanté

rénalrénal

1- Hyperparathyroïdie primaire assymptomatique

Présentation majoritaire en 2003 : Assymptomatique, Symptomes non spécifiques

Découverte fortuite

Le plus souvent, femme de 45-60 ans

Présentation majoritaire en 2003 : Assymptomatique, Symptomes non spécifiques

Découverte fortuite

Le plus souvent, femme de 45-60 ans

2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante

Manifestations rénales : 10-20%Acidose tubulaireLithiase, nephrocalcinoseInsuffisance rénale

Manifestations rénales : 10-20%Acidose tubulaireLithiase, nephrocalcinoseInsuffisance rénale

Manifestations rénales : 10-20%Acidose tubulaireLithiase, nephrocalcinoseInsuffisance rénale

Manifestations osteo-articulaires :DouleursOstéite fibreuse

Manifestations rénales : 10-20%Acidose tubulaireLithiase, nephrocalcinoseInsuffisance rénale

Manifestations osteo-articulaires :DouleursOstéite fibreuse

2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante

Manifestations rénales : 10-20%Acidose tubulaireLithiase, nephrocalcinoseInsuffisance rénale

Manifestations osteo-articulaires :DouleursOstéite fibreuse

HTAManifestations neuro-psychiques et neuromusculaires

Manifestations rénales : 10-20%Acidose tubulaireLithiase, nephrocalcinoseInsuffisance rénale

Manifestations osteo-articulaires :DouleursOstéite fibreuse

HTAManifestations neuro-psychiques et neuromusculaires

2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante

>3,0 - 3,5 mMol.L-1

Déshydratation globalePerte de sel : diminution de la réabsorption du Na dans BAAH Perte d’eau : inhibition de la création du gradient osmotique corticomédullaire 

Troubles de la vigilanceHTAManifestations digestives (nausées, vomissements, UGD, pancréatite)

Troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV, FV)Blocs auriculoventriculaires

>3,0 - 3,5 mMol.L-1

Déshydratation globalePerte de sel : diminution de la réabsorption du Na dans BAAH Perte d’eau : inhibition de la création du gradient osmotique corticomédullaire 

Troubles de la vigilanceHTAManifestations digestives (nausées, vomissements, UGD, pancréatite)

Troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV, FV)Blocs auriculoventriculaires

3- Hyperparathyroïdie primaire avec hypercalcémie sévère3- Hyperparathyroïdie primaire avec hypercalcémie sévère

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

4- Hyperparathyroïdie 2aire et 3aire4- Hyperparathyroïdie 2aire et 3aire

Réduction néphroniqueRéduction

néphronique

Diminution de la synthèse de calcitriol

Diminution de la synthèse de calcitriol

Rétention de phosphates

Rétention de phosphates

Stimulation de la synthèse de PTHStimulation de la synthèse de PTH

HypocalcémieHypocalcémie HyperphosphorémieHyperphosphorémie

Insuffisance rénale chronique en dialyse

Manifestations osseuses

Calcifications ectopiques (prurit)

Hypertrophie ventriculaire G

Calcémie normale ou peu élevée

Traitement médical (échec 5-10%)

Insuffisance rénale chronique en dialyse

Manifestations osseuses

Calcifications ectopiques (prurit)

Hypertrophie ventriculaire G

Calcémie normale ou peu élevée

Traitement médical (échec 5-10%)

4- Hyperparathyroïdie 2aire et 3aire4- Hyperparathyroïdie 2aire et 3aire

Chirurgie de l'hyperparathyroïdieChirurgie de l'hyperparathyroïdieEvaluation préopératoire : 4 situationsEvaluation préopératoire : 4 situations

Hypercalcémie modéréeHypercalcémie modéréeassymptomatiqueassymptomatique

(<2,8 mmol/L)(<2,8 mmol/L)

Hypercalcémie symptomatiqueHypercalcémie symptomatiquenon menaçantenon menaçante

(2,8<Ca<3,5 mmol/L)(2,8<Ca<3,5 mmol/L)

Hypercalcémie symptomatiqueHypercalcémie symptomatiquemenaçantemenaçante

(Ca>3,5 mmol/L)(Ca>3,5 mmol/L)

Hypercalcémie symptomatiqueHypercalcémie symptomatiquemenaçantemenaçante

(Ca>3,5 mmol/L)(Ca>3,5 mmol/L)

Hypercalcémie deHypercalcémie del'insuffisant ou transplantél'insuffisant ou transplanté

rénalrénal

Hypercalcémie deHypercalcémie del'insuffisant ou transplantél'insuffisant ou transplanté

rénalrénal

Pas de préparation spécifiquePas de préparation spécifique

Surveillance régulièreSurveillance régulièreTraitement hypocalcémiantTraitement hypocalcémiant

UrgenceUrgenceTraitement hypocalcémiant Traitement hypocalcémiant et surveillance en USIet surveillance en USI

Pathologie associée ou induite?Pathologie associée ou induite?Dialyse la veille et le lendemainDialyse la veille et le lendemain

Chirurgie de l'hyperparathyroïdieChirurgie de l'hyperparathyroïdieImplications pour la CS anesthésieImplications pour la CS anesthésieChirurgie de l'hyperparathyroïdieChirurgie de l'hyperparathyroïdieImplications pour la CS anesthésieImplications pour la CS anesthésie

• Calcémie/phosphorémieCalcémie/phosphorémie

• Signes de déshydratation extracellulaire ?Signes de déshydratation extracellulaire ?si polyurie, vomissements, troubles de vigilancesi polyurie, vomissements, troubles de vigilance

• Anomalies rythme ou conduction cardiaque ?Anomalies rythme ou conduction cardiaque ?– ECG (QT)ECG (QT)

• Kaliémie Kaliémie HypokaliémieHypokaliémie

• Fonction rénaleFonction rénale

• Notion de nausées vomissementsNotion de nausées vomissements

Préparation à l'intervention des Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévèreshypercalcémies sévèresPréparation à l'intervention des Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévèreshypercalcémies sévères

• Urgence Urgence

• Dans les 24 heures précédant Dans les 24 heures précédant l’interventionl’intervention

• En USI/réanimationEn USI/réanimation

• Objectif : diurèse 4-5 L.j-1

– Réhydratation + recharge sodée +++Réhydratation + recharge sodée +++

– Diurétiques de l'anse (furosémide…)Diurétiques de l'anse (furosémide…)

– Remplacer les pertes en KRemplacer les pertes en K++ et Mg et Mg2+2+

• Epuration extrarénaleEpuration extrarénale

• Urgence Urgence

• Dans les 24 heures précédant Dans les 24 heures précédant l’interventionl’intervention

• En USI/réanimationEn USI/réanimation

• Objectif : diurèse 4-5 L.j-1

– Réhydratation + recharge sodée +++Réhydratation + recharge sodée +++

– Diurétiques de l'anse (furosémide…)Diurétiques de l'anse (furosémide…)

– Remplacer les pertes en KRemplacer les pertes en K++ et Mg et Mg2+2+

• Epuration extrarénaleEpuration extrarénale

CalcitonineCalcitonine 4-8 UI.kg 4-8 UI.kg-1-1

DiphosphonatesDiphosphonates (Pamidronate 90 mg IV) (Pamidronate 90 mg IV)

Mithramycine

Phosphates

Corticoïdes

CalcitonineCalcitonine 4-8 UI.kg 4-8 UI.kg-1-1

DiphosphonatesDiphosphonates (Pamidronate 90 mg IV) (Pamidronate 90 mg IV)

Mithramycine

Phosphates

Corticoïdes

Préparation à l'intervention des Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévèreshypercalcémies sévèresPlace des autres thérapeutiques ?

Préparation à l'intervention des Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévèreshypercalcémies sévèresPlace des autres thérapeutiques ?

Anesthésie

• Locale chirurgicale

• Anesthésie générale– Intubation

– Installation billot sous la ceinture scapulaire

protection oculaire

Mention spéciale : les curares

• Locale chirurgicale

• Anesthésie générale– Intubation

– Installation billot sous la ceinture scapulaire

protection oculaire

Mention spéciale : les curares

L’augmentation du [Ca2+] réduit la sensibilité de la plaque motrice aux curares non dépolarisants

L’augmentation du [Ca2+] réduit la sensibilité de la plaque motrice aux curares non dépolarisants

Gramstad L, Hysing ES. Br J Anaesth 1990;64:199-206

Effect of ionized calcium on the neuromuscular blocking actions of atracurium and vecuronium in the cat

Gramstad L, Hysing ES. Br J Anaesth 1990;64:199-206

Effect of ionized calcium on the neuromuscular blocking actions of atracurium and vecuronium in the cat

Pharmacodynamic behaviour of vecuroniumPharmacodynamic behaviour of vecuroniumin primary hyperparathyroidismin primary hyperparathyroidismE.J.L. Roland et al - Can J Anaesth 1994E.J.L. Roland et al - Can J Anaesth 1994

HPT group HPT group Control groupControl group pp

nn 1010 1010CaCa++++ (mEq.L (mEq.L-1-1)) 3.18 (11)3.18 (11) 2.45 (3)2.45 (3)

<0.01<0.01Total calcium (mmoles.LTotal calcium (mmoles.L-1-1)) 3.05 (9)3.05 (9) 2.34 (5)2.34 (5)

<0.01<0.01PO4 (mmoles.LPO4 (mmoles.L-1-1)) 0.72 (19)0.72 (19) 1.19 (18)1.19 (18)

<0.01<0.01

EDED9090 (µg.kg (µg.kg-1-1)) 69 (24)69 (24) 54 (18)54 (18)<0.02<0.02

EDED5050 (µg.kg (µg.kg-1-1)) 42 (04)42 (04) 31 (05)31 (05)<0.001<0.001

SlopeSlopedtdt 4.96 (17)4.96 (17) 4.41 (17)4.41 (17) NSNSInf. rate (mg.kgInf. rate (mg.kg-1-1.h.h-1-1)) 112 (26)112 (26) 108 (20)108 (20) NSNS

ECEC90ss90ss (µg.L (µg.L-1-1)) 298 (09)298 (09) 299 (06)299 (06) NSNS

RIRI25-3525-35 (min) (min) 12.3 (39)12.3 (39) 9.8 (19)9.8 (19) NSNS

Complications postopératoiresComplications postopératoires

• Hypocalcémie aiguëHypocalcémie aiguë

• HypomagnésémieHypomagnésémie

• Au maximum« Hungry Bone Syndrome »Au maximum« Hungry Bone Syndrome »

• Echec de l'interventionEchec de l'intervention

• Paralysies récurrentiellesParalysies récurrentielles

• Hématome cervicalHématome cervical

HyperparathyroïdieLes points importantsHyperparathyroïdieLes points importants

Urgence des hypercalcémies sévères

Risque de dysrythmie cardiaque des hypercalcémies sévères

Prise en charge des hyperparathyroïdies 2aires

Complications postopératoires de la chirurgie endocrinienne cervicale

Urgence des hypercalcémies sévères

Risque de dysrythmie cardiaque des hypercalcémies sévères

Prise en charge des hyperparathyroïdies 2aires

Complications postopératoires de la chirurgie endocrinienne cervicale