Urgences

Femme enceinte

Imagerie

Soirée Rendez vous de l’Urgence

Strasbourg 11/2016

CAS 1

Une situation presque facile

30 ans

Grossesse 7-8 sem sur FIV (2 embryons)

Endocardite aortique sur valve native avec végétations

compliquée d’OAP

Méningite bactérienne

EP lobaire droite à la scintigraphie

Demande en urgence : scanner cérébral et TAP avec injection

Indication d’imagerie :

Recherche d’embols septiques avant chirurgie cardiaque urgente

(remplacement valvulaire)

Courte discussion - Couple cardio-gynéco OK

Patiente informée risque vital OK

Dose négligeable examen hors abdomen

Pas de sur risque malformatif

Irradiation

Risques liés à l’irradiation : relation linéaire

Dose

Effets

Déterministes

100 mSv (équivalent de dose)

Hormèse

Avec seuil

Sans seuil

aucun effet nocif des radiations X démontré < 100 mGy (dose absorbée)

Irradiation et scanner

Irradiation naturelle 1 à 40 mSv/an

en France 2,4 à 5mSv/an

+

Réglementation professionnelle : 20mSv/an

Et aux doses en

radiodiagnostic ?

IRRADIATION

SCANNER

Et l’injection de contraste iodé?

avant 10-12 semaines : tissu thyroïdien non fonctionnel

après 10-12 semaines : iode capté par la thyroïde fœtale

fonctionnnelle

• risque de dysthyroïdie transitoire – rare hypothyroïdie foetale et/ou néonatale

• prévenir l’équipe pédiatrique : contrôler la fonction thyroïdienne à la naissance

L’hypothyroïdie chez le nouveau-né est exceptionnelle : PdC traverse le placenta mais

--peu d’iode libre, l’élément qui pourrait entraîner une hypothyroïdie

-- PdC iodé rapidement excrété par la mère

Etude rétrospective de 344 nouveau-nés (angioTDM au cours de la grossesse pour suspicion EP) : dosage de la thyroxine T4

normal pour tous les nouveau-nés (Bourjeily Radiology 2010)

Prise en charge diagnostique

de l'embolie pulmonaire

chez la femme enceinte

CAS 2

Mme Y

Renseignements cliniques :

→ Patiente de 29 ans

→ Grossesse à 22 SA (2ème T)

→ Dyspnée brutale évoluant depuis 24H

→ Pas de signe clinique de TVP

→ Les D-dimères sont élevés

Echo-doppler veineux

des membres inférieurs

Veineux fémorale commune gauche Avant manoeuvres de compression veineuse

Après manoeuvres

Pas de signe de thrombose veineuse à droite comme à gauche.

Radiographie thoracique

Scintigraphie pulmonaire

POUMON GAUCHE Défects perfusionnels lobaires inférieurs gauches. POUMON DROIT Pas de défect perfusionnel systématisé.

CONCLUSION Aspect scintigraphique d’embolie pulmonaire lobaire inférieure gauche

→ Diagnostic + et traitement

Face ANT

Face Post

Mme H

Renseignements cliniques :

→ Patiente de 31 ans

→ Grossesse à 11 SA

→ Cécité totale et rétrécissement mitral serré

→ En cours de traitement pour un OAP depuis 1 sem

→ Persistance d’une hémoptysie

→ GDS : discrète hypocapnie.

Radiographie thoracique

Scintigraphie pulmonaire Poumon droit

Défect perfusionnel systématisé isolé et de faible étendue

dans le segment latéro basal du lobe inférieur droit .

Poumon gauche

Pas d’image de défect périphérique systématisé.

En l’absence de comparaison

avec un temps ventilatoire,

difficile d’affirmer à 100% l’ EP car RxT anormale

Discussion avec les radiologues

Angioscanner thoracique

Angioscanner thoracique

Angioscanner thoracique

Mme B

Renseignements cliniques :

→ Patiente de 31 ans

→ Grossesse à 35 SA

→ Oppression thoracique et dyspnée

Echo-doppler veineux

des membres inférieurs

Thrombus intra luminal dans le tiers proximal (canal de Hunter) de la VFSG Tête du caillot encore mobile avec une adhérence quasi complète à la paroi postérieure

Angioscanner pulmonaire

3 suspicions d’EP et 3 attitudes différentes

Cas 1 : Doppler + scintigraphie pulmonaire +

→ EP et traitement

Cas 2 : RxT anormale + scintigraphie douteuse

→ angioscanner thoracique : pas d'EP

Cas 3 : EVMI+ angioscanner +

→ EP et traitement

Embolie pulmonaire et grossesse

Diagnostic clinique

◦ Risque de maladie thromboembolique (TVP et EP)

X 4 pendant la grossesse, variable selon le trimestre

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

Jambes lourdes, dyspnée, tachypnée, tachycardie

• Présentation clinique aspécifique

D-Dimères : augmentation physiologique pendant la grossesse,

faible spécificité

PAS de DOSAGE des D-Dimères si suspicion d’EP femme enceinte

American Thoracic Society Radiology 2012

Embolie pulmonaire et grossesse

Imagerie

Objectif : diagnostic positif

Examens de première intention:

◦ Radiographie thoracique

◦ Echo-doppler veineux des membres inférieurs

Examens de deuxième intention:

◦ Angioscanner thoracique

◦ Scintigraphie pulmonaire

Radiographie thoracique

Intéret : diagnostics différentiels +++

Pneumopathie, pneumothorax...

Dose fœtale: < 0,01 mGy et dose maternelle: 0,1 mSv American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2011

RxT et scintigraphie pulmonaire

RxT normale

→ forte probabilité d’obtenir un diagnostic positif d’EP à la

scintigraphie

RxT anormale

→ probabilite de non-diagnostic d’EP à la scintigraphie

= angioscanner thoracique Cahill Obstet Gynecol 2009

Echo-doppler veineux des membres inférieurs

SP : 98-99%

Prévalence de TVP avec EP prouvée = 23 à 39%

Si suspicion clinique d’EP + signes cliniques de TVP

EDVMI : positif en proximal → valide le diag d’EP

→ traitement anticoagulant instauré

EDVMI : négatif → n’élimine pas le diagnostic

Si suspicion clinique d’EP + pas de signe clinique de TVP

→ pas d'EDVMI

→ examen de la vascularisation pulmonaire: angioTDM ou scintigraphie American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 2011

Radiographics, Jay K Pahade and all 2009

Angioscanner pulmonaire

Deux impératifs :

→ Limiter l’irradiation

→ Limiter le taux d’examens non contributifs

Angioscanner pulmonaire

Limiter l’irradiation

FŒTUS

Dose fœtale augmente avec les trimestres de grossesse

(position de l’utérus, taille du fœtus)

0,1 à 1 mGy

Tablier plombé abdominal

◦Efficace pour diminuer l’irradiation foetale

◦Diminution de 35% de l’irradiation foetale

Angioscanner pulmonaire

Limiter l’irradiation

MERE

Risque de cancer du sein

Augmentation de la radiosensibilité des seins

effet aléatoire, augmente avec la dose, risque calculé à 0,6% pour 100 mGy

Seins maternels : 10-70mGy vs 0,28 mGy pour la scintigraphie Niemann Insights Imaging 2010

Cache sein en Bismuth

Controversé

◦Efficace: dose sans de la qualité-image

McCollough Radiol Clin North Am 2009

Hurwitz AJR 2009

◦Augmentation du bruit

Vollmar Eur Radiol 2008

A positionner APRES le scout +++

Angioscanner pulmonaire

Limiter l'irradiation

Ne pas faire d’acquisition abdominale

Protocole d'acquisition et injection adaptés

Technique : apnée simple

Examen non interprétable !!!

Diagnostics alternatifs possible : pneumonie, embolie amniotique…..

Scintigraphie pulmonaire

Scintigraphie de perfusion seule

Prévalence diagnostic d’EP (défect perfusionnel): 75-94%

• Irradiation mammaire <

• Irradiation foetale > MAIS NEGLIGEABLE

Constante selon le trimestre de grossesse 0,32 à 0,74 mGy

• Risque de résultats indéterminés

si RxT anormale

Shahir AJR 2010

AngioTDM ou scintigraphie pulmonaire

Dose au foetus – scanner : 0.1 mSv

- scintigraphie: 0.5 mSv

Dose aux seins: – scanner: 10 à 50 mSv

augmentation du risque relatif de cancer du sein de 14% à chaque 10mSv

– scintigraphie: 0.9 à 2 mSv

Groves, Radiology, 2006

Scarsbrook, Radiology, 2007

Angioscanner Spécificité et Sensibilité

Diagnostics différentiels

Disponibilité

Cas 3

Colique néphrétique chez la

femme enceinte

Colique néphrétique chez la femme enceinte

due à un calcul dans 20% des cas

infection urinaire associée dans 30% des cas

échographie suffisante pour orienter la prise en charge initiale

Dans quelques cas, une IRM ou un TDM basse dose utiles

Colique néphrétique chez la femme enceinte

A savoir

-la grossesse n'est pas une contre-indication à l'IRM (aucune études affirmant la

nocivité de l'IRM pour l'embryon)

-Principe de précaution

• éviter l'IRM chez la femme enceinte au cours du premier trimestre

• pas d’injection de Gadolinium

physiologique pathologique

Conclusion

• Examens irradiants Utilisables, sans sur-risque

• Expliquer l’absence de risque malformatif

supplémentaire avec les doses actuelles

• Eviter la psychose