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Hémorragies digestives : le point de vue de l’hépato-gastroentérologue
Dr. Sebastian Suciu Service d’Hépato- Gastro-Entérologie, Nouvel Hôpital Civil, H.U.S.
Définitions
Hémorragies extériorisées
1. Hautes – en amont de l’angle du Treitz – 80%
2. Basses – en aval de l’angle du Treitz – 20% (dont l’intestin grele 2%)
Hémorragies occultes = anémie ferriprive
Modalités de présentation Oesophage
Anus
Hématémèse Mélèna Rectorragies
Treitz
Colon droit
Prise en charge initiale
Anamnèse + évaluation clinique
- Source extradig.? (ORL/bronchique…)
- AINS/Anticoag/Antiagreg
- Comorbidités (cirrhose? IRC? Cardiopathie?)
- TA/AV + Toucher rectal !!!
2 voies veineuses
Hb (7-9g/dl), PLT (>50000/mm3), INR (<2)
Ttt medical
Nouvelle stratégie transfusionelle
Villanueva , Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;
Traitement médical A JEUN, SCOPE, Fluides +++
Correction Hb/PLT/INR (ex.CGR,FC)
Prokinétiques – ex. Erythromycine 3mg/kg ou 250mg iV, 30-120min avant la gastroscopie
(la SNG n’est pas indispensable)
IPP – ex. Esoméprazole 80mg IV bolus, puis 8mg/h pour 48-72 heures
SI HTP – à rajouter :
- Somatostatine 250ugIV bolus, puis 250 ug/h OU Octréotide 25ug/h pour 3-5 jours
- ANTIBIOTIQUES (céphalosporines 3G / quinolones)
LE MOMENT DE L`ENDOSCOPIE
L’endoscopie d’urgence doit être realisée après stabilisation hémodynamique et cardio-respiratoire du patient
Timing: entre 12 et 24 heures après l’admission
SOUS AG/IOT !
(consensus d’endoscopie digestive SFED 2010)
Exceptions
< 6-12 heures après l’admission :
- Le patient cirrhotique
- Le choc hémorragique
- Récidive ou persistance de l’hémorragie malgré un traitement médical adapté
- Infirmer une source haute en cas de rectorragies abondantes
- La présence d’une prothèse aortique (scanner en 1ère intention)
Score ROCKALL (<3 vs >8)
Hémorragie digestive haute
Incidence moyenne 100-150 cas/100 000 hab/an
H = 2 x F
Augmente progressivement avec l’âge
La mortalité reste CONSTANTE malgré l’amélioration des méthodes de diagnostiques et thérapeutiques - ~10% sur les dernières 50 années
(patients de plus en plus agés sous ttt antiagreg / anticoag avec nombreuses comorbidités)
Etiologie
1. L’ulcère duodenale – 24 %
2. Gastrite érosive – 23 %
3. L’ulcère gastrique – 21 %
4. Varices oesogastriques – 10 %
5. Syndrome Mallory-Weiss – 7 %
6. Oesophagites – 6 %
7. Néoplasmes – 3 %
8. Autres – 6 %
1. L’ulcère gastroduodenale
Maladie infectieuse – H.pylori (entre 75 et 95%) +/- AINS
Très rare -> gastrinome
L’ulcère gastrique : biopsies + contrôle obligatoire après ttt medical
Classification FORREST IA
IB IIA
IIB IIC
III
Traitement d’élection : CLIPS
Pour les FORREST IA, IB, IIA +/- IIB
NOUVEAUTES :
MACROCLIP (OVESCO)
POUDRE HEMOSTATIQUE (HEMOSPRAY)
ECHEC ENDOSCOPIQUE
2. VARICES OESOGASTRIQUES
Conséquence d’une hypertension portale (+/- cirrhose)
Mortalité haute dans les premières 6 semaines après l’hémorragie
Traitement d’élection :
- ligature pour les varices oesophagiennes
- injection de cyanoacrylate pour les varices gastriques
ECHEC ENDOSCOPIQUE
3. Gastrites/Gastropathies
Gastropathie aux AINS/gastrite érosive - Pas de traitement endoscopique
nécessaire
Gastropathie d’hypertension portale - Traitement medical par IPP + bêta-bloquants
4. Causes oesophagiennes bénignes
Syndrome Mallory-Weiss - Anamnèse spéciphique - 80-90% arrêt spontané d’hémorragie - <10 % ttt endoscopique par clips ou
ligature
L’oesophagite peptique : 4 stades selon la classification Los Angeles - A et B – formes légères - C et D – formes sévères, nécesitant
contrôle endoscopique après le traitement par IPP
5. Tumeurs
Cancer oesophagien Cancer gastrique
Tumeurs stromales gastriques (GIST)
6. Angiodysplasies
Association avec : - Le rétrécissement aortique sévère - L’insuffisance rénale chronique - Dans le cadre de la maladie Rendu-Osler Traitement d’élection : la coagulation par plasma-argon APC
Forme sévère – l’angiomatose diffuse antrale – GAVE -> APC à répétition vs RFA ou ligature multiple
7. L’ulcère de Dieulafoy
- Hernie d’une arteriole au niveau de la paroie digestive
- Localisation la plus fréquente au niveau gastrique - Traitement difficile car saignement par
intermittance
- CLIP -> LIGATURE
Hémorragie digestive basse
- 20% des hémorragies digestives, d’étiologie variée
Le rôle de l’endoscopie
La coloscopie = l’examen de réfférence pour diagnostic et traitement dans les premieres 24-48 heures après l’admission.
(la rectosigmoidoscopie – inutile, car la rentabilité n’est que de 10%!!!)
- Précédée par gastroscopie si rectorragies abondantes +/- malaise ou colapsus
La coloscopie nécessite :
- Préparation colique (PEG 4-6 litres via éventuellement une SNG)
- Une pompe de lavage
- L’intubation de la dernière anse iléale
Etiologie
1. Diverticules – 50-60% dont >50% à droite
2. Angiodysplasies – 5-10%
3. Tumeurs – 11%
4. Colites divèrses (ischémique, radique, inflammatoires) – 1-30%
5. Ulcère rectale solitaire – 5%
6. Pathologie anale (hémorroïdes, fissures) – 10-30%
7. Post polypectomie ou mucosectomie – 0,5-2 %
8. Varices anorectales ou ectopiques – rares
9. Ulcère de Dieulafoy - rare
Le saignement diverticulaire - 80% : hémorragie brutale, massive, indolore, autolimitée
- Seulement 20% des patients avec diverticules ont un épisode
d’hémorragie basse dont 5% est grave
La source est d’habitude un seul diverticule (colon droit>colon gauche) Le traitement endoscopique en cas de saignement actif : clips ou ligatures
La colopathie radique
Angiodysplasies variables
Traitement d’élection par APC > RFA
Nécesite une préparation colique complète même pour les formes rectales localisées
Varices anorectales
I II III
- Rares mais possiblement fatales - Diagnostic différenciel avec les hémorroïdes internes chez les
patients cirrhotiques
Conclusion
Les hémorragies digestives nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire rapide et adaptée
L’endoscopie digestive = le gold standard de diagnostic et traitement
L’étiologie variée nécesite l’accès a un arsenal complex d’outils thérapeutiques et d’équipes concernées