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IRM CARDIAQUE: ACTUALITÉS DANS LA PRATIQUE CLINIQUE.
ESC 2014 BarceloneT.LECLERCQ
Dijon
Actualités pratiques
Cardiopathie ischémique
Myocardite et Péricardite
Cardiopathie ischémique
Les performances de l’IRM La fonction VG et la cinétique segmentaire Les séquelles de nécrose myocardique Épreuve de stress myocardique Viabilité myocardique
Les inconvénients de l’IRM: Évaluation de l’arbre coronarien
Cardiopathie ischémique – les performances
Cardiopathie ischémique - viabilité
Les critères d’évaluation: La transmuralité du réhaussement tardif 1,2
0 % / 25%/ 50%/ 75% SE 95% et VPN 90%
Evaluation de la cinétique sous faible dose de dobutamine 3
L’épaisseur myocardique < 6 mm 4
Sp 91% et VPP 93%
1. Kim et al. NEJM, 20002. Choi et al. Circulation 20013. Wellnhofer E, et al., Circulation, 20044. Shah DJ et al. JAMA 2013
Cardiopathie ischémique – évaluation de la nécrose
Quantification Excellente corrélation avec l’anatomopathologie1
Supérieur au TEP cardiaque Valeur pronostique sur les MACEs :
Péjorative : dès la phase précoce Présence ou non d’un réhaussement tardif sous-
endocardique2
≥ 6 segments myocardiques 3
≥ 23 % réhaussement tardif 4
évaluation de la microobstruction et du no-reflow: Haut risque de remodelage et de dilatation du VG
1 Kim et al., Circulation, 19992 Kwong et al., Circulation, 20083 Kelle S et al., J Am Coll Cardiol, 20094 Larose E, J Am Coll Cardiol, 2010
Cardiopathie ischémique - évaluation de la nécrose
Cardiopathie ischémique – arbre coronarien
Peu utilisé en pratique Temps machine Équipe dépendant Résolution spatiale inférieure au scanner et à
la coronarographie Supériorité du scanner coronarien à
l’heure actuelle
Cardiopathie ischémique – stress myocardique
2 méthodes1 : La perfusion de stress :
au dipyridamole Sensibilité élevée 0,91 [0,88-0,94] Spécificité modérée 0,81 [0,77 -0,85]
Les anomalies de contractilité segmentaire Sous haute dose de dobutamine Meilleure Spécificité 0,86 [ 0,81-0,91]
complémentarité des 2 méthodes
1. Nandalur et al., JACC, 2007
Cardiopathie ischémique – stress myocardique
La valeur pronostique: > 10 % d’ischémie ( cf étude COURAGE) Anomalies de cinétique segmentaires sous
dobutamine1
Revascularisation des groupes à haut risque ( ESC guidelines 2013): 5% d’évènements cardiovasculaires par an ≥ 2 défauts perfusionnels ≥ 3 segments myocardiques avec trouble de
la cinétique sous dobutamine1. Korosoglou et al. J Am Coll Cardiol, 2010
Cardiopathie ischémique
Cardiopathie ischémique : IRM supérieure à la scintigraphie
Les performances diagnostiques : MR-IMPACT II
Cardiopathie ischémique - viabilité
La problématique Quel paramètre d’évaluation ? Quel seuil de viabilité justifie une
revacularisation? Les performances de l’IRM sont elles
acceptables? Versus gSPECT Versus échographie dobutamine
Cardiopathie ischémique - viabilité
Oui il y a un intérêt à la revascularisation Méta-analyse 1 : nette amélioration du
pronostique Gerber BL, et al. JACC 2012
Non, il n’y a pas d’intérêt à la revascularisation STICH trial
1. Kevin C, et al. JACC 202
Cardiopathie ischémique - viabilité
Pour Contre
Cardiopathie ischémique - viabilité
LGE
Transmuralité
Epaisseur > 6mm
Revascularisation
Revascularisation
TTT médical
TTT médical
- +
≤ 50%> 50%
- +
Cardiopathie ischémique - conclusion
Evaluation multiparamétriqueavec 1 seul examen Diagnostic Pronostic Anatomique Fonctionnel
Comparable dans le temps Performant
L’avenir: résolution satisfaisante pour l’arbre coronarien?
Myocardite – la problématique
Comment faire le diagnostic: Tableau clinique non spécifique Tableau biologique non spécifique Tableau électrocardiographie non spécifique Tableau échographique non spécifique
Un gold standard : la biopsie myocardique Invasif: complications 6%, graves 0,5% Sensibilité à 80%, variabilité inter-observateur
Indications: choc cardiogénique, défaillance rapide du VG
Myocardite – objectifs de l’IRM
Siège des lésions
Evaluer les complications : péricardite, dysfonction VG
Guider une biopsie éventuelle
Répéter et comparer les examens dans le temps
Myocardite – signes radiologiques
Hypersignal T2 Œdème du myocarde Zone de lésion réversible
Réhaussement précoce au gadolinium Marqueur de la vasodilatation du myocarde
Réhaussement tardif au gadolinium Zone de lésion irréversible « gold-standard »
Signes indirects: Dysfonction VG Épanchement péricardique
Myocardite – les signes radiologiques
Image pondérée en T2
Réhaussement précoce et tardif
Myocardite – les signes radiologiques
Myocardite – les signes radiologiques
Réhaussement tardif Gadolinium
Myocardite- les critères diagnostiques
Lake Louise Criteria en 20091 : 3 critères Œdème Rehaussement précoce au gadolinium Rehaussement tardif au gadolinium
2 critères positifs (précision du test de 78%)ou 3ème critère avec un syndrome inflammatoire
Répéter l’IRM à 2 semaines si: Suspicion clinique élevée et IRM négative 1 seul critère présent.
1. Friedrich M, JACC, Avril 2009
Myocardite – l’avenir
le T1 mapping! Bonne spéficité mais manque de sensibilité
des autres séquencesAmélioration du diagnostic positif : sensibilité élevéeDéfinir le stade de la maladie ( active ou récupération)
Conclusion
IRM cardiaque: examen « Phare » dans l’évaluation de la myocardite
Performance diagnostique perfectible: Répéter l’examen à 1 semaine si probabilité
élevée Amélioration nette dans un futur proche : le
T1 mapping.