Chapitre 45Lésions traumatiques des ménisques du genou

Fig. 45.1. Ménisques normaux.

Fig. 45.2. Ménisque médial : stade I.

Fig. 45.3. Stade I p.

Ce que vous savez déjà

•Parmi les «dérangements internes» (anciennedénomination) du genou, c’est classiquementl’étiologielaplusfréquemmentévoquée,maislesmoyensd’explorationactuelsdugenou(arthros­copieetIRMnotamment)permettentdemieuxsituersaplaceparrapportauxautreslésions(pivotcentral,plissynoviaux,lésionschondrales).•Ainsi, sondiagnosticcliniquedemandeconfir­mationdansaumoinslamoitiédescas.•Lesmodalités thérapeutiques tiennentdeplusen plus compte des possibilités arthroscopiques,sans pour autant considérer qu’elles ont résolutouslesproblèmes.•Quoiqu’il en soit, laméniscectomien’estpasuneinterventionanodinequantàsesséquellesàplusoumoinslongueéchéance.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification anatomo-pathologique (Trillat) (figure45.1)

Ménisque médial (trois fois plus souvent touché)

•StadeI: fenteverticaleenarrièreduligamentlatéral médial, souvent muette cliniquement(figure45.2).•Stade I p : déchiruredorsale entraînant insta­bilité, dérobement, douleur, hydarthrose (figure45.3).•StadeII:fenteétendueenventralformantunebandelette qui, en se luxant, crée le blocage.Lafentepeutensuiteserompreendorsal,ouversson

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tiersmoyen,ouenventral.Danscederniercas,labandelettepeutvenirseluxerenarrièreducondyle(stadesIIa,IIm,IIp)(figures45.4à45.7).•Stade III : luxation permanente de l’anse deseau(figure45.8).

232 Traumatismes du membre pelvien

Fig. 45.4. Stade II.

Fig. 45.5. Stade II a.

Fig. 45.6. Stade II m.

Fig. 45.7. Stade II p.

Fig. 45.8. Stade III.

Fig. 45.9. Ménisque latéral.

Lésiondelacorneventraleetrupturestransversa­lessontexceptionnelles.

Ménisque latéral

Leslésionstraumatiquesnereprésententqu’envi­ron 70 %descas,dont20%surménisquesmalformés. Il est vain de tenter toute classificationschématiséedeceslésions(figures45.9à45.11).

Les lésions associées•Ligamentaires:laruptureassociéeduligamentcroiséantérieur(25à30%descas)estlefacteurpéjoratifprépondérant.Elleposeleproblèmedela ligamentoplastie complémentaired’embléeousecondaire.

•Chondrales : soit lésion condylienne trauma­tiquecrééeparlalésionméniscaleelle­même,soitlésions dégénératives fémoro­tibiales, beaucouppluspéjoratives.•Synoviales : plicae synovialis parapatellairesmédiales,enparticulier.•Méniscose : leménisque avec l’âge dégénère ets’altère(lafissurationhorizontaleestlalésionlaplustypique), d’autant plus vite qu’il subit un défautd’axeenvarusouenvalgus.Uneméniscectomiesurgonarthrosedébutanteaggraveleslésions(Maquet).

Leur bilan clinique

Onconnaîtles4signescardinauxdeTrillat:blo­cage,instabilité,hydarthrose,douleurqui,endehors

Chapitre 45. Lésions traumatiques des ménisques du genou 233

Fig. 45.10. Ménisque latéral. Fig. 45.11. Ménisque latéral.

Fig. 45.12. Méniscectomie partielle.

dublocagetypique,n’ontriendespécifique.Ilenestdemême,ànotreavis,desmanœuvresclassiquesderecherchedelasouffranceméniscale.L’examencliniquedoitsurtouts’attacheràrechercherd’autreslésionsassociéesouprêtantàconfusion(laxité,res­saut,syndromerotulien).

Les examens complémentaires•Les radiographies sans préparation sont indis­pensables pour confirmer l’intégrité osseuseet les rapports respectifs des composants arti­culaires : face, profil, défilé à 30°, échancrureintercondylienne.•L’arthrographie couplée au scanner, gazeuse,opaqueouàdoublecontraste,disparaîtauprofitdel’IRM.•L’IRM est devenue l’examen incontournableavanttoutautregeste.•L’arthroscopie ne doit plus être un moyen d’exploration mais de traitement.Ellepermet:– de découvrir des altérationsméniscales par­tiellesméconnues(mêmesurl’IRM).Leménis­quelatéralest,eneffet,mieuxcontrôlémaisle1/3postérieur(dorsal)duménisquemédialestdifficileàbienvoir;– d’évaluerlagravitédeslésionsméniscales;– derétabliroudecompléter lediagnosticendiscernantdeslésionscartilagineuses,ligamen­tairesousynoviales.

Leur traitement

Vous avez à votre disposition :

La méniscectomie

Elle n’est pas univoque dans sesmodalités. Ellepeutêtreplusoumoinsétendue:

•soit partielle, se limitant à la résection de lalésion:ilfautêtrecertaindel’intégritédecequireste(donnéesarthroscopiquesetIRM)carilestpossibled’assisteràunedétériorationsecondairedelaportionrésiduelle(figure45.12);•soit sub­totale (ou intramurale), conservantun mur latéral de quelques millimètres (figure45.13);•la méniscectomie totale, exposant au risqued’instabilité ventrodorsale, est à éviter (figure45.14).Ellepeutsepratiquer:•pararthrotomie(cequiestactuellementexcep­tionnel), en respectant le ligament latéral, encomplétantaubesoinl’abordventralparunabordrétroligamentaire si l’on veut bien contrôler lacornedorsaleduménisque[ ];•par arthroscopie, sous anesthésie locale ougénérale:laméniscectomieestalorsleplussou­ventpartielle.Les suitespostopératoires en sontsimplifiées.Ilyamaintenantobligationderéalisercetacteenmodalitéambulatoire.

La réparation méniscale

Ellesepratiquesousarthroscopie,parutilisationd’ancresetautresancillairesspécifiques.

234 Traumatismes du membre pelvien

Fig. 45.13. Méniscectomie intramurale.Fig. 45.14. Méniscectomie totale.

La suture méniscale est également possible pararthrotomie rétroligamentaire : on réamarre parquelques points de fils résorbables et extra­articulaires lemurméniscal sur leplancapsulaire(ouleligamentménisco­tibial,s’ils’agitdelacornepostérieure).L’immobilisationdugenouestindis­pensablepour6semainesetenfonctiondeslésionsassociées.

Comment choisir ?

•Déciderd’uneméniscectomiemérite réflexion(Noble):– pasd’interventionprécipitéedevantdestrou­blesinauguraux;– pas de méniscectomie «quand même» si,à l’arthroscopie, il n’est pas vu de lésionsméniscales;– pas de méniscectomie arthroscopique pourdepetites lésionsmineuresn’expliquantpas lasymptomatologie;– pasdeméniscectomie sans correctiond’unedéviationgénératriced’arthrose.

•L’indication opératoire est en revanche licitedevantunedéchiruremédiale,centrale:méniscec­tomiepartielleouaumaximumsub­totaleprati­quéesousarthroscopie.•Onproposerauneréinsertionméniscaledevantunelésionrécente,àproximitédumurméniscal,chezun sujet jeune avecungenou stable (LCAintact ou ligamentoplastie associée); on élargiradavantage les indications devant une lésion duménisque latéral, laméniscectomie latérale étantmoinsbientoléréequelaméniscectomiemédiale.•EncasderuptureduLCA,letraitementisolédelalésionméniscalen’estpasjustifié.Audécoursd’uneligamentoplastie,ildoitêtreaussiconserva­

teur que possible (suture, résectiona minima);beaucoupdeméniscectomiesabusivesonthâtéladécompensation d’une lésion du LCA. Celle­cisera traitée selon les indications vues plus haut(voirp.226).

Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin

•Prévention thromboembolique(TE)(voirp.196– 197):– elleesttropsouventnégligée,orilya4%deTVPdistales après arthroscopie et 25% aprèsarthrotomie;4EPmortellesontétérapportéesauxÉtats­Unisaprès120000arthroscopies.Cesontdessujetsjeunesqui,ànotreavis,doiventêtre systématiquement protégés : protocole«orthopédique»durant7jours;– cependantl’ASFARpréconisedesursoiràcetraitementenl’absencedefacteurderisqueliéaupatient.

•Méniscectomie par arthrotomie :– elle est et doit rester actuellementexceptionnelle;– hospitalisation:1jourenunitéambulatoire(leverdèsquelemaladepeutdécollerletalondulit);– appuiaveclégèredéchargeimmédiate;– reprise d’une activité normale : 30 jours enmoyenne;– reprisedusport:entre45et60jours.

•Suture méniscale :– hospitalisationenambulatoire;– 45 joursd’immobilisationcruro­pédieuseetenfonctiondeslésionsassociées;

Chapitre 45. Lésions traumatiques des ménisques du genou 235

– reprise du sport : 3mois en ligne; 6moispivot/contact;– rééducationleplussouventinutilepourunelésionisoléetraitéeparrésectionpartiellesousarthroscopie; indispensable après réinsertionméniscale(3moisenmoyenne)ets’ilexisteunelésionduligamentcruciatumanterior.

•AIPP :– elle est difficile à établir du fait des lésionstraumatiquessouventassociées,deladécompen­sationd’unedéviationaxialeaprèsméniscecto­mieetdel’apparitionvariabled’unechondriteetplustardivementd’unearthrose;– 5à30%enAT;– 4à15%enDC.

Bibliographie

Beaufils P et al. La lésionméniscale dans le cadre de laligamentoplastie de substitution du ligament croiséantérieur.RevChirOrthop1992;78:285­91.

ChassaingV,ParierJ.L’arthroscopiedugenou.Diagnostiqueetopératoire.Masson,Paris,1986.

DandyDJ,FlanaganJP,SteemeyerV.Arthroscopyandthemanagement of the ruptured anterior cruciate liga­ment.ClinOrthop1982;167:43­9.

IrelandJ,TrickeyEL,StokerDJ.Arthroscopyandarthro­graphy of the knee. A critical review. J Bone JointSurg1980;62B(1):3­6.

Locker B et al. Lésions traumatiques des ménisques dugenou. EncyclMed Chir (Paris), Appareil locomo­teur,14084­A10,1992,12p.

NobleJ,EratK.Indefenseofthemeniscus.Aprospectivestudy of 200 meniscectomy patients. J Bone JointSurg1980;62B:7­11.

RamadierJO,BeaufilsP,DupontJY,BenoitJ,FrankA.Méniscectomiesarthroscopiques.Résultatsàcourtet moyen termes. Rev Chir Orthop 1983; 69 :581­90.

ReyJC,MalletJ,SenlyG,RoussetM.Leslésionstrau­matiques des ménisques du genou. Encycl MedChir (Paris), Appareil locomoteur, 14084­A10,1981,10p.

RoulotE et al.Méniscectomies internes arthroscopi­ques chez les sujets de plus de cinquante ans.Résultatsàplusde4ans.RevChirOrthop1992;78:164­8.

Saragaglia D et al. La méniscectomie arthroscopique.Résultats comparés des méniscectomies avant etaprès45ans(107cas).RevChirOrthop1992;78:279­84.

VerdonkR,AlmquistF.EncyclMedChir(Paris),Appareillocomoteur,Elsevier­Masson,T3,14­084­A10,2005.