accident ischémique transitoire : un syndrome de...
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Accident ischémique transitoire :un syndrome de menace pour le
cerveau
V LAUER, Unité Neuro-Vasculaire25 Septembre 2008
Cas Clinique 1
Patiente de 42 ansFacteurs de risque : tabac, contraception orale, migraine sans aura
10 mars 2005 vers 11 heuresHémiparésie et hémianesthésie gauches aux trois étagesInstallation rapide (moins de 5 minutes)Régression en une heureCéphalées en hémicrânies droites peu intenses durant quelques heures
Cas Clinique 1
Adressée par son médecin à l’hôpital, vers 17 heures
• Examen clinique normal
• Scanner sans injection normal
• Retour à domicile • Aspirine• Bilan cardio-vasculaire en ambulant
Cas Clinique 1
• En raison de l’amélioration rapide, la patiente « oublie » le bilan
• 10 jours après le déficit transitoire
• Hémiplégie gauche• Hémi-anesthésie gauche• Hémi-négligence gauche
Discussion
Définition classique de l’AIT :déficit neurologique focal d’origine ischémique, de survenue brutaleet dont les symptômes ont totalement régressé en moins de 24 heures
Impossible d’affirmer le diagnostic d’AIT sans un recul de 24 heures, hospitalisation indispensable
Définition récente de l’AIT :déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébraledurant typiquement moins d’une heuresans preuve d’infarctus aigu
Impossible d’affirmer le diagnostic d’AIT sans examen neuro-radiologique performant c.à.d. sans IRM (diffusion en particulier)
Discussion
Devant un déficit neurologique transitoire ou régressif
• Accident ischémique• transitoire : sans lésion sur imagerie• en voie de constitution : syndrome de menace • constitué régressif : avec lésion cérébrale sur imagerie
• Diagnostics différentiels : aura migraineuse, neuro-végétatif, hypoglycémie, épilepsie partielle, ….
Discussion
• Déficit neurologique transitoire ou régressif = Urgence prioritaire comme angor instable
AIC sans AIT prémonitoire
AIC précédés d’un AIT
dans la semaine : 30 %
Discussion
• AIT : un syndrome de menace pour le cerveau
AIT
Risque d’infarctus cérébral•2,5% à 48H•5-10% à 1 mois•10-20% à 1 an•Risque ⇑ la 1ère année
Discussion
• Déficit neurologique transitoire ou régressif = Hospitalisation pour un bilan étiologique rapide et un traitement adapté pour éviter la récidive
Meilleur traitement = celui de la cause
• Déficit neurologique brutal et récent• Appel 15• Transport position allongée• Hospitalisation• En urgence
• Imagerie cérébrale (idéalement IRM : Diffusion, FLAIR, T2*, TOF ou à défaut TDM cérébrale SI)
• Traitement par ASPIRINE • Bilan étiologique initial
• Explorations des troncs supra-aortiques (Echodoppler TSA et DTC ou angio-IRM ou angio-TDM spiralé TSA)
• ECG• Biologie : hémogramme, VS, CRP, crase, glycémie, ionogramme et
créatinine)
• Adaptation du traitement si nécessaire
• AIT = Syndrome de menace : Hospitalisation obligatoire
En pratique
Cas clinique 2
• Mr H 24 ans sans antécédent particulier consulte pour :
• Trouble visuel avec perte de vision dans le champ visuel gauche• Rapidement progressif• Durant 1 heure• Puis céphalées bifrontales à type de pression, d’intensité modérée,
augmentée à l’effort, sans photo ni phonophobie, avec nausées • Cédant après un 1 g de Perfalgan
• Examen clinique normal
• Diagnostic ?• Migraine avec aura ?• AIT ?
Discussion
Critères IHSA- Au moins 2 crises répondant au critère BB- Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :
– Un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles– Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de quatre
minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennentsuccessivement
– La durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes– La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes,
mais parfois commence avant ou pendant l’aura.C- L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre
organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées
Définition récente de l’AIT déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébraledurant typiquement moins d’une heuresans preuve d’infarctus aigu
Impossible d’affirmer le diagnostic d’AIT sans examen neuro-radiologique performant
• Diagnostic ?• Migraine avec aura ?• AIT ?
Discussion
Critères IHSA- Au moins 2 crises répondant au critère BB- Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :
– Un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles– Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de quatre
minutes et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennentsuccessivement
– La durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes– La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes,
mais parfois commence avant ou pendant l’aura.C- L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre
organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées
Définition récente de l’AIT déficit neurologique bref dû à une ischémie focale cérébraledurant typiquement moins d’une heuresans preuve d’infarctus aigu
Impossible d’affirmer le diagnostic d’AIT sans examen neuro-radiologique performant
Discussion
• IRM indispensable• Diminution de la durée moyen de séjour et du coût en évitant des
examens pénibles et inutiles
• AIT : un diagnostic par excès ?• Diagnostic difficile : interrogatoire approfondi et IRM• Strasbourg : Incidence 1,5 à 3 fois plus élevée par rapport aux
chiffres nationaux• Problèmes des diagnostics par excès : surtout psychologiques ….