La douleur aux urgences : cas clinique

DR  RENFER CÉLINE

URGENCES  HAUTEPIERRE

Samedi matin 11h, au B2…M. SJ , 35 ans , traumatisme cheville D

Chute de sa hauteur en patin a roulettes

poste IOA : 2x Dolipraneoro® 500mg

délai d’action ?

30min

durée d’action ?

4H

Suite de prise en charge Vu par l’externe a 11h30…

Radios chevilles prescrites, réalisées a 11h45 => douleur a la mobilisation +++ (Penthrox®?)

Fracture luxation bi malléolaire cheville DTramadol 100mg IV (12H15…)Délai d’action ?10minDurée d’action ?6H

•Réduction MEOPA ici : MEOPA seul…

Sédation pour Réduction : alternatives MEOPA + titration morphine

sédation + profonde : avec maintien de la ventilation spontanée

Kétamine titration0,3 à 0,5mg/Kg

0,1 a 0,2 mg/Kg si coanalgésie morphine

Propofol1 à 1,5mg/ kg

MEOPA

Midazolam0,03mg/kg

Apres 2-3min

CI : grossesse, psychose, OH aigu, coronarien instable

CI : HypoTACI : Tb de la conscience ,

pneumothorax, TC

Cadre légal1999 : RFE pour les urgences (pré hospitalières), réactualisées en 2010 (pré etintra hospitalières)Réalisé par un SENIOR urgentiste

Sédation ≠ AG

Anesthésie = ensemble de techniques permettant la réalisation d’un actechirurgical ou obstétrique dont la finalité est de permettre à un autrepraticien de réaliser une intervention sur le patient Actes indiqués en urgence et pratiqués par l’urgentiste lui-mêmeAttention aux sollicitations potentielles des chirurgiens

Réduction

Au bloc

Traitement de sortieParacetamol 1g/6hTramadol 50 mg/6hKetoprofène 100LP matin et soirLovenox 0,4 : 1x/j

=> place des AINS en traumatologie, après une fracture ?

AINS & fracture…. AINS = usage courant en traumatologie

AINS permet épargne morphinique de 30 à 50 % en post op

mais effet anti inflammatoire controversé (cicatrisation tissu osseux)

Physiopathologie :

AINS inhibent les cyclo oxygénases (COX-1 et COX-2 )

taux de prostaglandines tissulaires => retentissement sur l’activation desostéoblastes et des ostéoclastes responsables du remodelage osseux

AINS & fractures 2014 : étude rétrospective sur 1901 patients sur 24 mois dans Journalof Trauma and Acute Care Surgeryrisque augmenté de mauvaise consolidation osseuse et d’infection lorsd’exposition aux AINS et/ou au tabacMême année : méta analyse suisse (Revue médicale Suisse)=> 9 études : aucun effet des AINS sur consolidation osseuse=> 9autres études : effet néfaste

AINS & Fractures : conclusion

Lors de fracture n’impliquant pas un os long : envisager traitement dequelques jours en phase précoce d’un AINS non sélectif de courtedurée d’action: ibuprofène

Eviter l’utilisation des AINS lors de fracture des os longs

BibliographieRecommandations formalisées d’experts 2010 : sédation et analgésie en structure d’urgence(réactualisation de la conférence d’experts de la SFAR de 1999) Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71

Marret E, Kurdi O, Zufferey P,Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlledanalgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2005 ;102: 1249-60

Jeffcoach VG Sams CM Lawson Non steroidal anti-inflammatory drugs’ impact on non union andinfection rates in long-bone fractures. J Trauma Acute Care Surg 2014

N. Ferrera Espinosa B. Uebelhart,S. Abrassart , Du bon usage des AINS en traumatologie,Rev MedSuisse 2014; 10: 1390-4

Images : Dr Philippe Kauffmann