Aide à l’Intubation Intubation difficile

Techniques Alternatives

Blaise Degueldre

Equipe de conception et de réalisation

• Mr. Blaise Degueldre,

• Me. Catherine Fossion,

• Mr JC Servotte,

DEFINITION

L’INTUBATION ENDOTRACHEALE consiste à

introduire par la bouche ou par le nez, une

sonde à travers l’orifice glottique, jusque dans

la trachée

- Intubation Oro Trachéale (IOT)

- Intubation Naso Trachéale (INT)

INDICATIONS

- Maintenir la liberté et l’ouverture des voies aériennes

supérieures en cas d’obstruction

- Protéger des voies aériennes vis-à-vis de l’inhalation

de contenu gastrique

- Faciliter les aspirations endotrachéales et permettre

des lavages broncho-alvéolaires

- ARCA

- Laryngoscope (+ piles de rechange)

- Lames de laryngoscope (3 tailles)

- Sondes d’intubation stériles, à usage unique et de différentes tailles

- Pince de Magill

- Mandrin stérile

- Lubrifiant

- Fixe sonde

- Seringue de 10 ml (pour gonfler le ballonnet)

- Anesthésiques locaux sous forme de spray à vaporiser ou pour mécher

- Canule de Guedel

L’intégrité et les péremptions du plateau d’intubation

sont à vérifier régulièrement, ainsi que le bon

fonctionnement du laryngoscope (piles + ampoules des lames).

MATERIEL

PLATEAU D’INTUBATION

Autres

- Système d’aspiration (aspiration buccale avant l’intubation,

et trachéale après l’intubation)

- Stéthoscope (pour l’auscultation)

- Capnomètre (Indique que l’intubation est bien

endotrachéale et non oesophagienne)

- Ventilateur

MATERIEL

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MATERIEL D’ASPIRATION

CAPNOMETRE

- Informer le patient du geste

- S’assurer que le patient a un bon abord veineux

- Ôter les éventuelles prothèses dentaires

- Pré oxygéner le malade au ballon à 15l/min d’O2

- Le choix de la voie d’abord (intubation orotrachéale +++ ou

nasotrachéale) et de la taille de la sonde est décidé

par le médecin

- Préparer les drogues d’urgence (Atropine, Ephédrine,

Adrénaline)

- Préparer les drogues d’induction (Hypnotique et Curare)

- L’installer en décubitus dorsal et à bonne hauteur pour

l’opérateur.

POSE DE LA SONDE D’INTUBATION

PENDANT L’INTUBATION

- Assister le médecin en lui présentant le matériel Aspiration buccale, sonde, mandrin, pince de Magill, lubrifiant…)

- Surveiller les paramètres ventilatoires et hémodynamiques du

patient.

POSE DE LA SONDE D’INTUBATION

- Gonfler le ballonnet.

- Ausculter les champs pulmonaires du patient.

- Fixer la sonde d’intubation et noter le repère au niveau de

la commissure des lèvres.

- Le médecin prescrit une radiographie pulmonaire pour vérifier le bon

positionnement de la sonde d’intubation

(+/- de la sonde gastrique souvent posée dans le même temps).

- Effectuer une aspiration trachéale si nécessaire.

- Surveiller les paramètres ventilatoires et hémodynamiques

du patient.

- Préparer et installer les sédations d’entretien (narcotiques, morphiniques,

curares) selon la prescription médicale. - Effectuer éventuellement une gazométrie 30 min à 1h plus tard selon la

prescription

- Réinstaller le patient.

POSE DE LA SONDE D’INTUBATION

PHOTOS

Epidémiologie

Etats-Unis et Canada :

Intubation difficile : 0,5-2%

Echec intubation: 0,045-0,3%

« Intubation – Ventilation » impossible: 1-7/10000 patients

E.Crosby: The difficult airway - evolving strategies for successful salvage, ESA 2009

Etats Unis 1999-2005 :

2211 décès liés à l’anesthésie

2,3% échec intubation ou intubation difficile

Définitions intubation difficile

Laryngoscopie conventionnelle

> 2 tentatives ou > 10 minutes

> 3 tentatives ou > 10 minutes

> 2 tentatives ou changement de lame, utilisation mandrin ou autre technique si échec

Ventilation au masque et intubation difficile

Ventilation au masque difficile

=

Intubation difficile x 4

Intubation difficile, Conférence d’experts, Texte court – SFAR 2006

Critères prédictifs d’une ventilation au masque difficile

• Age > 55 ans

• BMI > 26 kg/m2

• Absence de dents

• Limitation de la protrusion mandibulaire

• Barbe

• Présence d’un ronflement

Intubation difficile, Conférence d’experts, Texte court – SFAR 2006

Scores prédictifs intubation difficile

• Classification de Mallampati

simple, reproductible, mais…

faible valeur prédictive

Scores prédictifs intubation difficile

• Score de Cormack Lehane:

Corrélation anatomique

Graduation selon la vue en laryngoscopie directe

Principes fondamentaux

• Préoxygénation et maintient de l’oxygénation

• Positionnement du patient

• Vérification et préparation du matériel, du monitoring

• Plans d’action (A, B, C…) connus

• Disponibilité renforts

• Connaissances des algorithmes institutionnels et entraînement

Oxygénation

• Préoxygénation

– Manœuvres réalisées avant l’induction pour augmenter les réserves en O2

– Allongement important du temps d’apnée avant désaturation

• Oxygénation après l’induction

– Ventilation au masque facial

Préoxygénation

Airway

Positionnement du patient

• Position modifiée de Jackson

Positionnement du patient

• Patient obèse

Positionnement du patient

• Enfant

Techniques exceptionnelles

• Masque laryngé (LMA-Classic ™)

Techniques exceptionnelles

• Masque laryngé (LMA-Classic ™)

Techniques exceptionnelles

• Masque laryngé (LMA-Classic ™)

Taille Diamétre Interne Longueur Gonflage Indication Fibroscope

du Tube (mm) du Tube (cm) ml mm

2 5,1 13 < 10 10 - 20 kg 2,7

2,5 6,1 16,5 < 14 20 - 30 kg 4,7

3 7,6 21 < 20 30 - 70 kg 5,3

4 7,5 21 < 30 70 - 90 kg 5,3

5 8,7 24 < 40 > 90 kg 7,3

Tableau III

Dispositifs supraglotiques

• Fastrach ™(« Intubating LMA »)

LMA SupremeTM

• Le plus récent sur le marché

• Combine les avantages des modèles précédents à l’exception de l’intubation

• Insertion facilitée

• Peut être utilisée sur « estomac plein » ou en situation « can’t intubate can’t ventilate »

Dispositifs supraglotiques

• I - gel

Dispositifs rétroglotiques

• Combitube®

Techniques exceptionnelles

• Combitube ®

Dispositifs rétroglotiques

• EasyTube®

présence d’une lumière gastrique insertion à l’aveugle courbe d’apprentissage rapide

Techniques exceptionnelles

• AirTraq ®

« Glottiscopes »

(Laryngoscopie)

Techniques exceptionnelles

• Laryngoscope de Mac Grath®

(Vidéo laryngoscope)

MacGrath®

GlideScope®

Techniques exceptionnelles

• Trachlight ®

Techniques exceptionnelles

• Autres matériels (Canule à ballonnet COPA)

Taille Vol. gonflage (cm³) Patient

8 30 3 - 5 ans

9 35 5 - 9 ans

10 40 Adolescent - Femme

11 45 Homme

Techniques exceptionnelles

• Cricothyroïdotomie

Cathéter IV

Seringue de 2 cc

Raccord tube 8

Techniques exceptionnelles

• Cricothyroïdotomie

Intubation d’une seringue de 20 cc

Techniques exceptionnelles

• Cricothyroïdotomie

Questions …