10-ce que le radiologue doit fournir comme information...

Fistules anopérinéales

Ce que le radiologue doit fournir

comme information pour la prise en charge

Guillaume Savoye, Rouen

Journée de printemps SIAD 29 mars 2013

- Fistules anopérinéales cryptogéniques

- Fistules anopérinéales au cours de la

maladie de Crohn

2 maladies

Fistule : un grand problème de communication…

La clinique

En aigu: l’abcès de la marge analeIncidence annuelle : 12,3/100 000 chez l’homme et 5,7/100 000 chez la femme. Cause inconnue.

Intervention par Charles-François Tassy le 18 novembre 1686

"Le roi se trouva assez incommodé d'une tumeur

à la cuisse et garda le lit tout le jour »

Ce que le radiologue doit fournir comme

information pour la prise en charge

• Rien

• Pas d’examen en phase aigüe

• Ne pas retarder la prise en charge chirurgicale

En chronique: la suppuration

- Douleurs- Écoulements et leur corollaire les « protections »- Retentissement sur l’activité sexuelle- Handicap pas très médiatique…

Fistule supra-sphinctérienne

Fistule trans-sphinctérienne

haute

Fistule trans-sphinctérienne

basse

Orifice interne sur la ligne

pectinée depuis la

glande d’Hermann et

Desfosses

De la classification de Bellanà l’imagerie…

Ce que le radiologue doit fournir comme

information pour la prise en charge

– Description anatomique du trajet et ses rapports avec l’appareil sphinctérien: conditionne les temps opératoires

– Décrire les collections (abcès=3 mm) et les éventuels trajets accessoires: c’est la source principale des échecs

– Décrire la paroi rectale: peut éviter une catastrophe en réorientant vers une maladie de Crohn

Exploration quasiment toujours nécessaire à l’exception la fistule basse

La stratégie, toujours chirurgicale…

2 phases :

- Phase 1 : trouver le trajet avec son orifice interne

-Phase 2 : fistulotomie : section du sphincter sous la fistule

Fistule basse : les phases 1 et 2 sont réalisées au cours

d’une même intervention

Fistule haute : mise en place d’un drain (séton)

dans le trajet et phase 2 lors d’une 2ème chirurgie.

…est adaptée à la hauteur de la fistule

- Repérage de la fistule et

de son orifice interne

- Danger = les faux trajets

Fistule basse

Fistulotomie

Les fistules hautes: c’est simple transformer une fistule haute compliquée en fistule basse non compliquée

Abcès évacué

Deuxième temps après abaissement progressif du Séton

Résultats de la fistulotomie en 2 temps

• 5 à 11% d’incontinence aux gaz

• 5 à 6% d’incontinence aux selles liquides

• Pas d’incontinence aux selles solides

Les études internationales vont jusqu’à 50% d’IA

Taux de récidives : 0 à 12%

Tang et al en 1996 Dis Colon Rectum 39(12) :1415-7

Denis J et al en 1983. Ann Gastroenterol Hepatol 19 :399-404

Williams et al. 1991. Br J Surg 78 (10) :1159-61.

Ce que le radiologue doit fournir comme

information pour la prise en charge

– Si incontinence: évaluation de l’appareil sphinctérien,

reconnaissance et description des ruptures

sphinctériennes

– Si récidive:• Abcès

• Trajets accessoires

• Inflammation rectale: Crohn?

Préserver la fonction sphinctérienne: les colles de fibrine

Fibrinogène humain

Fibrine

Fibrose du trajet

Il existe 2 types de colle :- Tissucol (Baxter)- Bériplast (Nycomed)

- Trajet plutôt long et étroit

- Fistule sèche et drainée

(séton en place)

Faire saigner le trajet par curetage

Pas de produit iodé (bétadine)

Instillation de la colle à l’aide d’un

cathéter double canaux.

Quand?

Comment?

Résultats

• Méta-analyse : taux de fermeture 53%

• Récidive: 66% des patients encollés ont une récidive au moins à 6ème mois…

• La colle entraîne plus de récidives que la fistulotomiemais c’est aussi la technique qui génère le moins d’incontinence anale

Adams T et al. Dis Colon Rectum 2008;51(10):1488-90

Swinscoe Mt et al. Tech Coloproctol 2005;9:89-94

Jacob et coll. Cochrane 2010 12;5-12

Un bouchon de collagène:Le PLUG

Résultats du Plug

(1)Christoforidis et coll.Dis Colon Rectum 2008;51:1482-7.

(2)McGee et coll Dis Colon Rectum 2010 Aug;53(8):1116-20

(3)Ellis et coll Dis Colon Rectum 2010 May;53(5):798-802

Christoforidis

Et coll (1)

Mc Gee et coll (2) Ellis et coll (3)

Nbs Fistules 49 42 63

fermeture/fistule 31% 43%

fermeture/patient 43% 81%

Facteurs prédictifs d’échec :- Fistule courte, inf à 4cm RR=2,8 (2)- Tabac, fistule postérieure, ATCD d’échec du plug (3)

Aucune incontinence anale de novo pour les 3 études

Lambeau d’avancement rectal

Succès : 37% à 79% des cas

Moins d’incontinence anale

Van der Hagen et coll. Int J Colorectal Dis (2006) 21:784-90

Van Koperen et coll. DCR(2008)51:1475-81

Jacob et coll. Cochrane (2010)May12;5:CD006319

Ce que le radiologue doit fournir comme

information pour la prise en charge

– Aide au choix de la technique avec la description du trajet

– S’assurer de l’efficacité du premier temps de drainage: repérer séton/trajet

– Et toujours les deux ennemis:• Abcès• Trajets accessoires

Fistules anopérinéales

au cours de la maladie de Crohn

Atteinte du périnée au cours de la maladie

de Crohn

• Haute valeur diagnostique

• Elles doivent toujours être recherchées

• Fréquence plus élevée en cas d'atteinte rectale +++

• Elles associent :

• ulcérations-fissurations

• fistules anopérinéales, anovaginales

• abcès

• sténoses anorectales

et surtout récidive et chronicité…

Risque de fistule

Durée d’évolution

Tous sites Périanal

1 an 21% 12%

5 ans 26% 15%

10 ans 33% 21%

20 ans 50% 26%

Schwartz DA Gastroenterology 2002

Ce que le radiologue doit fournir comme

information pour la prise en charge:

• Abcès +++

• Anatomie des trajets

• Activité des trajets

• Atteinte rectale

Drainage sur sétons non coupants?

oui ou non

Immunosuppresseurs, anti-TNF?

oui ou non

Aide à la décision thérapeutique

Aggravation lésionnelle sous traitement immunosuppresseur…

Mueller et al J Gastrointest Surg. 2007 April; 11(4): 529–537

Pronostic et risque de stomie

1- Faire du « propre » = drainage sur séton

- Des irrigations quotidiennes

- Attendre un certain temps

La stratégie

2- Reprendre le contrôle de la maladie de Crohn

- Les immunosuppresseurs Imurel ou 6-MP

– les anti-TNF: Infliximab, adalimumab

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Placebo IFX 5 mg/kg

fermeture complète

réduction >50%

du nombre de

fistules drainantes

13%

26%

55%

68%

N Engl J Med 1999;340:1398-405

La révolution des anti-TNF alpha

Sand BE et al N Engl J Med 2004;350:876-85

Anti-TNF:

encore et encore!

Avec le reste de l’arsenal …

Efficacité de la colle biologique

P=0.12 P=0.048

19%16%

35%38%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Semaine 4 Semaine 8

No treatment

(n=41)

Fibrin Glue

(n=36)

Grimaud et al Gastroenterology 2010

«Lambeau d’avancement » 60% de succès

Mais le prérequiscicatriser le rectum d’abord

Rutgeerts et al. Gastroenterology, 2004

30 %

56.3 %

24 patients en échec des anti-TNF

Prélèvement d’adipocytes

Fermeture

complète

Amélioration

partielle

75 %

50 %

25%

Le PLUG: l’essai est en cours…

Pour sortir des 30% de réponses: les stratégies combinées

Séton +/- antibiothérapie

Anti-TNF α traitement

d’attaque

Méthotrexate : traitement d’entretienIRM

initiale

n =34

Prise en charge chirurgicale

Ablation du séton

- lambeau

- colle

- plug

Roumeguere et al Inflamm Bowel Dis 2011 Jan;17(1):69-76

Méthotrexate : traitement

d’entretien

73%50%

Réponse clinique complète

à 14 semaines à 1 an

IRM

dans le

suivi?

Le débat médicochirurgical attend

beaucoup du radiologue!